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【摘要】目的分析体外循环术后患者应激性高血糖（SHG）预后的影响因素，为后续优化SHG应对流程，形成闭环式处理方案奠定基础。方法收集经体外循环手术患者资料，内容包括患者一般资料、预后指标、患者目标血糖值达标时间等。采用描述性分析、x2检验、方差分析等进行预后分析。结果本研究共纳入368例经体外循环术后患者，其中SHG患者224例（60.87%）。患者首次达到目标血糖值（<11.10mmol/L）平均时间为（15.00±1.20）h，72小时内再次和三次发生SHG患者分别额外需要（8.00+1.10）h和（6.00+0.90）h达到目标血糖值。发生SHC（术后首次血糖值≥11.10mmol/L）患者死亡率高于无SHG患者（血糖值<11.10mmol/L），在心律失常、肺部感染、乳酸升高、肾功能衰竭、低血糖等并发症发生率、监护时长、机械通气时长、住院费用等方面均不同程度高于无SHG患者（P<0.05）。结论体外循环术后SHG发生率高，容易反复，预后较差。制定合理措施、选择合适管控流程、配合培训开展将有利于SHG控制。
【关键词】体外循环;应激性高血糖;预后
中图分类号：R
文献标识码：A
文章编号：1009-816X（2019）06-0579-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.031
無糖尿病史的患者，受到创伤等应激后，随机两次以_上测定血糖水平，其空腹血糖≥7.00mmol/L或随机血糖≥11.10mmol/L，即可诊断为应激性高血糖（sress-induced hyperglycemia，SHG）【1】。据统计，60%～70%经体外循环心脏术后患者易发SHG【2】。多项研究显示SHG容易诱发致死性心律失常、增加机体感染，呼吸功能不全等并发症，是影响心脏手术近期和远期预后的独立危险因素【3】。目前，临床尚未形成规范、系统的SHG管理调控模式，何种血糖目标值及管控方案更适用于体外循环术后患者依旧存在争议。护±作为临床一线，准确评估、早期发现、协同医生积极处理，对于预防和控制SHG进展具有重要意义。因此，了解体外循环术后患者发生SHG与患者预后的相关性，有助于后续调控方案的合理化制定及应用，进一步完善临床护理实践，从而降低体外循环术后患者SHG发生率，促进患者术后安全。
1 资料与方法
1.1 一般资料：抽取2017年1月至12月本院心胸外
科监护室收治的体外循环术后患者共368例。纳入标准：（1）体外循环心脏术后并发SHG的成人患者;（2）患者家属签署知情同意书。排除标准：（1）已知的糖尿病患者、甲状腺相关疾病及其他内分泌系统疾病;（2）急慢性胰腺炎患者;（3）术前应用糖皮质激素者;（4）肝肾功能严重障碍者;（5）术前明确感染患者。根据美国糖尿病协会对院内高血糖（≥7.00mmol/L）的分类并结合临床实践，按血糖值分为四组：其中<7.00mmol/L组;7.00～11.10mmol/L组;11.10～20.00mmol/L组;≥20.00mmol/L组【4】。<7.00mmol/L组与7.00～11.10mmol/L组为无SHG组，两组分别代表血糖正常与血糖偏高患者。11.10～20.00mmol/L组与≥20.00mmol/L组为SHG组。
1.2 方法：自行设计资料收集表，内容包含：患者一般资料（年龄、体重、既往史、术前血糖值、肝肾功能指.标等）、患者目标血糖值达标时间，即<11.10mmol/L（初次达标、72小时内再次达标、三次达标时间）患者预后指标（监护时长、机械通气时长、住院费用、心律失常、肺部感染等并发症）等。由经培训合格的护.±收集患者人监护室72h内数据，以患者术后随机血糖值为测量数据。首次随机血糖值在患者入监护室即刻收集，之后常规每4h收集或根据医嘱动态监测并完成信息记录。
1.3 统计学处理：采用Epidata及SPSS17.0版软件进行数据分析。计量资料采用（x±s）表示，多组间
