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摘 要：公立医院内部审计渗透到医院工作的方方面面，它是我国经济发展到一定阶段的产物，对规范公立医院的经济管理及财务收支，提升医院的经济效益，有着不可或缺的作用。文章从探讨公立医院内部审计工作的特点和内容出发，分析了公立医院内部审计工作中存在的问题，提出了加强公立医院内部审计的对策。
关键词：公立医院；内部审计；问题与对策
中图分类号：F239.45
文献标识码：A
文章编号：1006-8937(2010)08-0087-02
公立医院是中国医疗服务体系的主体。公立医院是体现公益性、解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的主体，矛盾问题比较集中。要加强其公益性，就要扭转过于强调医院创收的倾向，让其成为群众医治大病、重病和难病的基本医疗服务平台。公立医院必须加强经营管理。公立医院内部审计是我国经济发展到一定阶段的产物，目前已普遍成各医院的重要控制手段。我国著名学者杨时展先生说，受托责任是一切审计工作的出发点。内部审计从单纯为确保受托财务责任有效履行服务，逐步发展到为确保各种受托责任的有效履行服务。内部审计重点逐步从“为管理而审计”发展到“对管理进行审计”上。
1 公立医院内部审计工作内容
公立医院的经营管理不同于企业，医院内部审计有别于行政单位和企业。公立医院内部审计部门依据《医院内部审计工作规定》和《医院成本控制(物资采购)管理暂行规定》开展审计工作，所涉及的常规审计项目主要包括：财务审计、基建、修缮项目审计，物资采购审计，合同审计，经济责任审计等。另外，应医院主管领导要求进行专项审计。
物资采购的审计是医院的日常内容，医院的物资采购审计有统一的流程。使用单位提出采购请求并提供采购物资的品名、规格型号、数量、生产厂家、供货单位、价格等信息，该采购请求和相关信息经医院相关职能部门进行经费审核和初步谈价后，再送由审计部门或相应的招标小组进行价格审计。对于医疗仪器设备、医疗耗材、试剂等，依照上述程序，最后由医院的相关招标小组依据比质、比价、货比三家的原则进行价格审定。10万元以上设备以及大宗批量的物资采购，一般先由医院的相关招标小组确定中标单位并直接对该物资进行定价，再由审计部门审价。10万元以下的设备、小宗物资和特殊的专用物品，一般由审计部门依据经过医院申购单位提供的、经相关职能部门审核的单据进行审价。为了让最终的审定价格有说服力，审计部门要采取多种途径了解价格。累计金额在1000元以下的，由采购部门自行谈价采购。
2 公立医院内部审计中存在的主要问题
我国公立医院内部审计工作发展状况和体现的水平参差不齐，普遍停留在内部审计发展的低级阶段。现结合我国医院内部审计开展的现实对医院内部审计的开展存在的问题分析如下：
2.1 外部原因分析
①医院对内部审计需求的内源性动力相对不足。我国医疗行业中的公立医院对政府的依赖很强，卫生行政主管部门和医院之间的关系交错，医院主要领导人应承担的受托责任的明晰并不十分清楚，卫生行业在国家过去的建设和发展中的地位以及包括各医院在内整个行业管理普遍僵化和落后，使得医院内部审计并没有能够真正在广阔的空间中发挥应有的作用，造成了医院受托管理责任的模糊。受托管理责任的缺失使得对医院开展内部审计的内源性需求不足。
②内部审计在发展过程中面临两难。内部审计在发展过程中面临两难，医院内部审计工作的开展实际上必须要面临双重责任的问题，一方面要接受国家审计机关的指导和监督(同时有卫生行政主管部门内部审计的指导和监督)，另一方面则要对医院的主要负责人报告工作。这里也就出现了一种选择的两难，医院内部审计的重点到底是“对管理进行审计”，还是“为管理而审计”。
③关于医院内部审计方面的理论和实务指导相对欠缺。目前关于医院内部审计方面理论与实务的研究十分缓慢。一方面，学术界投入研究卫生系统管理方面理论的力量十分有限，对医院内部审计理论研究稀有，难找到一本深入研究医院内部审计的专著。另一方面，医疗卫生整个行业的管理水平较低，医院的管理相对于企业、公司存在差距，内部审计作为组织管理系统的一个子系统其作用就十分有限。
