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摘要：目的： 探讨并分析股骨近端INTERTAN髓内钉治疗老年重度骨质疏松性股骨粗隆间骨折手术治疗疗效。方法： 选择高龄粗隆间骨折患者42例 （髋部骨密度测定： T≤2.5），按照Evans分类Ib 型10例，Ic型 18例，Id型8例；Ⅱ型6例，给予股骨近端INTERTAN髓内钉内固定术，术后6月按Harris评分评价髋关节功能。 结果：患者髋关节功能恢复良好，无髋内翻畸形。按Harris评分标准，优：28例，良10例，可3，差0，死亡1例。结论： INTERTAN配合术后积极的抗骨质疏松是治疗老年重度骨质疏松性股骨粗隆间骨折的有效方法，具有操作简单、有效，利于骨折的早期愈合等的特性。
关键词： 股骨粗隆间骨折 股骨近端防旋髓内钉 骨质疏松
Aabtract： Objective To investigate the operative effects of the senile severe osteoporotic femoral intertrochanteric fractures by using proximal femoral INTERAN nail. Methods 42 cases （hip Bone mineral density： T≤2.5）of the senile osteoporotic femoral intertrochanteric fractures were treated with INTERTAN. According to the classification of Evans， there were 10 cases of Ⅰb， 18 cases of Ⅰc， 8 cases of Ⅰd，6 cases of Ⅱ.To evaluate hip function according to the Harris crierionafter 6 months of postoperation. Results The results were excellent in 28 cases， good in 10 cases， fair in 3 case， poor in zero and death in 1case. And none was coxa vara. Conclution The treatment of the senile Severe osteoporotic femoral intertrochanteric fractures with INTERTAN and postoperative ant-osteoporosis is a simple ，effective method and beneficial to Fracture Healing.
KeyWords： femoral intertrochanteric fracture proximal femoral nail antirotation osteoporosis
股骨粗隆间骨折（intertrochanteric fracrure，ITF）是老年人股骨近端最常见的骨折，尤其是对高龄患者来说，保守治疗，长期卧床容易并发深静脉血栓、坠积性肺炎、肺栓塞等严重并发症，具有较高的死亡率[1]。目前，最常见的内固定系统为动力髋螺钉（DHS）、股骨近端髓内钉（PFN）、由PFN改良的股骨近端防旋髓内钉（PFA）及INTERTAN系统。但对于高龄粗隆间骨折患者，往往伴有中～重度骨质疏松，因此在内固定系统选择上有别于单纯粗隆间骨折。我院骨科在2010年7月至2012年3月期间应用INTERTAN治疗重度骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者42例，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 资料 42例粗隆间患者，男17例，女25例；受伤原因均为脆性骨折，25例行走、骑车时不慎摔伤，17例家中下床、做家务时不慎摔伤；年龄66-94岁（平均72岁），左侧20例，右侧22例； 术前髋部骨密度检查：T值≤2.5；X线平片Singh分级4～5级34例； 6级8例，均可诊断为重度骨质疏松症；按照Evans分类I型b度10例，I型c度18例，I型d度8例；Ⅱ型6例，给予股骨近端防旋髓内钉（INTERTAN）内固定术。
1.2 方法 术前常规皮牵引，术中使用骨科牵引床复位，行C型臂透视满意后，取髂前上棘水平下2横指，沿股骨干走行向大转子方向做2-3cm纵行切口，在大转子顶点偏内侧闭合穿导针，扩髓后安放主钉，插入深度以近端锁钉凹槽中点延长线在下1/3的股骨颈纵轴线上为标准，斜行打入近端锁钉及绞锁钉。之后打入远端锁定螺钉， 拆除瞄准器和手柄后， 拧入尾钉， 再次透视证实骨折复位满意后冲洗切口， 逐层关闭切口。
1.3 术后随访 术后每月复查髋部X线片同时给予强骨胶囊、仙灵骨葆等补钙强骨对症治疗，6周后根据X线照片结果，决定患肢是否可部分负重；3～5月后过度到全部负重。做好护理工作，促使患者早期康复锻炼及下床活动，减小术后并发症，提高治愈率。定期随访，随访6个月后，按照Harris髋关节功能评分[2]评价髋关节功能。
2 结果