比较采用方差分析，两两比较采用LSD法;计数资料采用率表示，组间比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 四组患者临床基本资料比较：共纳入368例经体外循环术后患者，其中SHG患者（术后首次血糖值>11.10mmol/L）为224例，发生率为60.87%。其中.初次血糖≥20.00mmol/L患者56例，发生率15.22%。224例患者中诊断为瓣膜关闭不全48例（21.43%）、瓣膜狭窄38例（16.96%）、冠心病54例（24.11%）、主动脉夹层18例（8.04%）心房颤动55例（24.55%）、其他11例（4.91%）。四组性别、年龄、身高、体重、高血压病史、术前空腹血糖、血脂（总胆固醇、高密度胆固醇低密度胆固醇）、肝肾功能（尿素、肌酐）比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 患者目标血糖值达标时间：224例发生SHG患者，首次达到目标血糖值（<11.10mmol/L）平均时间为（15.00±1.20）小时。其中72小时内再次发生SHG的患者为143例（63.80%），升高后经（8.00±1.10）小时达到目标血糖值;72小时内第3次发生SHG患者为89例（39.70%），升高后经（6.00±0.90）小时达到目标血糖值。
2.3 SHG与患者预后指标观察：368例患者中，死亡5例（1.36%），其中4例为SHG患者，占全部死亡人数80%。≥20.00mmol/L组患者监护时长、机械通气时长、住院费用、心律失常、肺部感染、乳酸升高、低血糖发生率均高于<7.00mmol/L组，差异有统计学意义;死亡率、机械通气时长、心律失常、肾功能衰竭、低血糖发生率高于7.00～11.10mmol/L组，差异有统计学意义（P<0.0.5）。11.10～20.00mmol/L组患者机械通气时长、心律失常、乳酸升高发生率均高于<7.00mmol/L组，差异有统计学意义（P<0.0.5），见表2。 3 讨论
Srinivasan等【5】回顾性队列研究发现，术后人ICU24h内，54.00%的患者出现术后SHG。张黎瑛等【6】统计200例行冠状动脉旁路移植术患者发生术后SHG占77.00%。而本次研究发现体外循环术后.患者发生SHG的占60.87%，且血糖值高于20mmol/L的患者占15.22%。通过分析SHG达到目标血糖值的时间，结果显示血糖值容易发生波动，SHG的自身.下降速度较慢，72小时内重复发生的比例依旧较高，需额外的时间达到目标值，即使因患者术后内环境逐渐趋向稳定，重复血糖升高后达标时间短于初次时间，但依然增加了并发症的风险。由此可见，经体外循环术后患者发生SHG的比率依旧较高，早期的有效控制至关重要。
在预后方面，Umpierez等【7】发现，新发高血糖患者的死亡率16.00%，而血糖正常者住院死亡率仅1.70%。术后第一天血糖值高于8.80mmol/L的心血管术后患者的死亡率、感染并发症、住院时间延长均有显著相关性（P<0.01）【8】。这与本研究结果相类似。SHG对心、脑、肾功能均将造成不同程度的影响。究其原因可能是在心脏手术期间，由于麻醉、创伤、低温、血液稀释等因素，对机体造成强烈的刺激有关。SHG易诱发电解质紊乱、感染、呼吸功能不全、脑及神经损伤，严重时引起多器官功能衰竭甚至死亡。此外，SHG与患者术后医护人员应对方式也有一定关系，如未能准确、动态监测血糖变化趋势，及时采取有效措施，将影响血糖处理效果，导致血糖反复波动，影响患者预后。
目前国内SHG的处理仍以传统的血糖控制模式为主，即由医生下达医嘱监测血糖护±执行，此模式并未对连续、动态监控血糖趋势，异常血糖发生率较高【9】。因此，根据临床实际情况，选择或制定清晰的SHG评估、处理流程非常有必要。
目前，国内外发表的相关流程方案尚未达成共识。以维持正常血糖4.50～6.00mmol/L为目标的强化胰岛素治疗（intensiveinsulintherapy，IT）曾一度被认为是最佳治疗方案【10】。2011年Pattan等【11】则认为目标血糖为8.00～10.00mmol/L比IIT更能降低中重度低血糖的发生率。美国糖尿病协会建议大多数危重症病人将血糖控制在7.80～10.00mmol/L【4】。2009年发表于新英格兰医学杂志的一项大型多中心研究（NICE-SUGAR研究）认为强化胰岛素方案增加了低血糖风险，患者90天内死亡率，认为目标血糖值应有所提高【12】。在流程应用方面，有学者强调重症监护单元应根据自身实际情况合理制定科学的血糖控制标准及流程【13】。可见，目前针对体外循环术后患者发生SHG，尚无优选的管控方案可直接应用于临床。根据自身情况，比较、分析、选择合适的方案至关重要。为避免护理人员在SHG临床应对上存在的薄弱，管理者应当加强此方面的培训。流程规范的应用也需结合临床医护人员的规范化教育与培训【14】。