2.2 医院内部审计在医院内部面临多重障碍
①医院领导和其他职能部门对内部审计的认识不够。医院设立内部审计是基于国家相关法律、法规和规定的要求，对于内部审计的思想认识相对滞后。一方面，他们认为医院并非生产经营单位，内部审计的作用不大；另一方面，审计是经济监督部门，有些医院领导把内审看成是给自己“捅漏子”、找毛病、挑刺，持消极态度。医院的相关职能部门也因为内部审计常指出他们管理中存在的问题，认为内部审计有意跟他们过不去。
②医院内部审计机构尚不健全，专职不专。目前许多医院的内审机构有的是与纪检监察部门合并，内审人员忙于查“案子”；有的是附属于财务部门，内审人员当起了会计，这些情况严重制约了内审职能的发挥。纪检是党纪监督，监察是行政监督，审计是经济监督，各自的工作对象、任务、目的及其手段与方法不尽相同，将其捆绑在一起，势必影响各自职能的发挥。财务部门是一个职能部门，其工作本身要接受内审的监督，如果在机构上审计依附于财务，审计人员既当“运动员”，又当“裁判员”，内审的相对独立性根本无法体现。所以，审计应该是直属于院长领导的独立机构。
③医院内部审计人员的素质普遍不高。目前医院内部审计人员的业务素质从总体上看并不高。主要表现在：理论知识不全面、不扎实；实践经验不丰富、不完善。上述状况的出现，一方面是由于我国目前卫生审计作为一门学科还很不发达，大中专院校尚未开设专门的卫生审计课程，医院内审人员大多数是由财务人员改行过来，这就造成了内审人员理论修为上先天的不足；另一方面，由于医院内审工作牵涉到各个方面，内审人员必须具备多方面的知识，除审计、财务知识外，还必须具备医院管理、医药卫生、法律、经济学、工程学等多方面的知识。面对广泛的工作内容和要求，许多医院内部审计人员常常感到力不从心。
3 完善医院内部审计的对策
3.1 医院内部审计要做好六个转变
①审计观念上，内部审计要从监督型向服务型转变。服务性是内部审计的出发点也是归宿点，要做到如下四点：当好领导的参谋和助手，为领导制定有关政策提供专业服务。做好对其他部门贯彻执行医院管理层方针政策的监察评价和督促工作。帮助医院管理层寻找提高经济效益的方法和途径，促使医院提高经济效益。架起桥梁，作领导与基层的纽带，做好沟通上下，联系左右的服务工作。
②在审计机制上，引进外部审计。医院内部审计因独立性不足、人力资源有限，或其他种种原因影响到审计工作的广度和深度，审计结论也受到影响，而借助外部中介 机构的审计力量，来提高审计质量和加强对医院经济活动的分析、评价、建议的力度则是一条切实可行的途径。
③在审计目标上，由真实、合法性向效益性过渡。医院要在市场中求生存求发展，其本身就需要不断地诊断经营效果及成果，而不只是靠审计鉴证自己的财务报告是否可靠。为适应医院管理层了解医院经营的效果、效率和经济情况的要求，内部审计也呈现出超越单纯意义上的检查财务收支真实性和验证财务报表合法性，而趋向将包括业务、管理等方面在内的影响经济效益的信息也逐渐纳入审计的范围。通过对医院经济活动和财务收支进行审计，综合考评医院的经营业绩和经济效益，重点对医院成本费用进行审计与科学分析评价，判断医院经济效益的高低，查找影响医院经济效益的关键因素，提出挖掘医院潜力的建议，促进医院加强内部控制，提高医院的经济效益。
④在审计内容上，逐步转向以内部控制评价和风险评估为主。内部审计要适应市场竞争形势的变化和管理层的要求，把工作重点逐步放到管理审计上。管理审计是财务审计的一种延伸，它审查的单位的管理信息，是一种建设性更强的审计方式，它要确定单位资源使用的效率性和效果性及经济性，其目的在于提高企业的效益及得到管理层要求的其他目的。
内控制度评价既可以作为其他审计的基础，用来确定财务审计等审计重点、范围和方法，也可以专门对内控制度进行评价。针对控制的薄弱环节，提出改进意见，不断完善内部控制制度。内部控制制度评审最终会给医院带来更为完善的管理的制度化、规范化。