手术时间40分钟～120分钟，平均50分钟；术中出血量52ml～105 ml平均78 ml：42例随访时间6～24个月，平均12个月，其中1例死于心肌梗塞，余病例均骨性愈合，平均愈合时间为3个月。参照Harris髋关节功能评分：优：28例，良10例，可3，差0。死亡1例，未参与评分。手术病例。
3 讨论
3.1老年骨质疏松性粗隆间骨折的特点 股骨转子间骨折是老年人较常见的髋部骨折，患者平均年龄比股骨颈骨折患者高5-6岁[3]。对于高龄患者，尤其是老年女性来说，存在不同程度的骨质疏松症。骨质疏松症是以骨量减少、骨的微结构退化为特征的，致使骨强度降低、骨的脆性增加以及骨折危险性增加的一种全身性骨骼疾病。老年人各系统器官功能都有不同程度的衰退，多合并不同的内科疾病，手术耐受性差，手术风险较高。手术治疗要求尽可能减小手术的创伤，缩短手术时间，并且要求固定稳定，争取早期下床活动，从而降低骨折并发症的发生率和病死率。 3.2 INTERTAN生物力学特性 INTERTAN属于中心型髓内固定系统，可以牢固连接股骨头颈干。适应征范围广，基本可用于所有的股骨骨折，如：股骨颈骨折、顺、逆转子间骨折，转子下骨折等。具有以下特点 [4]：（1）联合交锁钉组合，具有高度稳定性，避免了传统重建钉产生的“z—效应”，抗旋转，防切出，压效果明显。（2）近端梯形的横断面为关节假体柄设计原理，增强稳定性和力学优势，较小的近端最大程度的保留了正常骨质及周围软组织。（3）远端采用发夹样分叉设计，降低应力集中，避免远端周围骨折，减少疼痛的发生。（4）具有12°前倾角设计，更加符合解剖学特点。（5）预先置入空心稳定螺钉，可以在必要时锁紧，消除术后过多滑动。而且， INTERTAN 手术操作安全性较高， 操作简便，创伤小， 出血少， 缩短手术时间， 患者手术耐受性好， INTERTAN 的这些设计和优点更适用于老年骨质疏松的骨折患者。
3.3 研究分析 本组42例随访术后x线片，发现42例均未出现髋内翻畸形。通过对骨质疏松性粗隆间骨折疗效分析，我们认为INTERTAN为髓内固定，手术切口小、出血少，一般术中不用输血，手术操作简单，术前采用骨科牵引床复位，术中不用暴露骨折端，避免了骨折端血运的操作破坏，利于骨折愈合，符合BO固定的原则。同时，我们认为术后还应配合积极的功能锻炼指导和改善骨质疏松治疗，一方面可以增加骨骼对内固定的把持力，减少内固定松动、脱出甚至折断；另一方，也将大大减少再次骨折的可能性。
参考文献：
[1]卢世壁，王继芳，王岩，译.坎贝尔骨科手术学.第10版.济南：山东科学技术出版社，2005.2759—2762.
[2] Melton III LJ， Hip Fracture：A worldwide problem today and tomorrow. Bone， 1993，14（suppl）：S1-S8.
[3]陆裕朴，胥少汀，葛宝丰等.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社， 1994：652—660.
[4] Ruecker AH，Rupprecht M，Gruber M.？The treatment of intertrochanteric fractures：results using an intramedullary nail with integrated cephalocervical screws and linear compression[J].Journal of Orthopaedic Trauma， 2009， （01）：22-30.
关键词： 股骨粗隆间骨折 股骨近端防旋髓内钉 骨质疏松
Aabtract： Objective To investigate the operative effects of the senile severe osteoporotic femoral intertrochanteric fractures by using proximal femoral INTERAN nail. Methods 42 cases （hip Bone mineral density： T≤2.5）of the senile osteoporotic femoral intertrochanteric fractures were treated with INTERTAN. According to the classification of Evans， there were 10 cases of Ⅰb， 18 cases of Ⅰc， 8 cases of Ⅰd，6 cases of Ⅱ.To evaluate hip function according to the Harris crierionafter 6 months of postoperation. Results The results were excellent in 28 cases， good in 10 cases， fair in 3 case， poor in zero and death in 1case. And none was coxa vara. Conclution The treatment of the senile Severe osteoporotic femoral intertrochanteric fractures with INTERTAN and postoperative ant-osteoporosis is a simple ，effective method and beneficial to Fracture Healing.