综上所述，体外循环术后患者容易诱发SHG，SHG将增加患者肺部感染、肾功能衰竭、低血糖等并发症，增加患者机械通气时长、监护时长住院费用等。制定合理措施、选择合适管控流程、配合培训开展将有利于SHG控制。本研究为后续优化SHG应对流程，形成闭环式处理方案，进一步提高护理评估处.理能力，降低SHG发生率，保障患者安全提供一定的理论基础。
参考文献
【1】Mccowen KC，Malhotra A，Bistrian BR. Stress-induced hyperglycemia【J】. Crit Care Clin，2001，17（1）：107-124.
【2】Prasad AA，Kline SM，Schuler HG，et al. Clinical and laboratory correlates of excessive and persistent blood glucose elevation during cardiacsurgery in nondiabetic patients：a retrospective study【J】. J Cardiothorac-VascAnesth，2007，21（6）：843-846.
【3】Ramos M，Khalpey Z，Lipsitz S，et al. Relationship of perioperative hyperglycemia and postoperative infections in patients who undergo generaland vascular surgery【J】. Ann Surg，2008 ，248（4 ）：585-591.
【4】Marathe PH，Gao HX，Close KL. American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes 2017【J】. J Diabetes，2017，9（4 ）：320
【5】Srinivasan V，Spinella PC，Drott HR，et al. Association of timing，duration，and intensity of hyperglycemia with intensive care unit mortality incritically ill children【J】. Pediatr Crit Care Med，2004，5（4 ）：329-336.
【6】張黎瑛，刘莉，胡莉娟，等.冠状动脉旁路移植术后高血糖临床分析【J】.中国呼吸与危重监护杂志，2008，7（2）：116-119.
【7】JUmpierez GE. How to manage type 2 diabetes in medical and surgical pa-tients in the hospital【J】. Cleve Clin J Med，201 1，78（6 ）：379-384. 【8】Frioud A，Comte-Perret S，Nguyen S，et al. Blood glucose level on postoperative day 1 is predictive of adverse outcomes after cardiovascularsurgeryl【J】. Diabetes Metab，2010，36（1 ）：36-42.
【9】王靜新，金充，廖黎等.动态血糖控制模式对神经危重症患者应激性高血糖干预效果的影响【J】.护±进修杂志，2012，27（2）：104-105.
【10】顾静，庄丽花.危重疾病患者应激性高血糖强化胰岛素治疗和护理进展【J】.解放军护理杂志，2011，28（2A ）：24-26.
【11】Pattan V，Parsaik A，Brown JK，et al. Glucose control in Mayo clinic intensive care units【J】. J Diabetes Sci Technol，2011，5（6）：1420-1426.
【12】FinferS，Chittock DR，Su SY，et al. Intensive versus conventional glucose control in cically ill patients【J】. N Engl J Med，2009，360（13 ）：1283-1297.
