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[摘要]目的：介绍利用超量扩张的背阔肌肌皮瓣修复女性胸部正中大面积挛缩瘢痕的手术方法，探讨其在应用方面的优势，为临床推广应用提供参考。方法：2009年-2014年，笔者使用本方法对16例烧伤后胸部正中大面积瘢痕的女性患者进行修复。使用800ml长方形扩张器扩张单侧背阔肌肌皮瓣，超量扩张2.5倍以上。扩张完成后，取出扩张器，以皮下隧道方式将扩张肌皮瓣转移至胸部，修复胸部正中瘢痕。供区一期缝合。结果：全部皮瓣均成活良好.平均皮瓣面积为28cm×22cm。扩张器扩张及手术过程中出现个别并发症，经积极处理，未对最终手术结果照成影响。术后患者功能外观改善明显，皮瓣颜色质地良好，回缩率低，效果稳定。供区均一期愈合，未见明显背部畸形或肩关节活动障碍。结论：单侧超量扩张的背阔肌肌皮瓣修复女性胸部正中大面积瘢痕临床效果好，组织量充足，供区隐蔽，是较为理想的修复方法。皮瓣血运稳定，手术操作相对简单，易于推广。
[关键词]胸部瘢痕；超量扩张；背阔肌肌皮瓣
[中图分类号]R619+.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）12-0001-04
Use unilateral excessive expanded latissimus dorsi myocutaneous flap for large contracted scar of female central chest repairment
TIAN Jia，FAN Jin-cai，BAI Yong-qiang，LIU Li-qiang，GAN Cheng，YANG Zeng-jie，JIAO Hu，
CHEN Wen-lin，YIN Zhu-ming，HAN Bing，XUE Bing-jian
（The Ninth Department of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences， Peking Union Medical College，Beijing 100144，China）
Abstract： Objective To introduce using unilateral excessive expanded latissimus dorsi myocutaneous flap for the repairment of large contracted scar in the central part of female chest. Evaluate this method and provide a reference for the clinical selection of appropriate treatment options. Methods From 2009 to 2014，16 female burn sequala patients underwent this two-staged operation for large contracted scar in the central part of chest reconstruction.A rectangle tissue expander （800ml） was inserted underneath unilateral latissimus dorsi in the first stage.After being expanded excessively over 2.5 times of the design capacity，the tissue expender was removed and the expanded myocutaneous flap was transferred to the central chest area via subcutaneous tunnel. The donor site was closed primarily. Results All flaps survived.The average size of the flaps was 28cm×22cm.A few minor complications happened during the expanding and the post-operational period，which were controlled by positive treatments without affecting the final results.The appearance and function of the patients had improved significantly.The retraction rate of the flaps was low，the results were stable.The donor site healed without morbidity or obvious shoulder dysfunction. Conclusion Unilateral excessive expanded latissimus dorsi myocutaneous flap provides abundant tissue for large contracted scar repairment in the central part of female chest with donor site being well-concealed and preserved. This is a simple and safe method， which is worth recommended.