KeyWords： femoral intertrochanteric fracture proximal femoral nail antirotation osteoporosis
股骨粗隆间骨折（intertrochanteric fracrure，ITF）是老年人股骨近端最常见的骨折，尤其是对高龄患者来说，保守治疗，长期卧床容易并发深静脉血栓、坠积性肺炎、肺栓塞等严重并发症，具有较高的死亡率[1]。目前，最常见的内固定系统为动力髋螺钉（DHS）、股骨近端髓内钉（PFN）、由PFN改良的股骨近端防旋髓内钉（PFA）及INTERTAN系统。但对于高龄粗隆间骨折患者，往往伴有中～重度骨质疏松，因此在内固定系统选择上有别于单纯粗隆间骨折。我院骨科在2010年7月至2012年3月期间应用INTERTAN治疗重度骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者42例，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 资料 42例粗隆间患者，男17例，女25例；受伤原因均为脆性骨折，25例行走、骑车时不慎摔伤，17例家中下床、做家务时不慎摔伤；年龄66-94岁（平均72岁），左侧20例，右侧22例； 术前髋部骨密度检查：T值≤2.5；X线平片Singh分级4～5级34例； 6级8例，均可诊断为重度骨质疏松症；按照Evans分类I型b度10例，I型c度18例，I型d度8例；Ⅱ型6例，给予股骨近端防旋髓内钉（INTERTAN）内固定术。
1.2 方法 术前常规皮牵引，术中使用骨科牵引床复位，行C型臂透视满意后，取髂前上棘水平下2横指，沿股骨干走行向大转子方向做2-3cm纵行切口，在大转子顶点偏内侧闭合穿导针，扩髓后安放主钉，插入深度以近端锁钉凹槽中点延长线在下1/3的股骨颈纵轴线上为标准，斜行打入近端锁钉及绞锁钉。之后打入远端锁定螺钉， 拆除瞄准器和手柄后， 拧入尾钉， 再次透视证实骨折复位满意后冲洗切口， 逐层关闭切口。
1.3 术后随访 术后每月复查髋部X线片同时给予强骨胶囊、仙灵骨葆等补钙强骨对症治疗，6周后根据X线照片结果，决定患肢是否可部分负重；3～5月后过度到全部负重。做好护理工作，促使患者早期康复锻炼及下床活动，减小术后并发症，提高治愈率。定期随访，随访6个月后，按照Harris髋关节功能评分[2]评价髋关节功能。
2 结果
手术时间40分钟～120分钟，平均50分钟；术中出血量52ml～105 ml平均78 ml：42例随访时间6～24个月，平均12个月，其中1例死于心肌梗塞，余病例均骨性愈合，平均愈合时间为3个月。参照Harris髋关节功能评分：优：28例，良10例，可3，差0。死亡1例，未参与评分。手术病例。
3 讨论
3.1老年骨质疏松性粗隆间骨折的特点 股骨转子间骨折是老年人较常见的髋部骨折，患者平均年龄比股骨颈骨折患者高5-6岁[3]。对于高龄患者，尤其是老年女性来说，存在不同程度的骨质疏松症。骨质疏松症是以骨量减少、骨的微结构退化为特征的，致使骨强度降低、骨的脆性增加以及骨折危险性增加的一种全身性骨骼疾病。老年人各系统器官功能都有不同程度的衰退，多合并不同的内科疾病，手术耐受性差，手术风险较高。手术治疗要求尽可能减小手术的创伤，缩短手术时间，并且要求固定稳定，争取早期下床活动，从而降低骨折并发症的发生率和病死率。 3.2 INTERTAN生物力学特性 INTERTAN属于中心型髓内固定系统，可以牢固连接股骨头颈干。适应征范围广，基本可用于所有的股骨骨折，如：股骨颈骨折、顺、逆转子间骨折，转子下骨折等。具有以下特点 [4]：（1）联合交锁钉组合，具有高度稳定性，避免了传统重建钉产生的“z—效应”，抗旋转，防切出，压效果明显。（2）近端梯形的横断面为关节假体柄设计原理，增强稳定性和力学优势，较小的近端最大程度的保留了正常骨质及周围软组织。（3）远端采用发夹样分叉设计，降低应力集中，避免远端周围骨折，减少疼痛的发生。（4）具有12°前倾角设计，更加符合解剖学特点。（5）预先置入空心稳定螺钉，可以在必要时锁紧，消除术后过多滑动。而且， INTERTAN 手术操作安全性较高， 操作简便，创伤小， 出血少， 缩短手术时间， 患者手术耐受性好， INTERTAN 的这些设计和优点更适用于老年骨质疏松的骨折患者。
3.3 研究分析 本组42例随访术后x线片，发现42例均未出现髋内翻畸形。通过对骨质疏松性粗隆间骨折疗效分析，我们认为INTERTAN为髓内固定，手术切口小、出血少，一般术中不用输血，手术操作简单，术前采用骨科牵引床复位，术中不用暴露骨折端，避免了骨折端血运的操作破坏，利于骨折愈合，符合BO固定的原则。同时，我们认为术后还应配合积极的功能锻炼指导和改善骨质疏松治疗，一方面可以增加骨骼对内固定的把持力，减少内固定松动、脱出甚至折断；另一方，也将大大减少再次骨折的可能性。
参考文献：
[1]卢世壁，王继芳，王岩，译.坎贝尔骨科手术学.第10版.济南：山东科学技术出版社，2005.2759—2762.
[2] Melton III LJ， Hip Fracture：A worldwide problem today and tomorrow. Bone， 1993，14（suppl）：S1-S8.
[3]陆裕朴，胥少汀，葛宝丰等.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社， 1994：652—660.
[4] Ruecker AH，Rupprecht M，Gruber M.？The treatment of intertrochanteric fractures：results using an intramedullary nail with integrated cephalocervical screws and linear compression[J].Journal of Orthopaedic Trauma， 2009， （01）：22-30.