【13】JStilka RJ，Amen SB，Indeck MC. Qualitative analysis of subcutaneouslispro and regular insulin injections for stress hyperglycemia：a pilot nu-merical study【J】. J TheorBiol ，2014 ，356：192-200
【14】Kruisselbrink R，Kwizera A，Crowther M，et al . Modified Early WarningScore （MEWS ）identifies critical ilness among ward patients in a ResourceRestricted Setting in Kampala，Uganda：A Prospective Observational Study【J】. PLoS One，2016，11（3 ）：e151408.
（收稿日期：2019-2-9）
【关键词】体外循环;应激性高血糖;预后
中图分类号：R
文献标识码：A
文章编号：1009-816X（2019）06-0579-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.031
無糖尿病史的患者，受到创伤等应激后，随机两次以_上测定血糖水平，其空腹血糖≥7.00mmol/L或随机血糖≥11.10mmol/L，即可诊断为应激性高血糖（sress-induced hyperglycemia，SHG）【1】。据统计，60%～70%经体外循环心脏术后患者易发SHG【2】。多项研究显示SHG容易诱发致死性心律失常、增加机体感染，呼吸功能不全等并发症，是影响心脏手术近期和远期预后的独立危险因素【3】。目前，临床尚未形成规范、系统的SHG管理调控模式，何种血糖目标值及管控方案更适用于体外循环术后患者依旧存在争议。护±作为临床一线，准确评估、早期发现、协同医生积极处理，对于预防和控制SHG进展具有重要意义。因此，了解体外循环术后患者发生SHG与患者预后的相关性，有助于后续调控方案的合理化制定及应用，进一步完善临床护理实践，从而降低体外循环术后患者SHG发生率，促进患者术后安全。
1 资料与方法
1.1 一般资料：抽取2017年1月至12月本院心胸外
科监护室收治的体外循环术后患者共368例。纳入标准：（1）体外循环心脏术后并发SHG的成人患者;（2）患者家属签署知情同意书。排除标准：（1）已知的糖尿病患者、甲状腺相关疾病及其他内分泌系统疾病;（2）急慢性胰腺炎患者;（3）术前应用糖皮质激素者;（4）肝肾功能严重障碍者;（5）术前明确感染患者。根据美国糖尿病协会对院内高血糖（≥7.00mmol/L）的分类并结合临床实践，按血糖值分为四组：其中<7.00mmol/L组;7.00～11.10mmol/L组;11.10～20.00mmol/L组;≥20.00mmol/L组【4】。<7.00mmol/L组与7.00～11.10mmol/L组为无SHG组，两组分别代表血糖正常与血糖偏高患者。11.10～20.00mmol/L组与≥20.00mmol/L组为SHG组。
1.2 方法：自行设计资料收集表，内容包含：患者一般资料（年龄、体重、既往史、术前血糖值、肝肾功能指.标等）、患者目标血糖值达标时间，即<11.10mmol/L（初次达标、72小时内再次达标、三次达标时间）患者预后指标（监护时长、机械通气时长、住院费用、心律失常、肺部感染等并发症）等。由经培训合格的护.±收集患者人监护室72h内数据，以患者术后随机血糖值为测量数据。首次随机血糖值在患者入监护室即刻收集，之后常规每4h收集或根据医嘱动态监测并完成信息记录。
1.3 统计学处理：采用Epidata及SPSS17.0版软件进行数据分析。计量资料采用（x±s）表示，多组间
比较采用方差分析，两两比较采用LSD法;计数资料采用率表示，组间比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 四组患者临床基本资料比较：共纳入368例经体外循环术后患者，其中SHG患者（术后首次血糖值>11.10mmol/L）为224例，发生率为60.87%。其中.初次血糖≥20.00mmol/L患者56例，发生率15.22%。224例患者中诊断为瓣膜关闭不全48例（21.43%）、瓣膜狭窄38例（16.96%）、冠心病54例（24.11%）、主动脉夹层18例（8.04%）心房颤动55例（24.55%）、其他11例（4.91%）。四组性别、年龄、身高、体重、高血压病史、术前空腹血糖、血脂（总胆固醇、高密度胆固醇低密度胆固醇）、肝肾功能（尿素、肌酐）比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 患者目标血糖值达标时间：224例发生SHG患者，首次达到目标血糖值（<11.10mmol/L）平均时间为（15.00±1.20）小时。其中72小时内再次发生SHG的患者为143例（63.80%），升高后经（8.00±1.10）小时达到目标血糖值;72小时内第3次发生SHG患者为89例（39.70%），升高后经（6.00±0.90）小时达到目标血糖值。
