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摘要：本案例求助者是一名在校男生，因一年前开始性自慰不能自拔而焦虑。根据心理咨询理论的诊断标准诊断为强迫性神经症。本案例采用认知行为治疗法与厌恶疗法对来访者进行帮助，来访者的心理问题得到了缓解，咨询获得效果。
关键词：强迫性神经症;性自慰;行为治疗;厌恶疗法
一、资料整理
（一）一般资料
肖××，男，19岁，高职学生，出生在A省xx市，家中父母均为知识分子。父母从小对其在学习上要求严格，希望考取大学。父母感情较好，比较传统。家庭经济情况较好。于xxxx年×月考入某高职院校。家族无精神病史，身体健康。
（二）主诉
心情不好，内心烦躁、爱发脾气，“手淫”。
（三）个人陈述
事情要从我读高三开始说起。高三春节期间，由于父母到老家看望生重病的爷爷而我们又要补课，所以，我只能一个人在家。那几天，在学习之余，我上网看电影，无意中打开了一个色情电影，电影中的镜头吓了我一跳，我想关电脑，但又忍不住看了下去。从那次之后，我总是在脑海中不由自主出现电影中的那种镜头。一天晚上睡觉时，我又想起了那些镜头，于是，就开始想着着电影上的动作手淫。自从我看了那个电影之后，总是忍不住偷偷的手淫，每次过后我又后悔，总在心里骂自己，并发誓一定要改掉，可是一躺到床上又控制不住，白天变得没有精神，上课时注意力开始不集中，学习也慢慢的下滑，高考时差一分上二本线，家里要我补习，我不愿意就来读了高职。来到一个新学校，在新环境中我想能把这个坏毛病改了，可是...这段时间我吃不好睡不好，总是觉得很慌张，情绪低落，还会莫名其妙的出汗。我也看过一些关于这方面的书，书上说这是一种不良的行为，会影响今后的生活，有时候我想是不是我和别人在身体上有什么不同，我甚至用过细绳子使劲勒我的生殖器。勒痕无意中被一个同学看到，我又羞又急，总觉得同学们在背后议论我。这一切都让我心情更加烦躁不安，和同学的关系变得紧张起来。
原来我不算太内向，现在我一天都不想和别人讲话，疑神疑鬼的。父母打电话来还没说上两句话我就有想发脾气的感觉。我想改掉这个坏毛病，变得正常起来。老师，帮帮我！
（四）观察到的情况和他人的反映
肖××进门时，小心翼翼，显得很迟疑，进门后马上把门关上。着装正常，精神无异常，言语不多，语速较慢，略显内向。主述过程中观察到他表情悔恨、两只手交织来回搓动，眼睛一直看着脚尖，言语断断续续。根据对其父母的电话了解到来访者一直比较听话懂事，学习刻苦努力，成绩不错，对人有礼貌，性格稍偏内向，不喜欢热闹，高三时成绩下滑。舍友反映其军训后变得爱发脾气，有些喜怒无常。
（五）心理测验的结果
1、SCL-90，躯体化3.5，强迫症状4.0，抑郁2.1，焦虑3.1，人际关系敏感3.0，总分162。
2、抑郁自评量表测验结果：SDS标准分53。
3、焦虑自评量表（SAS），标准分69分。
二、评估和诊断
（一）对来访者的状态进行整理和评估
1、心理状态：对性自慰存在不合理认知，所以焦躁、紧张、多疑、悔恨、自责感。
2、身体状态：睡眠不好、心慌、出汗、食欲下降。
3、社会工作与社会交往：能正常参加教学等各类集体活动，但同学间关系较紧张。
（二）诊断及诊断依据
此案例初步诊断为强迫性神经症。
诊断依据：
1、体验到不良的情緒，如，悔恨、痛苦、自责，羞愧，其基本内容是性自慰（焦虑原因）。
2、有植物性神经反应：心慌、头昏、出汗等。
3、症状持续时间一年，精神痛苦自己摆脱不了，须靠别人的帮助或环境的改变才能摆脱，虽然肖××能正常学习但学习效率低，人际交往有中度障碍，根据许又新神经症判断标准评分为7分，根据测试分数判断构成神经症。
