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很多因素可引起药品不合理使用,如不细读说明书用药就陷入误区;不了解药物相互作用,引起毒性反应;对老人、儿童、过敏体质等特殊群体的疏忽致超剂量用药等现象常有发生;另有用药失误导致各种不良事件的发生,后果严重、可怕。现将临床上氨茶碱最常见的三类缺陷与其医疗不良事件案例简略分析,以警示临床安全用药,责任重大。