Key words：chest scar；excessive expansion；latissimus dorsi myocutaneous flap 烧烫伤所导致的胸部正中大面积挛缩瘢痕对于患者的功能和外观均造成严重影响。对于女性患者而言，这一区域的瘢痕不仅造成颈肩功能障碍，而且引起乳房形态改变，严重影响日常生活及着装。由于瘢痕挛缩的影响，这一区域的组织缺损往往远大于瘢痕自身的面积，这也给临床评估及修复造成很大困难。这一区域的修复重建要求功能及外观兼顾，组织量充足且供区尽量隐蔽。2009年-2014年，笔者应用单侧超量扩张的背阔肌肌皮瓣修复女性大面积胸部挛缩瘢痕，取得了良好的临床效果。
1 临床资料
本组患者16人，均为成年女性，年龄18～35岁。均为烧烫伤后大面积胸部正中瘢痕，并且存在不同程度的瘢痕挛缩。手术使用上海威宁或浙江余姚生产的800ml长方形扩张器进行背阔肌肌皮瓣扩张，注水量不少于扩张器设计容量的250%。尽可能选择非优势手的一侧背部进行扩张。
2 手术方法
2.1 扩张器置入术
手术在全麻下进行。患者取侧卧位，于体表扪及并标记背阔肌前缘位置，并自肩胛下角向下按800ml扩张器尺寸划定扩张器置入位置。于腋中线至腋后线区域设计与扩张器长轴走行方向平行、长约4～6cm皮肤切口（图1）。切开皮肤，寻找背阔肌前缘，在背阔肌下钝性分离腔隙。仔细止血后，置入800ml长方形扩张器，分层缝合。术后2周开始扩张注水，间隔5～7d，每次不多于160ml。当扩张总量超过2000ml后，酌情停止扩张注水，休息2至3周后进行第二次手术。整体扩张时间为5～6个月。
2.2 皮瓣转移手术
扩张器取出，皮瓣转移手术在全麻下进行。患者取侧卧位，沿腋后线设计扩张器取出切口线，切开皮肤，寻找背阔肌前缘。沿背阔肌走形方向分离肌纤维，打开扩张包膜，完整取出扩张器及注射壶。在保证供区一期闭合的条件下，尽可能大的切取皮瓣。背部供区以张力渐进式缝合技术或地毯式缝合扩张腔隙。保护胸背动静脉血管蒂，并于腋部分离皮下隧道，将扩张背阔肌肌皮瓣自皮下隧道转移至胸部。更换体位至平卧位，松解胸部挛缩，按皮瓣覆盖面积切除胸部瘢痕，缝合切口，常规放置引流。
3 结果
全部皮瓣均成活良好.平均皮瓣面积为28cm×22cm，分别在术后2周、3个月、6个月进行随访，术后1年起每年随访一次。平均随访年限为2.8年（3个月～6年），其中有1名患者失随访。术后患者功能外观改善明显，皮瓣颜色质地良好，回缩率低，效果稳定。供区均为一期愈合，未见明显背部畸形或肩关节活动障碍。两次手术及扩张器注水期间出现的并发症有：扩张过程中扩张器渗漏1例，行扩张器置换术治疗；注射壶连接管打折注水困难1例，行注射壶取出外置，未影响扩张。皮瓣转移术后1例患者出现供区血清肿，2例患者出现供区瘢痕增生及变宽（瘢痕宽度大于1cm）。
4 典型病例
某女，19岁，主因“酒精烧伤后全身多处瘢痕，颏颈胸粘连6个月”来诊。笔者于患者左侧背阔肌下置入800ml长方形扩张器（图2A，B），扩张全程共注入生理盐水2400ml。二期手术术中设计背阔肌肌皮瓣面积30cm×20cm，通过皮下隧道转移至胸部，松解切除瘢痕（图2C～E）。术后3个月行皮瓣修薄，乳沟成形术一次（图2F）。术后随访3年（图2H），效果良好。
5 讨论
严重增生及挛缩的胸部正中大面积瘢痕给女性的生活带来诸多不便，影响颈肩功能及乳房形态。由于乳房所在的位置影响造成周围组织量不足，无法进行邻位皮瓣的转移，也无法进行周围组织的扩张，给兼顾功能及外观的美容性修复带来很大挑战。背阔肌肌皮瓣因其血运可靠，转移角度灵活，被广泛地应用于乳房再造以及面颈部，上肢等创面的修复中[1-3]。扩张后的背阔肌肌皮瓣提供的组织面积明显增加，厚度降低，且皮瓣切取后供区组织缺损不明显，更适用于除乳房再造以外的各类修复重建手术[4-5]。扩张背部不会对乳房形态造成不良影响，皮瓣提供的组织面积充足，手术效果理想，供区瘢痕隐蔽，是女性患者容易接受的手术方式。
在对背阔肌肌皮瓣进行扩张的过程中，笔者全部采用超量扩张的方式。这一方法已被证实安全可靠[6]，并被常规应用于组织扩张术。有研究显示扩张量超过设计总量的200%后，皮瓣面积增长不明显[7]。但在临床实践过程中笔者发现，肌皮瓣经过较长时间的超量扩张后，肌肉变薄，张力明显降低，转移术后皮瓣回缩率较小，效果稳定。另外需要注意的一点是单次扩张注水量不宜过大，以免引起扩张皮肤弹力纤维断裂，影响术后皮瓣外观。
背阔肌的主要功能是使肩关节内收、内旋。所有利用岛状背阔肌肌皮瓣进行的身体其他部位修复重建手术，都难免牺牲这一肌肉的功能。在以往有关背阔肌肌皮瓣转移术后肩关节功能改变的研究中，通过对其运动机能的评价结果显示，背阔肌切取侧相对健侧功能减低不超过10%[3]。患者主观评价反映，背阔肌肌皮瓣转移术后不影响日常生活的质量，但在进行重体力劳动或体育锻炼时部分患者主诉手术侧力量减弱较明显[8-9]。女性患者对于上肢的力量要求相对较低，而对于精细动作要求较高。切取背阔肌肌皮瓣，尤其是非优势侧，对女性的日常生活造成影响小。本组患者随访过程中未见肩关节功能受限，患者主诉与术前相比手术侧力量减弱不明显。