综合以上几点，肖××由于对性自慰存在一些不合理认知，沉溺性自慰不能自拔，紧张、害怕、悔恨而又难以抑制。存在强迫冲动（睡觉时有想要手淫的冲动），有强迫行为（控制不住的“手淫”行为），在洗澡时被同学发现生殖器上有勒痕加重了焦虑情绪，所以初步诊断为强迫性神经症。
（三）鉴别诊断
1、根据三原则做心理正常与异常的区分
（1）肖××的主观体验与客观世界是统一的。他能够对客观世界做出相应反应。虽然他的反应强度稍微偏离了正常范围，但是，并没有背离统一性的原则。
（2）肖××在知、情、意方面的表现是一致。担心被别人发现自己“手淫”而不愿与他人交往，同时感到焦虑不安，难以入睡，这些说明肖××知情意是一致的。
（3）肖××幼时性格偏内向、做事踏实、积极好学，害怕别人知道自己“手淫”，进而被别人嘲笑说明肖××的人格相对稳定，符合稳定性原则。
2、区分神经症和重性精神病
（1）自知力完好。表现为肖××感到内心痛苦，并能够意识到自己的行为超出正常范围，属自知力完整。
（2）主动寻求咨询师帮助，说明肖××有主动寻求帮助的动机。他迫切希望咨询师能够帮助他摆脱目前的心理困境，重新获得快乐。
由此可判断，肖××的情况不属于重性精神病。
2、神经症、严重心理问题与一般心理问题鉴别：
根据许又新神经症判断标准，肖××的问题产生时间超过了一年;他自己摆脱不了，必须靠别人帮助，痛苦程度属中度;有中度妨碍社会功能，评分为7分，所以属于神经症。
3、与抑郁症相鉴别：
肖××虽然表现出情绪低落，但是表现出对前途有希望和信心，且SDS测试分数在轻度抑郁范围，SCL-90自评抑郁分值不是最高，而问题出现已超过一年，因此可以排除抑郁症。 4、引发肖××问题的原因有
生理原因：青春期男性
心理原因：性格内向
社会原因：（1）看到色情电影（2）同宿舍同学发现其生殖器上的勒痕
三、咨询目标的制定
（一）具体目标
1、改变肖××关于“性自慰”的不合理认知;
2、减缓肖××的紧张、害怕和自责情绪;
3、改善饮食和睡眠状况;
4、逐步减少性自慰的次数;
（二）最终目标
在达到上述具体目标的基础上，最终达到促进肖××心理健康和发展，人际交往恢复正常，达到人格完善。
四、咨询方案的制定
（一）针对肖××的情况，主要采用认知行为疗法与厌恶疗法对其进行帮助和指导。
1、首先从认知入手，改变他的不合理信念。
2、减少性自慰次数，消除焦虑心理。
3、改善饮食与睡眠状况。
4、帮助他分析自己个性中的优点与缺点，改善同学关系，能正常与人交往。
5、提高学习效率，并能在各种活动中展现自己的才能。
（二）治疗方法
1、认知行为疗法。
2、厌恶疗法。
（三）双方责任与义务（略）
咨询活动前向肖××分别阐明咨询过程中咨询师和他各自的责任与义务，达成共识。
（四）约定咨询时间
两周一次咨询，每次咨询时间为50分钟左右，计划进行4次咨询。
（五）关于收费说明：因肖××是在校学生，故咨询免费。
五、咨询基本过程和内容
（一）咨询的第一阶段（第一次咨询）
1、方法与技术：识别认知性错误。
了解清楚肖××的问题所在，并向他指出出现问题的原因是他存在不合理的思维方式和信念，这些不合理的思维方式和不合理的信念是什么，告诉他为什么会这样，讲清楚这些不合理的信念就是让他产生不良情绪的根源。
肖××负性情绪的诱发事件是性自慰，他对性自慰的一些不合理信念：性是丑恶的，“手淫”是下流行为，自己之所以沉溺于“手淫”是身体和别人不一样。同学们肯定也在为这件事议论和嘲笑他。
肖××关于性自慰的观点和看法的产生，主要是因为性知识的缺失导致。
