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研究背景原发性冻结肩(primary frozen shoulder,PFS)是以肩痛伴活动受限为主要表现的常见肩部疾病,发病后严重影响患者影响患者的睡眠以及日常活动。继发性肩关节僵硬(secondary stiff shoulder,SSS)与原发性冻结肩具有相似的临床表现,但是两者的治疗选择往往不同。PFS通过保守治疗多可缓解,对于保守治疗6个月以上症状无明显改善的患者可选择手术治疗,而SSS多需要通过手术积极治疗原发病。因此,准确鉴别PFS与SSS对于制定合理的治疗方案具有重要临床意义。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)对肌腱、韧带具有良好的成像效果,广泛应用于骨关节损伤的检查。既往关于冻结肩MRI影像表现的研究较多,但这些研究多采用对比剂进行MRI检查。虽然采用对比剂的增强MRI可显示异常结构的细节,但使用对比剂仍然存在过敏反应等并发症风险,且增加了患者的经济负担,不适合作为临床常规检查。同时,既往研究多选取正常人群作为对照组研究对象,缺少针对PFS鉴别诊断的研究。非增强MRI作为常规检查手段亦可很好地显示冻结肩的异常征象。因此,研究PFS的非增强MRI表现并筛选出具有鉴别诊断价值的特征性表现仍然具有临床意义,值得进一步探讨。术前MRI检查发现的异常征象可以为PFS的治疗选择提供参考,手术治疗方式的选择方面手法松解以及关节镜下松解关节囊的程度仍然值得讨论。研究目的:1.回顾性分析PFS的MRI影像学表现,筛选具有鉴别诊断价值的MRI征象;2.评价PFS特征性MRI表现的鉴别诊断价值;3.评价以MRI表现作为指导依据的手术方法治疗PFS的临床疗效。方法:1.回顾性纳入2013年01月至2017年12月于我院确诊的154例PFS患者与154例SSS患者,收集并分析患者于我院所行肩关节磁共振图像。评估腋囊的厚度与宽度、喙肱韧带厚度、肩峰下间隙以及质子加权相液性高信号等主要指标。通过比较筛选PFS患者的MRI特征性影像学表现。2.选取2013年1月至2019年6月于我院住院治疗的86例PFS和SSS患者作为研究对象。将患者随机编码后由2位专科医师共同评估患者的术前MRI征象,根据患者术后诊断结果将其分为PFS组和SSS组,分析2组患者MRI表现的差异。分别以联合喙突下滑囊、腋囊及肱二头肌腱长头腱鞘非增强MRI液性高信号、喙肱韧带厚度>2 mm以及腋囊厚度>4 mm作为影像学诊断指标进行诊断试验,比较3种指标的诊断价值。3.回顾性纳入2013年1月-2017年12月,采用手法松解关节囊联合关节镜下关节囊松解和滑膜清理治疗保守治疗无效的33例PFS患者。患者术前常规接受MRI检查及X线检查。手术前后采用疼痛视觉模拟评分(visual analog scale,VAS)评价肩关节疼痛改善情况,Constant功能评分评价肩关节功能改善情况,并记录肩关节前屈、外展、外旋活动度以及内旋程度。分析患者术后各项临床指标的改善情况以评估手术疗效。结果:1.PFS组在腋囊厚度及腋囊宽度方面均大于SSS组且差异具有统计学意义(P=0.000),在肱二头肌腱长头长径,肩峰下间隙及结节间沟内侧壁与沟底角度方面两组测量结果差异无统计学意义(P(29)0.05)。在质子加权相的液性高信号方面,在肱二头肌腱长头、喙突下滑囊以及腋囊3部位同时出现液性高信号的患者频数在原发性冻结肩组为56(36.4%)例,明显高于SSS组的10例(6.5%),差异具有统计学意义(P=0.000);肱二头肌腱长头、喙突下滑囊、腋囊以及肩峰下滑囊4部位同时出现液性高信号的患者频数在SSS组为38例(25.0%),明显高于PFS组的9例(5.8%),差异具有统计学意义(P=0.000)。2.与SSS组相比,PFS组联合喙突下滑囊、腋囊以及肱二头肌腱长头腱鞘同时出现质子加权相液性高信号更常见,差异具有极显著性统计学意义(P=0.000)。联合喙突下滑囊、腋囊以及肱二头肌腱长头腱鞘处的液性高信号作为诊断指标的敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然比以及受试者曲线下面积(area under the curve,AUC)分别为52.9%、94.3%、9.3、0.5、0.736;以喙肱韧带厚度>2 mm作为诊断指标的对应结果分别为62.8%、54.3%、1.4、0.7、0.585;以腋囊厚度>4 mm作为诊断指标的对应结果分别为80.4%、40.0%、1.3、0.5、0.602。一致性分析结果提示以联合喙突下滑囊、腋囊以及肱二头肌腱长头腱鞘处液性高信号作为诊断指标的Kappa值?0.802,喙肱韧带厚度(29)2 mm的ICC?0.761,腋囊厚度>4 mm的ICC?0.909。3.所有患者术中无骨折、盂唇撕裂发生;术后切口均Ⅰ期愈合。33例均获随访,随访时间20～31个月,平均24.1个月。随访期间未出现伤口感染、神经损伤等并发症。患者术前MRI测得腋囊平均厚度为4.93?0.94 mm,术前X线测得肩峰下间隙为6.86?2.05 mm。末次随访时患者肩关节前屈、外展、外旋活动度及内旋功能均较术前显著改善,VAS评分、Constant肩关节功能及肩峰下间隙亦均较术前显著改善,差异均有统计学意义(P<0.001)。结论:1.PFS的最大腋囊厚度及最大腋囊宽度显著高于SSS。肱二头肌腱长头、喙突下滑囊以及腋囊3部位同时出现液性高信号是PFS的特征性MRI表现之一。2.联合喙突下滑囊、腋囊以及肱二头肌腱长头腱鞘3个部位的MRI液性高信号具有良好的诊断准确性,有助于临床对PFS与SSS进行鉴别诊断。3.PFS的术前MRI检查可有效指导手术操作。手法松解联合关节镜下关节囊松解和滑膜清理治疗PFS可取得较好的中期临床疗效,可以作为PFS手术治疗的一种选择。