术后供区积液及血清肿是扩张背阔肌肌皮瓣转移术后较为常见的并发症。术中剥离的范围较广，形成的死腔较大，扩张包膜本身的渗出较多等都是是造成血清肿的原因。针对扩张背阔肌肌皮瓣切取后形成的死腔，常规放置有效引流是很必要的。笔者在手术中应用张力渐进式缝合技术[10]或采用地毯式缝合[11]，可以在有效地封闭死腔的同时，减低切口缝合张力。这些缝合方法不仅能够有效消灭死腔，并且能够防止术后供区瘢痕增生变宽。
这一手术方式尤其适用于胸部正中大面积挛缩瘢痕的女性患者，对于男性患者和儿童也可以酌情选择。对于重体力劳动者或肌力要求较高的患者，在有条件的情况下可以采用胸背动脉穿支扩张皮瓣修复[12]。但使用穿支皮瓣对手术技术要求较高，风险相对增大，不易于推广实施。 总之，单侧超量扩张的背阔肌肌皮瓣修复女性胸部正中大面积瘢痕临床效果好，组织量充足，供区隐蔽，是较为理想的修复方法。皮瓣血运稳定，手术操作相对简单，易于推广。
[参考文献]
[1]Bostwick J，Vasconez LO，Jurkiewicz MJ.Breast reconstruction after radical mastectomy[J].Plast Reconstr Surg，1978，61（5）：682–693.
[2]Blackwell KE， Buchbinder D， Biller HF， et al. Reconstruction of massive defects in the head and neck： the role of simultaneous distant and regional flaps[J].Head Neck Surg， 1997，19（7）：620–628.
[3]Rogachefsky RA，Aly A，Brearley W.Latissimus dorsi pedicled flap for upper extremity soft-tissue reconstruction[J].Orthopedics，2002，25（4）：403–408.
[4]Nazerani S，Motamedi MH，Keramati MR，et al.Upper extremity resurfacing via an expanded latissimus dorsi musculocutaneus flap for large circumferential defects： the "spiral" reconstruction technique[J].Strategies Trauma Limb Reconstr，2010，5（3）：115-120.
[5]Takushima A， Harii K， Asato H. Expanded latissimus dorsi free flap for the treatment of extensive post-burn neck contracture[J].J Reconstr Microsurg，2002，18（5）：373-377.
[6]Behzad K，Alireza B. Ten-year experience in face and neck unit reconstruction using tissue expanders[J].Burns，2013，39（3）：522-527.
[7]刘志飞，乔群，李晖，等.皮肤软组织扩张器注水量与扩张面积的关系[J].中华医学美容杂志，2001，7（1）：4-6.
[8]Adams WP Jr， Lipschitz AH， Ansari M，et al. Functional Donor Site Morbidity Following Latissimus Dorsi Muscle Flap Transfer[J].Ann Plast Surg，2004，53（1）：6-11.
[9]Fraulin FO， Louie G， Zorrilla L，et al. Functional evaluation of the shoulder following latissimus dorsi muscle transfer[J]. Ann Plast Surg，1995，35（4）：349-355.
[10]Rios JL， Pollock T， Adams WP Jr. Progressive Tension Sutures to PreventSeroma Formation after Latissimus Dorsi Harvest[J].Plast Reconstr Surg，2003，112（7）：1779-1783.