2、提出具体要求
因为肖××在此期间睡眠和食欲受到影响，所以咨询中咨询师提出要求，让其有计划的参与体育锻炼以增强体质，帮助他改善睡眠，同时教会他学习放松训练方法，用于在他人面前减少人为的紧张。改变原有的部分生活方式和作息，要求其每天睡前慢跑三十分钟，穿宽松内裤等。
（二）咨询的第二阶段（第二次咨询）
方法：认知重建技术
向肖××指出他的情绪问题，是由于他自身所存在的不合理信念--对性自慰的错误认知所导致，令他不安与烦恼的、难以控制的“手淫”行为的真正原因。
1、向肖××介绍有关对性自慰的相关心理学观点，分析产生该行为的原因。使其获得有关性知识。
2、为肖××介绍调整自责、紧张、焦虑情绪的方法：如转移注意力，自我积极暗示、深呼吸法等。
（三）治疗的第三阶段（第三次咨询）
方法：厌恶疗法。橡皮筋为刺激物，“手淫”冲动为靶症状
具体实施：肖××控制自己“手淫”的愿望较为强烈，确定此阶段采用厌恶疗法。
1、向肖××讲清原理，并签订知情同意
2、确定“手淫”为靶症状。
3、采用厌恶疗法的具体做法是：在肖××前臂上放上一圈较粗的橡皮筋，以不影响活动为宜。要求他，一旦出现性自慰的冲动并自己无法控制的时候，就拉开橡皮筋，到一定的长度后松手，橡皮筋弹击手臂会造成疼痛（厌恶体验）。并说指导语：“你在强迫自己，停下来！”直至他的强迫性行为停止。
（四）巩固效果，结束咨询（第四次咨询）
方法：会谈
过程：
1、反馈厌恶疗法效果，总结评价上一阶段治疗情况并加以鼓励。
2、指出继续努力的方向。
再次帮助肖××认识到只有并建立起合理、正确的理性信念，才能克服自身的情绪和行为问题，达到心理健康。肖××上进心强，高考时虽然成绩不理想，但是其学习基础较好，经过自己的努力，学习会不断进步，成绩会得到提高。此外有意识的克服情绪不稳定等弱项，培养积极良好的性格，就会有健康的行为方式和心态。
3、基本结束咨询，解除咨询关系。
六、咨询效果评价
（一）来访者自我评价
肖××认识到自己关于性自慰的认知是属于不合理信念后，自己能够用理性的态度看待性自慰这件事，情绪不再紧张和焦虑了，行为上也有了明显的变化，原来每天晚上都会想着去做这件事，现在基本上没有这种现象了。精神状态有所好转，学习有效率，平时情绪平稳，信心十足，害怕的情绪也消失了，睡眠改善，饮食正常。在这样的心态下与同学交往时变得坦然多了。
（二）来访者周围人的评价
同学反映肖××情绪稳定，能和同学一起活动学习。电话访问其父母，告知肖××能主动与父母沟通，说话也心平气和，对专升本考试充满信心。
（三）咨询师的评价（包括对咨询目标的评估）
随着咨詢工作的深人开展，肖××生理和精神状态逐渐发生变化，睡眠和饮食得到改善，害怕、紧张、自责心理得到逐渐地缓解，性自慰次数明显减少，同学关系逐步正常，生理、心理都健康发展。
（四）咨询前后的心理测验结果比较
整个咨询过程中，肖××做了两次心理自测，SAS自测量表，治疗前测得标准分69分，属重度焦虑。经过咨询后再次测得标准分为47分，属正常焦虑水平。再测SCL一90，躯体化1.8，强迫症状2.2，抑郁1.4，焦虑2.1，人际关系敏感2.0，总分109。
依据以上四方面的评估，说明：本案例采用认知行为疗法治疗强迫性神经症达到了咨询目标。
参考文献
[1]郭念锋，国家职业资格培训教程----心理咨询师（基础知识）北京：民族出版社，2005
[2]郭念锋，国家职业资格培训教程----心理咨询师（二级）北京：民族出版社，2005
[3]张日昇，咨询心理学，北京：人民教育出版社，1999
[4]钱铭怡，心理咨询与心理治疗，北京：北京大学出版社，1999