⑤在审计的方式上，由事后监督向事前、事中全过程监督转变。内部审计在医院中要有所突破，必须由过去的事后监督向事前、事中全过程监督转变。尤其是事前、事中监督，更有利于审计发现问题，避免医院因审计工作的滞后造成不必要的损失。
⑥在审计的手段上，由手工操作为主向利用计算机、网络信息技术为主的转变。信息时代的到来，使医院的管理工作更依赖于计算机、网络搭建的平台上。内部审计必须适应技术革命带来的变化，学会利用计算机和网络作为新的手段来完成内部审计工作。为此，医院内部审计的人员因加强对计算机及网络技术知识的学习。
3.2 医院内部审计要体现出三个特点
一是内部审计工作要从“小作坊式”的单个项目审计，向整体性、系统性的“集约式”规模审计转变；二是从审计部门、少数职能部门分散的、单打独斗式的审计和监督，向由审计部门牵头、加强组织协调、整合监督资源、发动全员参与监督转变；三是由靠法律赋予的权力实施监督为主转向靠制度管人、管事、管物为主，由被动防御为主转向积极控制为主。
3.3 内部审计人员要苦练内功，提升综合素质
内部审计人员要理好胜任自己的工作，必须加强学习，提升自身的综合素质。内部审计人员除具备完成审计工作专业知识和能力外，还必须与医院特点相匹配的能力，包括熟悉医院的各种专业业务、医疗器械、基本工程建设等相关方面的知识。
随着医院受托管理责任的明晰和越来越复杂化，公立医院内部审计必然会不断向前发展。以下三趋势必将日益明显。第一，公立医院内部审计将在医院多个管理领域得到进一步深化：内部治理审计将成为医院内部审计人员的重要职责，风险管理审计、内部控制审计强化，管理创新审计成为财务管理审计和非财务管理审计的重要内容，财务管理审计地位回升，质量管理审计快速发展，环境审计普遍开展，绩效审计得到加强。第二，公立医院内部审计与外部审计的合作日益加强，这种合作形式将促使公立医院内部审计更加公平公正。第三，公立医院内部审计的质量控制进一步强化。随着时间的推移，公立医院内部审计的潜力将逐步显现出来，其发展前景会令所有医院内部审计人受到鼓舞。
参考文献：
[1]陈 杰.试论医院审计工作[J].中华医院管理杂志，1999.(12).
[2]崔志芳.浅谈医院内部审计的发展[J].卫生经济研究.2002.(6).
[3]张 婧.开展医院审计的六个关键环节[J].中国内部审计，2008，(1)
关键词：公立医院；内部审计；问题与对策
中图分类号：F239.45
文献标识码：A
文章编号：1006-8937(2010)08-0087-02
公立医院是中国医疗服务体系的主体。公立医院是体现公益性、解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的主体，矛盾问题比较集中。要加强其公益性，就要扭转过于强调医院创收的倾向，让其成为群众医治大病、重病和难病的基本医疗服务平台。公立医院必须加强经营管理。公立医院内部审计是我国经济发展到一定阶段的产物，目前已普遍成各医院的重要控制手段。我国著名学者杨时展先生说，受托责任是一切审计工作的出发点。内部审计从单纯为确保受托财务责任有效履行服务，逐步发展到为确保各种受托责任的有效履行服务。内部审计重点逐步从“为管理而审计”发展到“对管理进行审计”上。
1 公立医院内部审计工作内容
公立医院的经营管理不同于企业，医院内部审计有别于行政单位和企业。公立医院内部审计部门依据《医院内部审计工作规定》和《医院成本控制(物资采购)管理暂行规定》开展审计工作，所涉及的常规审计项目主要包括：财务审计、基建、修缮项目审计，物资采购审计，合同审计，经济责任审计等。另外，应医院主管领导要求进行专项审计。
物资采购的审计是医院的日常内容，医院的物资采购审计有统一的流程。使用单位提出采购请求并提供采购物资的品名、规格型号、数量、生产厂家、供货单位、价格等信息，该采购请求和相关信息经医院相关职能部门进行经费审核和初步谈价后，再送由审计部门或相应的招标小组进行价格审计。对于医疗仪器设备、医疗耗材、试剂等，依照上述程序，最后由医院的相关招标小组依据比质、比价、货比三家的原则进行价格审定。10万元以上设备以及大宗批量的物资采购，一般先由医院的相关招标小组确定中标单位并直接对该物资进行定价，再由审计部门审价。10万元以下的设备、小宗物资和特殊的专用物品，一般由审计部门依据经过医院申购单位提供的、经相关职能部门审核的单据进行审价。为了让最终的审定价格有说服力，审计部门要采取多种途径了解价格。累计金额在1000元以下的，由采购部门自行谈价采购。