[11]Bailey SH，Oni G，Guevara R，et al. Latissimus Dorsi Donor-Site Morbidity The Combination of Quilting and Fibrin Sealant Reduce Length of Drain Placement and Seroma Rate[J].Ann Plast Surg，2012，68（6）：555-558.
[12]Schwabegger AH1， Bodner G， Ninkovi? M， et al. Thoracodorsal artery perforator （TAP） flap： report of our experience and review of the literature[J].Br J Plast Surg，2002，55（5）：390-395.
[收稿日期]2015-04-05 [修回日期]2015-05-19
编辑/张惠娟
[关键词]胸部瘢痕；超量扩张；背阔肌肌皮瓣
[中图分类号]R619+.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）12-0001-04
Use unilateral excessive expanded latissimus dorsi myocutaneous flap for large contracted scar of female central chest repairment
TIAN Jia，FAN Jin-cai，BAI Yong-qiang，LIU Li-qiang，GAN Cheng，YANG Zeng-jie，JIAO Hu，
CHEN Wen-lin，YIN Zhu-ming，HAN Bing，XUE Bing-jian
（The Ninth Department of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences， Peking Union Medical College，Beijing 100144，China）
Abstract： Objective To introduce using unilateral excessive expanded latissimus dorsi myocutaneous flap for the repairment of large contracted scar in the central part of female chest. Evaluate this method and provide a reference for the clinical selection of appropriate treatment options. Methods From 2009 to 2014，16 female burn sequala patients underwent this two-staged operation for large contracted scar in the central part of chest reconstruction.A rectangle tissue expander （800ml） was inserted underneath unilateral latissimus dorsi in the first stage.After being expanded excessively over 2.5 times of the design capacity，the tissue expender was removed and the expanded myocutaneous flap was transferred to the central chest area via subcutaneous tunnel. The donor site was closed primarily. Results All flaps survived.The average size of the flaps was 28cm×22cm.A few minor complications happened during the expanding and the post-operational period，which were controlled by positive treatments without affecting the final results.The appearance and function of the patients had improved significantly.The retraction rate of the flaps was low，the results were stable.The donor site healed without morbidity or obvious shoulder dysfunction. Conclusion Unilateral excessive expanded latissimus dorsi myocutaneous flap provides abundant tissue for large contracted scar repairment in the central part of female chest with donor site being well-concealed and preserved. This is a simple and safe method， which is worth recommended.