2.3 SHG与患者预后指标观察：368例患者中，死亡5例（1.36%），其中4例为SHG患者，占全部死亡人数80%。≥20.00mmol/L组患者监护时长、机械通气时长、住院费用、心律失常、肺部感染、乳酸升高、低血糖发生率均高于<7.00mmol/L组，差异有统计学意义;死亡率、机械通气时长、心律失常、肾功能衰竭、低血糖发生率高于7.00～11.10mmol/L组，差异有统计学意义（P<0.0.5）。11.10～20.00mmol/L组患者机械通气时长、心律失常、乳酸升高发生率均高于<7.00mmol/L组，差异有统计学意义（P<0.0.5），见表2。 3 讨论
Srinivasan等【5】回顾性队列研究发现，术后人ICU24h内，54.00%的患者出现术后SHG。张黎瑛等【6】统计200例行冠状动脉旁路移植术患者发生术后SHG占77.00%。而本次研究发现体外循环术后.患者发生SHG的占60.87%，且血糖值高于20mmol/L的患者占15.22%。通过分析SHG达到目标血糖值的时间，结果显示血糖值容易发生波动，SHG的自身.下降速度较慢，72小时内重复发生的比例依旧较高，需额外的时间达到目标值，即使因患者术后内环境逐渐趋向稳定，重复血糖升高后达标时间短于初次时间，但依然增加了并发症的风险。由此可见，经体外循环术后患者发生SHG的比率依旧较高，早期的有效控制至关重要。
在预后方面，Umpierez等【7】发现，新发高血糖患者的死亡率16.00%，而血糖正常者住院死亡率仅1.70%。术后第一天血糖值高于8.80mmol/L的心血管术后患者的死亡率、感染并发症、住院时间延长均有显著相关性（P<0.01）【8】。这与本研究结果相类似。SHG对心、脑、肾功能均将造成不同程度的影响。究其原因可能是在心脏手术期间，由于麻醉、创伤、低温、血液稀释等因素，对机体造成强烈的刺激有关。SHG易诱发电解质紊乱、感染、呼吸功能不全、脑及神经损伤，严重时引起多器官功能衰竭甚至死亡。此外，SHG与患者术后医护人员应对方式也有一定关系，如未能准确、动态监测血糖变化趋势，及时采取有效措施，将影响血糖处理效果，导致血糖反复波动，影响患者预后。
目前国内SHG的处理仍以传统的血糖控制模式为主，即由医生下达医嘱监测血糖护±执行，此模式并未对连续、动态监控血糖趋势，异常血糖发生率较高【9】。因此，根据临床实际情况，选择或制定清晰的SHG评估、处理流程非常有必要。
目前，国内外发表的相关流程方案尚未达成共识。以维持正常血糖4.50～6.00mmol/L为目标的强化胰岛素治疗（intensiveinsulintherapy，IT）曾一度被认为是最佳治疗方案【10】。2011年Pattan等【11】则认为目标血糖为8.00～10.00mmol/L比IIT更能降低中重度低血糖的发生率。美国糖尿病协会建议大多数危重症病人将血糖控制在7.80～10.00mmol/L【4】。2009年发表于新英格兰医学杂志的一项大型多中心研究（NICE-SUGAR研究）认为强化胰岛素方案增加了低血糖风险，患者90天内死亡率，认为目标血糖值应有所提高【12】。在流程应用方面，有学者强调重症监护单元应根据自身实际情况合理制定科学的血糖控制标准及流程【13】。可见，目前针对体外循环术后患者发生SHG，尚无优选的管控方案可直接应用于临床。根据自身情况，比较、分析、选择合适的方案至关重要。为避免护理人员在SHG临床应对上存在的薄弱，管理者应当加强此方面的培训。流程规范的应用也需结合临床医护人员的规范化教育与培训【14】。
综上所述，体外循环术后患者容易诱发SHG，SHG将增加患者肺部感染、肾功能衰竭、低血糖等并发症，增加患者机械通气时长、监护时长住院费用等。制定合理措施、选择合适管控流程、配合培训开展将有利于SHG控制。本研究为后续优化SHG应对流程，形成闭环式处理方案，进一步提高护理评估处.理能力，降低SHG发生率，保障患者安全提供一定的理论基础。
参考文献
【1】Mccowen KC，Malhotra A，Bistrian BR. Stress-induced hyperglycemia【J】. Crit Care Clin，2001，17（1）：107-124.