姓名：刘瑜，性别：女，出生：1967.12，籍贯：云南大姚，职称：中专高级讲师，学历：硕士研究生，研究方向：心理健康，单位：云南楚雄技师学院，邮编：675000。
关键词：强迫性神经症;性自慰;行为治疗;厌恶疗法
一、资料整理
（一）一般资料
肖××，男，19岁，高职学生，出生在A省xx市，家中父母均为知识分子。父母从小对其在学习上要求严格，希望考取大学。父母感情较好，比较传统。家庭经济情况较好。于xxxx年×月考入某高职院校。家族无精神病史，身体健康。
（二）主诉
心情不好，内心烦躁、爱发脾气，“手淫”。
（三）个人陈述
事情要从我读高三开始说起。高三春节期间，由于父母到老家看望生重病的爷爷而我们又要补课，所以，我只能一个人在家。那几天，在学习之余，我上网看电影，无意中打开了一个色情电影，电影中的镜头吓了我一跳，我想关电脑，但又忍不住看了下去。从那次之后，我总是在脑海中不由自主出现电影中的那种镜头。一天晚上睡觉时，我又想起了那些镜头，于是，就开始想着着电影上的动作手淫。自从我看了那个电影之后，总是忍不住偷偷的手淫，每次过后我又后悔，总在心里骂自己，并发誓一定要改掉，可是一躺到床上又控制不住，白天变得没有精神，上课时注意力开始不集中，学习也慢慢的下滑，高考时差一分上二本线，家里要我补习，我不愿意就来读了高职。来到一个新学校，在新环境中我想能把这个坏毛病改了，可是...这段时间我吃不好睡不好，总是觉得很慌张，情绪低落，还会莫名其妙的出汗。我也看过一些关于这方面的书，书上说这是一种不良的行为，会影响今后的生活，有时候我想是不是我和别人在身体上有什么不同，我甚至用过细绳子使劲勒我的生殖器。勒痕无意中被一个同学看到，我又羞又急，总觉得同学们在背后议论我。这一切都让我心情更加烦躁不安，和同学的关系变得紧张起来。
原来我不算太内向，现在我一天都不想和别人讲话，疑神疑鬼的。父母打电话来还没说上两句话我就有想发脾气的感觉。我想改掉这个坏毛病，变得正常起来。老师，帮帮我！
（四）观察到的情况和他人的反映
肖××进门时，小心翼翼，显得很迟疑，进门后马上把门关上。着装正常，精神无异常，言语不多，语速较慢，略显内向。主述过程中观察到他表情悔恨、两只手交织来回搓动，眼睛一直看着脚尖，言语断断续续。根据对其父母的电话了解到来访者一直比较听话懂事，学习刻苦努力，成绩不错，对人有礼貌，性格稍偏内向，不喜欢热闹，高三时成绩下滑。舍友反映其军训后变得爱发脾气，有些喜怒无常。
（五）心理测验的结果
1、SCL-90，躯体化3.5，强迫症状4.0，抑郁2.1，焦虑3.1，人际关系敏感3.0，总分162。
2、抑郁自评量表测验结果：SDS标准分53。
3、焦虑自评量表（SAS），标准分69分。
二、评估和诊断
（一）对来访者的状态进行整理和评估
1、心理状态：对性自慰存在不合理认知，所以焦躁、紧张、多疑、悔恨、自责感。
2、身体状态：睡眠不好、心慌、出汗、食欲下降。
3、社会工作与社会交往：能正常参加教学等各类集体活动，但同学间关系较紧张。
（二）诊断及诊断依据
此案例初步诊断为强迫性神经症。
诊断依据：
1、体验到不良的情緒，如，悔恨、痛苦、自责，羞愧，其基本内容是性自慰（焦虑原因）。
2、有植物性神经反应：心慌、头昏、出汗等。
3、症状持续时间一年，精神痛苦自己摆脱不了，须靠别人的帮助或环境的改变才能摆脱，虽然肖××能正常学习但学习效率低，人际交往有中度障碍，根据许又新神经症判断标准评分为7分，根据测试分数判断构成神经症。