Key words：chest scar；excessive expansion；latissimus dorsi myocutaneous flap 烧烫伤所导致的胸部正中大面积挛缩瘢痕对于患者的功能和外观均造成严重影响。对于女性患者而言，这一区域的瘢痕不仅造成颈肩功能障碍，而且引起乳房形态改变，严重影响日常生活及着装。由于瘢痕挛缩的影响，这一区域的组织缺损往往远大于瘢痕自身的面积，这也给临床评估及修复造成很大困难。这一区域的修复重建要求功能及外观兼顾，组织量充足且供区尽量隐蔽。2009年-2014年，笔者应用单侧超量扩张的背阔肌肌皮瓣修复女性大面积胸部挛缩瘢痕，取得了良好的临床效果。
1 临床资料
本组患者16人，均为成年女性，年龄18～35岁。均为烧烫伤后大面积胸部正中瘢痕，并且存在不同程度的瘢痕挛缩。手术使用上海威宁或浙江余姚生产的800ml长方形扩张器进行背阔肌肌皮瓣扩张，注水量不少于扩张器设计容量的250%。尽可能选择非优势手的一侧背部进行扩张。
2 手术方法
2.1 扩张器置入术
手术在全麻下进行。患者取侧卧位，于体表扪及并标记背阔肌前缘位置，并自肩胛下角向下按800ml扩张器尺寸划定扩张器置入位置。于腋中线至腋后线区域设计与扩张器长轴走行方向平行、长约4～6cm皮肤切口（图1）。切开皮肤，寻找背阔肌前缘，在背阔肌下钝性分离腔隙。仔细止血后，置入800ml长方形扩张器，分层缝合。术后2周开始扩张注水，间隔5～7d，每次不多于160ml。当扩张总量超过2000ml后，酌情停止扩张注水，休息2至3周后进行第二次手术。整体扩张时间为5～6个月。
2.2 皮瓣转移手术
扩张器取出，皮瓣转移手术在全麻下进行。患者取侧卧位，沿腋后线设计扩张器取出切口线，切开皮肤，寻找背阔肌前缘。沿背阔肌走形方向分离肌纤维，打开扩张包膜，完整取出扩张器及注射壶。在保证供区一期闭合的条件下，尽可能大的切取皮瓣。背部供区以张力渐进式缝合技术或地毯式缝合扩张腔隙。保护胸背动静脉血管蒂，并于腋部分离皮下隧道，将扩张背阔肌肌皮瓣自皮下隧道转移至胸部。更换体位至平卧位，松解胸部挛缩，按皮瓣覆盖面积切除胸部瘢痕，缝合切口，常规放置引流。
3 结果
全部皮瓣均成活良好.平均皮瓣面积为28cm×22cm，分别在术后2周、3个月、6个月进行随访，术后1年起每年随访一次。平均随访年限为2.8年（3个月～6年），其中有1名患者失随访。术后患者功能外观改善明显，皮瓣颜色质地良好，回缩率低，效果稳定。供区均为一期愈合，未见明显背部畸形或肩关节活动障碍。两次手术及扩张器注水期间出现的并发症有：扩张过程中扩张器渗漏1例，行扩张器置换术治疗；注射壶连接管打折注水困难1例，行注射壶取出外置，未影响扩张。皮瓣转移术后1例患者出现供区血清肿，2例患者出现供区瘢痕增生及变宽（瘢痕宽度大于1cm）。
4 典型病例
某女，19岁，主因“酒精烧伤后全身多处瘢痕，颏颈胸粘连6个月”来诊。笔者于患者左侧背阔肌下置入800ml长方形扩张器（图2A，B），扩张全程共注入生理盐水2400ml。二期手术术中设计背阔肌肌皮瓣面积30cm×20cm，通过皮下隧道转移至胸部，松解切除瘢痕（图2C～E）。术后3个月行皮瓣修薄，乳沟成形术一次（图2F）。术后随访3年（图2H），效果良好。
5 讨论
严重增生及挛缩的胸部正中大面积瘢痕给女性的生活带来诸多不便，影响颈肩功能及乳房形态。由于乳房所在的位置影响造成周围组织量不足，无法进行邻位皮瓣的转移，也无法进行周围组织的扩张，给兼顾功能及外观的美容性修复带来很大挑战。背阔肌肌皮瓣因其血运可靠，转移角度灵活，被广泛地应用于乳房再造以及面颈部，上肢等创面的修复中[1-3]。扩张后的背阔肌肌皮瓣提供的组织面积明显增加，厚度降低，且皮瓣切取后供区组织缺损不明显，更适用于除乳房再造以外的各类修复重建手术[4-5]。扩张背部不会对乳房形态造成不良影响，皮瓣提供的组织面积充足，手术效果理想，供区瘢痕隐蔽，是女性患者容易接受的手术方式。
在对背阔肌肌皮瓣进行扩张的过程中，笔者全部采用超量扩张的方式。这一方法已被证实安全可靠[6]，并被常规应用于组织扩张术。有研究显示扩张量超过设计总量的200%后，皮瓣面积增长不明显[7]。但在临床实践过程中笔者发现，肌皮瓣经过较长时间的超量扩张后，肌肉变薄，张力明显降低，转移术后皮瓣回缩率较小，效果稳定。另外需要注意的一点是单次扩张注水量不宜过大，以免引起扩张皮肤弹力纤维断裂，影响术后皮瓣外观。
背阔肌的主要功能是使肩关节内收、内旋。所有利用岛状背阔肌肌皮瓣进行的身体其他部位修复重建手术，都难免牺牲这一肌肉的功能。在以往有关背阔肌肌皮瓣转移术后肩关节功能改变的研究中，通过对其运动机能的评价结果显示，背阔肌切取侧相对健侧功能减低不超过10%[3]。患者主观评价反映，背阔肌肌皮瓣转移术后不影响日常生活的质量，但在进行重体力劳动或体育锻炼时部分患者主诉手术侧力量减弱较明显[8-9]。女性患者对于上肢的力量要求相对较低，而对于精细动作要求较高。切取背阔肌肌皮瓣，尤其是非优势侧，对女性的日常生活造成影响小。本组患者随访过程中未见肩关节功能受限，患者主诉与术前相比手术侧力量减弱不明显。