2 公立医院内部审计中存在的主要问题
我国公立医院内部审计工作发展状况和体现的水平参差不齐，普遍停留在内部审计发展的低级阶段。现结合我国医院内部审计开展的现实对医院内部审计的开展存在的问题分析如下：
2.1 外部原因分析
①医院对内部审计需求的内源性动力相对不足。我国医疗行业中的公立医院对政府的依赖很强，卫生行政主管部门和医院之间的关系交错，医院主要领导人应承担的受托责任的明晰并不十分清楚，卫生行业在国家过去的建设和发展中的地位以及包括各医院在内整个行业管理普遍僵化和落后，使得医院内部审计并没有能够真正在广阔的空间中发挥应有的作用，造成了医院受托管理责任的模糊。受托管理责任的缺失使得对医院开展内部审计的内源性需求不足。
②内部审计在发展过程中面临两难。内部审计在发展过程中面临两难，医院内部审计工作的开展实际上必须要面临双重责任的问题，一方面要接受国家审计机关的指导和监督(同时有卫生行政主管部门内部审计的指导和监督)，另一方面则要对医院的主要负责人报告工作。这里也就出现了一种选择的两难，医院内部审计的重点到底是“对管理进行审计”，还是“为管理而审计”。
③关于医院内部审计方面的理论和实务指导相对欠缺。目前关于医院内部审计方面理论与实务的研究十分缓慢。一方面，学术界投入研究卫生系统管理方面理论的力量十分有限，对医院内部审计理论研究稀有，难找到一本深入研究医院内部审计的专著。另一方面，医疗卫生整个行业的管理水平较低，医院的管理相对于企业、公司存在差距，内部审计作为组织管理系统的一个子系统其作用就十分有限。
2.2 医院内部审计在医院内部面临多重障碍
①医院领导和其他职能部门对内部审计的认识不够。医院设立内部审计是基于国家相关法律、法规和规定的要求，对于内部审计的思想认识相对滞后。一方面，他们认为医院并非生产经营单位，内部审计的作用不大；另一方面，审计是经济监督部门，有些医院领导把内审看成是给自己“捅漏子”、找毛病、挑刺，持消极态度。医院的相关职能部门也因为内部审计常指出他们管理中存在的问题，认为内部审计有意跟他们过不去。
②医院内部审计机构尚不健全，专职不专。目前许多医院的内审机构有的是与纪检监察部门合并，内审人员忙于查“案子”；有的是附属于财务部门，内审人员当起了会计，这些情况严重制约了内审职能的发挥。纪检是党纪监督，监察是行政监督，审计是经济监督，各自的工作对象、任务、目的及其手段与方法不尽相同，将其捆绑在一起，势必影响各自职能的发挥。财务部门是一个职能部门，其工作本身要接受内审的监督，如果在机构上审计依附于财务，审计人员既当“运动员”，又当“裁判员”，内审的相对独立性根本无法体现。所以，审计应该是直属于院长领导的独立机构。
③医院内部审计人员的素质普遍不高。目前医院内部审计人员的业务素质从总体上看并不高。主要表现在：理论知识不全面、不扎实；实践经验不丰富、不完善。上述状况的出现，一方面是由于我国目前卫生审计作为一门学科还很不发达，大中专院校尚未开设专门的卫生审计课程，医院内审人员大多数是由财务人员改行过来，这就造成了内审人员理论修为上先天的不足；另一方面，由于医院内审工作牵涉到各个方面，内审人员必须具备多方面的知识，除审计、财务知识外，还必须具备医院管理、医药卫生、法律、经济学、工程学等多方面的知识。面对广泛的工作内容和要求，许多医院内部审计人员常常感到力不从心。
3 完善医院内部审计的对策
3.1 医院内部审计要做好六个转变
①审计观念上，内部审计要从监督型向服务型转变。服务性是内部审计的出发点也是归宿点，要做到如下四点：当好领导的参谋和助手，为领导制定有关政策提供专业服务。做好对其他部门贯彻执行医院管理层方针政策的监察评价和督促工作。帮助医院管理层寻找提高经济效益的方法和途径，促使医院提高经济效益。架起桥梁，作领导与基层的纽带，做好沟通上下，联系左右的服务工作。