【2】Prasad AA，Kline SM，Schuler HG，et al. Clinical and laboratory correlates of excessive and persistent blood glucose elevation during cardiacsurgery in nondiabetic patients：a retrospective study【J】. J Cardiothorac-VascAnesth，2007，21（6）：843-846.
【3】Ramos M，Khalpey Z，Lipsitz S，et al. Relationship of perioperative hyperglycemia and postoperative infections in patients who undergo generaland vascular surgery【J】. Ann Surg，2008 ，248（4 ）：585-591.
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【5】Srinivasan V，Spinella PC，Drott HR，et al. Association of timing，duration，and intensity of hyperglycemia with intensive care unit mortality incritically ill children【J】. Pediatr Crit Care Med，2004，5（4 ）：329-336.
【6】張黎瑛，刘莉，胡莉娟，等.冠状动脉旁路移植术后高血糖临床分析【J】.中国呼吸与危重监护杂志，2008，7（2）：116-119.
【7】JUmpierez GE. How to manage type 2 diabetes in medical and surgical pa-tients in the hospital【J】. Cleve Clin J Med，201 1，78（6 ）：379-384. 【8】Frioud A，Comte-Perret S，Nguyen S，et al. Blood glucose level on postoperative day 1 is predictive of adverse outcomes after cardiovascularsurgeryl【J】. Diabetes Metab，2010，36（1 ）：36-42.
【9】王靜新，金充，廖黎等.动态血糖控制模式对神经危重症患者应激性高血糖干预效果的影响【J】.护±进修杂志，2012，27（2）：104-105.
【10】顾静，庄丽花.危重疾病患者应激性高血糖强化胰岛素治疗和护理进展【J】.解放军护理杂志，2011，28（2A ）：24-26.
【11】Pattan V，Parsaik A，Brown JK，et al. Glucose control in Mayo clinic intensive care units【J】. J Diabetes Sci Technol，2011，5（6）：1420-1426.
【12】FinferS，Chittock DR，Su SY，et al. Intensive versus conventional glucose control in cically ill patients【J】. N Engl J Med，2009，360（13 ）：1283-1297.
【13】JStilka RJ，Amen SB，Indeck MC. Qualitative analysis of subcutaneouslispro and regular insulin injections for stress hyperglycemia：a pilot nu-merical study【J】. J TheorBiol ，2014 ，356：192-200
【14】Kruisselbrink R，Kwizera A，Crowther M，et al . Modified Early WarningScore （MEWS ）identifies critical ilness among ward patients in a ResourceRestricted Setting in Kampala，Uganda：A Prospective Observational Study【J】. PLoS One，2016，11（3 ）：e151408.
（收稿日期：2019-2-9）