术后供区积液及血清肿是扩张背阔肌肌皮瓣转移术后较为常见的并发症。术中剥离的范围较广，形成的死腔较大，扩张包膜本身的渗出较多等都是是造成血清肿的原因。针对扩张背阔肌肌皮瓣切取后形成的死腔，常规放置有效引流是很必要的。笔者在手术中应用张力渐进式缝合技术[10]或采用地毯式缝合[11]，可以在有效地封闭死腔的同时，减低切口缝合张力。这些缝合方法不仅能够有效消灭死腔，并且能够防止术后供区瘢痕增生变宽。
这一手术方式尤其适用于胸部正中大面积挛缩瘢痕的女性患者，对于男性患者和儿童也可以酌情选择。对于重体力劳动者或肌力要求较高的患者，在有条件的情况下可以采用胸背动脉穿支扩张皮瓣修复[12]。但使用穿支皮瓣对手术技术要求较高，风险相对增大，不易于推广实施。 总之，单侧超量扩张的背阔肌肌皮瓣修复女性胸部正中大面积瘢痕临床效果好，组织量充足，供区隐蔽，是较为理想的修复方法。皮瓣血运稳定，手术操作相对简单，易于推广。
[参考文献]
[1]Bostwick J，Vasconez LO，Jurkiewicz MJ.Breast reconstruction after radical mastectomy[J].Plast Reconstr Surg，1978，61（5）：682–693.
[2]Blackwell KE， Buchbinder D， Biller HF， et al. Reconstruction of massive defects in the head and neck： the role of simultaneous distant and regional flaps[J].Head Neck Surg， 1997，19（7）：620–628.
[3]Rogachefsky RA，Aly A，Brearley W.Latissimus dorsi pedicled flap for upper extremity soft-tissue reconstruction[J].Orthopedics，2002，25（4）：403–408.
[4]Nazerani S，Motamedi MH，Keramati MR，et al.Upper extremity resurfacing via an expanded latissimus dorsi musculocutaneus flap for large circumferential defects： the "spiral" reconstruction technique[J].Strategies Trauma Limb Reconstr，2010，5（3）：115-120.
[5]Takushima A， Harii K， Asato H. Expanded latissimus dorsi free flap for the treatment of extensive post-burn neck contracture[J].J Reconstr Microsurg，2002，18（5）：373-377.
[6]Behzad K，Alireza B. Ten-year experience in face and neck unit reconstruction using tissue expanders[J].Burns，2013，39（3）：522-527.
[7]刘志飞，乔群，李晖，等.皮肤软组织扩张器注水量与扩张面积的关系[J].中华医学美容杂志，2001，7（1）：4-6.
[8]Adams WP Jr， Lipschitz AH， Ansari M，et al. Functional Donor Site Morbidity Following Latissimus Dorsi Muscle Flap Transfer[J].Ann Plast Surg，2004，53（1）：6-11.
[9]Fraulin FO， Louie G， Zorrilla L，et al. Functional evaluation of the shoulder following latissimus dorsi muscle transfer[J]. Ann Plast Surg，1995，35（4）：349-355.
[10]Rios JL， Pollock T， Adams WP Jr. Progressive Tension Sutures to PreventSeroma Formation after Latissimus Dorsi Harvest[J].Plast Reconstr Surg，2003，112（7）：1779-1783.
[11]Bailey SH，Oni G，Guevara R，et al. Latissimus Dorsi Donor-Site Morbidity The Combination of Quilting and Fibrin Sealant Reduce Length of Drain Placement and Seroma Rate[J].Ann Plast Surg，2012，68（6）：555-558.
[12]Schwabegger AH1， Bodner G， Ninkovi? M， et al. Thoracodorsal artery perforator （TAP） flap： report of our experience and review of the literature[J].Br J Plast Surg，2002，55（5）：390-395.
[收稿日期]2015-04-05 [修回日期]2015-05-19
编辑/张惠娟