综合以上几点，肖××由于对性自慰存在一些不合理认知，沉溺性自慰不能自拔，紧张、害怕、悔恨而又难以抑制。存在强迫冲动（睡觉时有想要手淫的冲动），有强迫行为（控制不住的“手淫”行为），在洗澡时被同学发现生殖器上有勒痕加重了焦虑情绪，所以初步诊断为强迫性神经症。
（三）鉴别诊断
1、根据三原则做心理正常与异常的区分
（1）肖××的主观体验与客观世界是统一的。他能够对客观世界做出相应反应。虽然他的反应强度稍微偏离了正常范围，但是，并没有背离统一性的原则。
（2）肖××在知、情、意方面的表现是一致。担心被别人发现自己“手淫”而不愿与他人交往，同时感到焦虑不安，难以入睡，这些说明肖××知情意是一致的。
（3）肖××幼时性格偏内向、做事踏实、积极好学，害怕别人知道自己“手淫”，进而被别人嘲笑说明肖××的人格相对稳定，符合稳定性原则。
2、区分神经症和重性精神病
（1）自知力完好。表现为肖××感到内心痛苦，并能够意识到自己的行为超出正常范围，属自知力完整。
（2）主动寻求咨询师帮助，说明肖××有主动寻求帮助的动机。他迫切希望咨询师能够帮助他摆脱目前的心理困境，重新获得快乐。
由此可判断，肖××的情况不属于重性精神病。
2、神经症、严重心理问题与一般心理问题鉴别：
根据许又新神经症判断标准，肖××的问题产生时间超过了一年;他自己摆脱不了，必须靠别人帮助，痛苦程度属中度;有中度妨碍社会功能，评分为7分，所以属于神经症。
3、与抑郁症相鉴别：
肖××虽然表现出情绪低落，但是表现出对前途有希望和信心，且SDS测试分数在轻度抑郁范围，SCL-90自评抑郁分值不是最高，而问题出现已超过一年，因此可以排除抑郁症。 4、引发肖××问题的原因有
生理原因：青春期男性
心理原因：性格内向
社会原因：（1）看到色情电影（2）同宿舍同学发现其生殖器上的勒痕
三、咨询目标的制定
（一）具体目标
1、改变肖××关于“性自慰”的不合理认知;
2、减缓肖××的紧张、害怕和自责情绪;
3、改善饮食和睡眠状况;
4、逐步减少性自慰的次数;
（二）最终目标
在达到上述具体目标的基础上，最终达到促进肖××心理健康和发展，人际交往恢复正常，达到人格完善。
四、咨询方案的制定
（一）针对肖××的情况，主要采用认知行为疗法与厌恶疗法对其进行帮助和指导。
1、首先从认知入手，改变他的不合理信念。
2、减少性自慰次数，消除焦虑心理。
3、改善饮食与睡眠状况。
4、帮助他分析自己个性中的优点与缺点，改善同学关系，能正常与人交往。
5、提高学习效率，并能在各种活动中展现自己的才能。
（二）治疗方法
1、认知行为疗法。
2、厌恶疗法。
（三）双方责任与义务（略）
咨询活动前向肖××分别阐明咨询过程中咨询师和他各自的责任与义务，达成共识。
（四）约定咨询时间
两周一次咨询，每次咨询时间为50分钟左右，计划进行4次咨询。
（五）关于收费说明：因肖××是在校学生，故咨询免费。
五、咨询基本过程和内容
（一）咨询的第一阶段（第一次咨询）
1、方法与技术：识别认知性错误。
了解清楚肖××的问题所在，并向他指出出现问题的原因是他存在不合理的思维方式和信念，这些不合理的思维方式和不合理的信念是什么，告诉他为什么会这样，讲清楚这些不合理的信念就是让他产生不良情绪的根源。
肖××负性情绪的诱发事件是性自慰，他对性自慰的一些不合理信念：性是丑恶的，“手淫”是下流行为，自己之所以沉溺于“手淫”是身体和别人不一样。同学们肯定也在为这件事议论和嘲笑他。
肖××关于性自慰的观点和看法的产生，主要是因为性知识的缺失导致。
2、提出具体要求
因为肖××在此期间睡眠和食欲受到影响，所以咨询中咨询师提出要求，让其有计划的参与体育锻炼以增强体质，帮助他改善睡眠，同时教会他学习放松训练方法，用于在他人面前减少人为的紧张。改变原有的部分生活方式和作息，要求其每天睡前慢跑三十分钟，穿宽松内裤等。
