前言 随着生活水平的提高和社会老龄化趋势的出现，以动脉硬化为主要病因的腹及胸腹主动脉瘤(AAA及TAAA)的发病率明显上升。手术是治疗TAAA最为有效的方法。目前多采用的Crawford法及其变体术式需要的辅助设备庞大，并发症较多，尤其截瘫的发生目前仍未根本解决，手术难以普及，目前仍有大量患者因不能得到及时有效恰当的救治而丧生或遭受不应有的痛苦。中国医科大学附属第一临床学院血管外科应用胸腹主动脉瘤旷置术(改良Hardy法：人工血管旁路引流正常主动脉供应远端肢体脏器，不全结扎瘤颈，旷置动脉瘤)治疗各型TAAA，手术效果理想，无脊髓缺血发生。但目前学术上对此类术式能否有效防止动脉瘤的进展及破裂尚有异议，为此，我们利用犬模拟改良Hardy术模型，通过分析瘤腔内压力、血流等血流动力学指标的改变，对术式的适用性，合理性进行探讨，进而对其给予科学的评价。 材料和方法 1．实验对象：本校动物中心提供体重20～25kg的健康杂种犬8条，雌雄不拘，归人一组。 2．实验方法： 颈总动脉近端插管，经压力换能器将信号引入多导生理记录仪信道Ⅰ。 将肠系膜动脉总干至左肾动脉段作为模拟瘤腔。分段阻断法吻合旁路人工血管：将直径6.0mm涤纶人工血管近端端侧吻合于腹腔动脉干水平腹主动脉；肠系膜动脉总干及左肾动脉分别吻合于其预先缝制的侧支；远端吻合于肾下腹主动脉。左肾动脉残端插管，将模拟瘤腔压力经换能器引人生理记录仪信道D。右肾下腹主动脉置电磁血流量计探头（直径5．onun人信号经电磁血流量计输人生理记录仪信道皿。穿刺旁路人工血管中段，将压力引人立式水银血压计。 3．结果测量：自制卷轴将绕过腹腔动脉干及肠系膜动脉总干问腹主动脉的直径1．onun的丝绳自血管充盈时紧贴血管壁旋转至将血管完全结扎，依旋转角度分为8等份，相当于将腹主动脉依内径分8个等差程度自完全充盈至完全结扎（结扎时点1至8人再分别记录结扎不同时点时颈部、模拟瘤腔的BP8F及人工血管内BP，并记录完全结扎并阻断人工血管（时点9）时相应的数值，最后将丝绳固定于时点7，使达到临床不全结扎状态。 4．远期结果测定：抗凝 1周（heP劝n 200u＋Procaillll4figqd．im．人术后2周再次测量相应数据（时点10人 5．统计学分析：数据以均数士标准差kn）表示，统计学处理应用自身配对资料t检验。 实验结果 8条犬颈总动脉BP＊在手术及测量中平稳；各组数据经检验符合正态分布。各指标从结扎时点5至8下降逐渐显著，在时点7附近，有一个近水平梯段相当于术中的不全结扎程度，故设定时点7为目标操作程度。 从不结扎（时点U至不全结扎（时点7人下列各指标变化明显： （1）模拟瘤腔内肥P由 199．3咖 Hg降至 82．8－Hg；DBP由 151刀 rum Hg降至 73．lrnm Hg；MAP不全结扎时为 76．3 nun ·2·Hg，下降了gi·4rum Hm。 ＊）模拟瘤腔内 try由 ’v．’ turn ng降至 0．v rum ng，降幅达79．5％。 橱）流经模拟瘤腔的BF逐渐减小，由78．3 Inl·dn－‘降为59．7 l·血11叫 K）人工血管内BP结扎后期才由167．二一Hg逐渐降为97．5 nun Hg o ①）术后犬后肢依据 Tarlove scale评分没有肌力减弱或截瘫发生。2周后测定结果与不全结扎时对比，各指标无显著统计学意义上的回升。 讨 论 主动脉瘤的进展乃至破裂取决于瘤壁强度及瘤腔内压力这一对相互作用的因素，增加瘤壁强度及降低瘤内压力都可以减少动脉瘤发展破裂的可能。 1．模拟瘤腔各测量指标的改变 压力的下降：高血压可促使瘤体形成，加速瘤体生长。根据hPlace定律：，＝P·i／8，动脉瘤一旦形成，就会在高压血流冲击下不断增大，最终在薄弱处穿破，造成致命的出血。本术式将瘤颈上方主动脉不全结扎，使血流绝大部分经人工血管供应运端脏器。实验测得模拟瘤腔内 MAP乃BP显著下降，因此瘤壁承受的平均切线应力及最大切线应力明显降低，导致动脉瘤增长和破裂的使动作用减弱。 脉压差的减小：逐渐增大的脉冲压力对动脉瘤壁的冲击可促使粥样硬化形成，动脉壁强度减低；瘤壁的扩张回缩也使壁内残余的纤维成分断裂并错构增生。本术式动脉瘤搏动幅度显著降低，有利于阻止粥样斑块的形成，减慢瘤壁的损害进程。 ·3· 血流量的降低：血流冲击的剪切力可以使平滑肌细胞KMC）分泌的弹力蛋白酶活性增加 2倍；弹力蛋白降解又可激活 SMC分泌胶原酶；随着大量胶原纤维的降解，动脉瘤逐渐扩大，终至破裂。实验测得流经模拟瘤腔的BF明显减少，因此，动脉瘤壁纤维的降解得以减慢。 结扎时点1与7对比各指标变化均有非常显著的意义h＜0．of厂充分说明了本术式对防止动脉瘤的扩张和破裂，降低瘤壁损害，增加瘤壁强度的保护性作用。 2．脏器及脊髓供血