②在审计机制上，引进外部审计。医院内部审计因独立性不足、人力资源有限，或其他种种原因影响到审计工作的广度和深度，审计结论也受到影响，而借助外部中介 机构的审计力量，来提高审计质量和加强对医院经济活动的分析、评价、建议的力度则是一条切实可行的途径。
③在审计目标上，由真实、合法性向效益性过渡。医院要在市场中求生存求发展，其本身就需要不断地诊断经营效果及成果，而不只是靠审计鉴证自己的财务报告是否可靠。为适应医院管理层了解医院经营的效果、效率和经济情况的要求，内部审计也呈现出超越单纯意义上的检查财务收支真实性和验证财务报表合法性，而趋向将包括业务、管理等方面在内的影响经济效益的信息也逐渐纳入审计的范围。通过对医院经济活动和财务收支进行审计，综合考评医院的经营业绩和经济效益，重点对医院成本费用进行审计与科学分析评价，判断医院经济效益的高低，查找影响医院经济效益的关键因素，提出挖掘医院潜力的建议，促进医院加强内部控制，提高医院的经济效益。
④在审计内容上，逐步转向以内部控制评价和风险评估为主。内部审计要适应市场竞争形势的变化和管理层的要求，把工作重点逐步放到管理审计上。管理审计是财务审计的一种延伸，它审查的单位的管理信息，是一种建设性更强的审计方式，它要确定单位资源使用的效率性和效果性及经济性，其目的在于提高企业的效益及得到管理层要求的其他目的。
内控制度评价既可以作为其他审计的基础，用来确定财务审计等审计重点、范围和方法，也可以专门对内控制度进行评价。针对控制的薄弱环节，提出改进意见，不断完善内部控制制度。内部控制制度评审最终会给医院带来更为完善的管理的制度化、规范化。
⑤在审计的方式上，由事后监督向事前、事中全过程监督转变。内部审计在医院中要有所突破，必须由过去的事后监督向事前、事中全过程监督转变。尤其是事前、事中监督，更有利于审计发现问题，避免医院因审计工作的滞后造成不必要的损失。
⑥在审计的手段上，由手工操作为主向利用计算机、网络信息技术为主的转变。信息时代的到来，使医院的管理工作更依赖于计算机、网络搭建的平台上。内部审计必须适应技术革命带来的变化，学会利用计算机和网络作为新的手段来完成内部审计工作。为此，医院内部审计的人员因加强对计算机及网络技术知识的学习。
3.2 医院内部审计要体现出三个特点
一是内部审计工作要从“小作坊式”的单个项目审计，向整体性、系统性的“集约式”规模审计转变；二是从审计部门、少数职能部门分散的、单打独斗式的审计和监督，向由审计部门牵头、加强组织协调、整合监督资源、发动全员参与监督转变；三是由靠法律赋予的权力实施监督为主转向靠制度管人、管事、管物为主，由被动防御为主转向积极控制为主。
3.3 内部审计人员要苦练内功，提升综合素质
内部审计人员要理好胜任自己的工作，必须加强学习，提升自身的综合素质。内部审计人员除具备完成审计工作专业知识和能力外，还必须与医院特点相匹配的能力，包括熟悉医院的各种专业业务、医疗器械、基本工程建设等相关方面的知识。
随着医院受托管理责任的明晰和越来越复杂化，公立医院内部审计必然会不断向前发展。以下三趋势必将日益明显。第一，公立医院内部审计将在医院多个管理领域得到进一步深化：内部治理审计将成为医院内部审计人员的重要职责，风险管理审计、内部控制审计强化，管理创新审计成为财务管理审计和非财务管理审计的重要内容，财务管理审计地位回升，质量管理审计快速发展，环境审计普遍开展，绩效审计得到加强。第二，公立医院内部审计与外部审计的合作日益加强，这种合作形式将促使公立医院内部审计更加公平公正。第三，公立医院内部审计的质量控制进一步强化。随着时间的推移，公立医院内部审计的潜力将逐步显现出来，其发展前景会令所有医院内部审计人受到鼓舞。
参考文献：
[1]陈 杰.试论医院审计工作[J].中华医院管理杂志，1999.(12).
[2]崔志芳.浅谈医院内部审计的发展[J].卫生经济研究.2002.(6).
[3]张 婧.开展医院审计的六个关键环节[J].中国内部审计，2008，(1)