（二）咨询的第二阶段（第二次咨询）
方法：认知重建技术
向肖××指出他的情绪问题，是由于他自身所存在的不合理信念--对性自慰的错误认知所导致，令他不安与烦恼的、难以控制的“手淫”行为的真正原因。
1、向肖××介绍有关对性自慰的相关心理学观点，分析产生该行为的原因。使其获得有关性知识。
2、为肖××介绍调整自责、紧张、焦虑情绪的方法：如转移注意力，自我积极暗示、深呼吸法等。
（三）治疗的第三阶段（第三次咨询）
方法：厌恶疗法。橡皮筋为刺激物，“手淫”冲动为靶症状
具体实施：肖××控制自己“手淫”的愿望较为强烈，确定此阶段采用厌恶疗法。
1、向肖××讲清原理，并签订知情同意
2、确定“手淫”为靶症状。
3、采用厌恶疗法的具体做法是：在肖××前臂上放上一圈较粗的橡皮筋，以不影响活动为宜。要求他，一旦出现性自慰的冲动并自己无法控制的时候，就拉开橡皮筋，到一定的长度后松手，橡皮筋弹击手臂会造成疼痛（厌恶体验）。并说指导语：“你在强迫自己，停下来！”直至他的强迫性行为停止。
（四）巩固效果，结束咨询（第四次咨询）
方法：会谈
过程：
1、反馈厌恶疗法效果，总结评价上一阶段治疗情况并加以鼓励。
2、指出继续努力的方向。
再次帮助肖××认识到只有并建立起合理、正确的理性信念，才能克服自身的情绪和行为问题，达到心理健康。肖××上进心强，高考时虽然成绩不理想，但是其学习基础较好，经过自己的努力，学习会不断进步，成绩会得到提高。此外有意识的克服情绪不稳定等弱项，培养积极良好的性格，就会有健康的行为方式和心态。
3、基本结束咨询，解除咨询关系。
六、咨询效果评价
（一）来访者自我评价
肖××认识到自己关于性自慰的认知是属于不合理信念后，自己能够用理性的态度看待性自慰这件事，情绪不再紧张和焦虑了，行为上也有了明显的变化，原来每天晚上都会想着去做这件事，现在基本上没有这种现象了。精神状态有所好转，学习有效率，平时情绪平稳，信心十足，害怕的情绪也消失了，睡眠改善，饮食正常。在这样的心态下与同学交往时变得坦然多了。
（二）来访者周围人的评价
同学反映肖××情绪稳定，能和同学一起活动学习。电话访问其父母，告知肖××能主动与父母沟通，说话也心平气和，对专升本考试充满信心。
（三）咨询师的评价（包括对咨询目标的评估）
随着咨詢工作的深人开展，肖××生理和精神状态逐渐发生变化，睡眠和饮食得到改善，害怕、紧张、自责心理得到逐渐地缓解，性自慰次数明显减少，同学关系逐步正常，生理、心理都健康发展。
（四）咨询前后的心理测验结果比较
整个咨询过程中，肖××做了两次心理自测，SAS自测量表，治疗前测得标准分69分，属重度焦虑。经过咨询后再次测得标准分为47分，属正常焦虑水平。再测SCL一90，躯体化1.8，强迫症状2.2，抑郁1.4，焦虑2.1，人际关系敏感2.0，总分109。
依据以上四方面的评估，说明：本案例采用认知行为疗法治疗强迫性神经症达到了咨询目标。
参考文献
[1]郭念锋，国家职业资格培训教程----心理咨询师（基础知识）北京：民族出版社，2005
[2]郭念锋，国家职业资格培训教程----心理咨询师（二级）北京：民族出版社，2005
[3]张日昇，咨询心理学，北京：人民教育出版社，1999
[4]钱铭怡，心理咨询与心理治疗，北京：北京大学出版社，1999
姓名：刘瑜，性别：女，出生：1967.12，籍贯：云南大姚，职称：中专高级讲师，学历：硕士研究生，研究方向：心理健康，单位：云南楚雄技师学院，邮编：675000。