城乡居民大病保险是在居民基本医疗保险制度基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。基于大病保险“政府主导、险企承办”的运营模式,本文首先在制度经济学视阈下引入政府提供社会医疗保险的国家模型、市场提供商业健康保险的信息不对称以及由此衍生的逆向选择和道德风险模型,从而引出政府和市场在公共卫生领域的合作问题以及大病保险的保障模式选择问题。最后强调了路径依赖和制度变迁对大病保险制度设计与发展实践的重要意义。在此基础上,本文系统梳理了全国各地区大病保险制度的现行实施办法,并归纳出三种代表性模式——“委托办理+共同保险”的洛阳模式、“保险合同+共同保险”的湛江模式和“政企合作+再保险”的厦门模式。在肯定不同模式大病保险在缓解参保居民高额医疗费用负担方面取得显著成效的同时,重点从大病保险的理论认识、制度设计和运营实践三个层面对现行制度存在的问题进行反思,并据此提出相应的改革方案与发展策略。在理论认识层面,本文首先指出大病保险与基本医疗保险的性质存在根本不同,并构建了包含大病保险保费支出的基本医疗保险基金收支模型和累计结余模型,证明从基本医保基金划拨大病保险保费不具有长期可持续性,对大病保险正确的制度定位应该是独立的“补充性医疗保障”;其次,针对大病保险面向困难群体的倾斜政策,笔者分别从构建多层次医疗保障体系的理论视角和业务收支平衡的现实要求对此进行了反思,认为此举将导致大病保险和城乡医疗救助制度功能重叠;另外,关于大病保险的统筹层次,本文强调必须注意大数法则的作用前提——“保险性质类似、保险金额相同”,并构造了承保规模与保险经营财务稳定性关系模型,证明在各地保障水平存在较大差距的情况下提高统筹层次反而可能增加运营风险;向职工“扩面”同样应保持充分的克制和谨慎也是基于同样的道理。在制度设计层面,除经验频数法、条件帕累托分布法、极值理论法等高额医疗费用保险定价方法外,本文详细介绍了如何通过(棘轮)障碍期权定价模型测算大病保险的筹资水平。国内以城、乡居民人均收入作为大病保险起付线相比国际标准要高,但二者均低于基本医保封顶线,即大病保险和基本医疗保险实质上构成“共同保险”保障模式。笔者从保险学学理和多层次医疗保障的角度证明“再保险”模式才是理想选择,即把大病保险起付线设定为基本医疗保险的封顶线。另外,建议降低大病保险封顶线,压缩费用保障区间,同时增大补偿比例和报销范围。如此,封顶线的存废对大病保险业务赔付支出的影响将变得至关重要,故必须保留,并设定为起付线的6倍。当然,这需要基本医疗保险和医疗救助制度的配套改革。对比不同的补偿区间分段模式,区间等分模式优势明显,设置4-5个分段区间既可保证制度简洁可行,又可防止区间端点处的道德风险;本文实证分析结果显示,增加低费用段的补偿比例最有利于提高大病综合保障水平。在以2017年休宁县新农合大病保险住院补偿费用为例计算大病保险保费的过程中,本文采用经验频数法得到人均筹资水平在35-40元之间,高于当地29元的人均筹资标准。实际上,这也揭示了大病保险筹资不足的普遍现象。最后,建议将个人承担大病保险保费的30%作为理想目标,据此测算财政有效补贴规模。在运营实践层面,本文分别探讨了保险公司承办大病保险业务面临的宏观政策风险、中观市场风险和微观经营风险。宏观政策风险,主要源于大病保险政策及相关政策的制定、落实与调整风险及社会保险对商业健康险的挤出风险。中观市场风险侧重于市场竞争分析,通过剖析毛保险费的构成,厘清了风险保费、安全边际、纯保费和附加保费的关系,本文为保险公司投标大病保险业务过程中如何开展“理性”价格竞争提出基本要求。微观经营风险的核心是医疗费用控制这一国际性难题,主要应对措施包括复合式医疗费用结算方式改革和强调“预防导向”,并借鉴西方国家“用脚投票”和“需方补偿”等行之有效的办法。风险与机遇共存,承办大病保险业务也有利于保险公司提高品牌形象、积累客户资源,并为其进一步增强精算准确性和开发人身险产品汇集了宝贵的基础数据。近期金融保险业监管导向的调整也为重疾险等价值类业务提供了难得的发展契机。最后介绍了人工智能技术的迅速发展和渗透,给保险业带来的挑战和机遇。本文的明线是从理论认识、制度设计和运营实践三个层面对城乡居民大病保险制度的现行模式进行反思,并据此提出制度未来的改革方案和发展策略;而自始至终遵循的暗线是构建中国衔接有序、定位明确的多层次医疗保障体系。这是本文提出的城乡居民大病保险制度改革与发展策略所依据的两条基本逻辑。需要指出,任何一项单独的制度都不可能“包治百病”,理想的目标是在医疗卫生领域构建起包括基本医保、大病保险、医疗救助,以及商业健康险在内的多层次保障体系。因此,大病保险制度的改革与发展应朝着明确制度功能、划清制度边界、发挥制度合力的方向努力。