论文部分内容阅读
支持性设计理论源起
过去几十年中，医疗建筑和设计着眼于功能的有效性，以促进和方便医疗技术的应用。然而大多数这样的设施似乎无视了患者和医护人员的心理及感情需求（Horsburge，1995）。现在大家已广泛地认识到这种传统的设计无法让患者更好地应对一些心理问题，如疾病所带来的焦虑等。目前有限的但在不断增长的科学研究说明设计如果不能帮助患者应付心理压力，则将会产生不良的效果（Ulrich，1995；Rubin and Owens，1996）。
心理压力是环境设计与医疗效果互相关联的一个契合点（Ulrich，1995）。压力对绝大多数患者而言是个问题，这一观点是有据可查的；同时对于家属、探访者和医护人员也是如此。压力对患者有很多有害的影响，不利于改善疗效。
压力表现的一个主要类型是心理上的，包括焦虑、心情低落和感觉无助等。另外压力还会产生许多生理表现，包括胃肠不适、血压升高以及压力荷尔蒙（如肾上腺素和皮质醇）的释放。近年来许多研究证明当压力荷尔蒙在一段时间内持续升高，对免疫系统会产生抑制作用（Kenedy，Glaser，and Keicolt Glaser，1990）。最后，压力会左右患者的行为，如出现睡眠问题、滥用药物、酗酒、易怒和不遵守治疗进度等。
基于这些不良反应和表现，为什么我们要从医疗设施的设计入手，减轻患者应付压力的答案就变得很清楚了。然而，传统上的做法与之相反。不好的医疗设施设计如噪音大、私密性差、视觉效果平庸等会增加患者的心理压力，并且破坏了患者对环境的控制感和自主性。
相反，与之对应的支持性设计可以使患者对压力应付自如。通过减少患者的压力及其对治疗的负面影响，支持性设计有助于改善医疗效果。支持性设计消除设施环境中产生压力的源头，或者在一定情况下直接影响医疗效果的不利因素。例如，新生儿监护室，明亮的灯光会不利于医疗效果。除此以外，支持性设计还迈出了一大步，强调在医疗环境中融入那些科学研究发现的可减缓压力的手段。
基本原则
研究证明，如果设计遵守以下原则，将有助于患者应对压力，促进改善医疗效果（图1）：
支持性设计原则以环境心理、医疗心理及其他医疗相关领域的研究为基础，提供了广泛的指导原则。因为这些原则有足够的灵活性，所以适合在不同的条件下运用，而使设计不失本身的创造力。其应用范围可以小到局部的室内设计，也可以大到建筑形态及设施的宏观规划。
该原则没有详细描述解决问题的唯一途径，而是给出一个能够成功减缓压力的总体方向，以激发设计师的创造力，达到项目所要求的具体目标。对于医疗管理者，熟悉这些原则可以使其更游刃有余地与设计师共同合作，打造提供精神支持、减少紧张压力、改善医疗效果并具有其他业务优势的医疗设施。
*可控感
许多研究发现人们对周围环境有很强的掌控欲。不可控的环境通常令人紧张失措。在医疗环境中，患者缺乏可控感是个普遍的问题，会导致压力以及不良疗效的产生（Ulrich，1995）。患者对环境的可控感可能会被设计中的某一形式所伤害，例如缺乏私密性，噪音过大，卧床时被迫盯着天花板上晃眼的灯光，指路系统不明确等。然而，必要时，如果患者认为他们能够控制周围的环境，与之相关的压力就会大幅减小（图2）。
以下几个例子可以用来说明如何通过设计增强可控感，包括：在做X光、CT或其他放射影像时为患者提供的私密空间（图3）；床前装有灯光调节器可以控制灯光明暗；使用耳机让患者自己选择音乐；在建筑设计和标牌设计中考虑指引系统；为残障患者提供可以便捷到达花园或其他宜人场所的设施。
*社会支持
近年来的研究证明，能够得到他人帮助、关怀和其他支持性服务的患者可以减轻紧张程度，从而改善医疗效果（Ulrich，1995）。在广泛的医疗和非医疗（例如工作场所）领域里，那些获社会支持程度高的人群相较而言，精神压力小，健康水平高。在这个课题上直接针对医疗设施的研究较少，但是其他领域的研究充分证明了社会支持在医疗方面的好处。因此通过社会支持减少压力，改善医疗效果的设计策略非常重要。
下面的例子可以说明怎样通过设计增强社会支持感，包括：在病房提供可供睡觉的沙发使陪护的家人可以休息，舒适的会客等候区设置可移动的座椅促进家人与患者的交流，设置小厨房供家属给患者做饭，在花园中设休息区供患者与访客交谈。
*分散注意力
分散注意力的积极措施是通过环境因素引导增强患者积极正面的感受，有效地分散对病痛的注意力，阻隔或减少忧虑情绪，以对生理机能产生积极的效果，比如降低血压等（Ulrich，1992，1995）。换言之，分散注意力可以被视为有效地缓解患者、家属和医护人员心理压力的设计手段（图4）。
在人类几百万年里的进化过程中，对人类非常重要的绝大多数能够分散注意力的积极形式已经被发掘和研究，并已形成理论（Ulrich，1993）。正是由于这些现象使人类在进化过程中拥有重要优势，并使现代人类在生物遗传的影响下，对以下元素更容易产生兴趣和关注：
自然，如植物、水；
好笑的事和喜剧；
笑脸和关爱的神情；
音乐也是一种重要的可以分散注意力的方式。近些年的研究发现即使很小的婴儿都能对音乐有所反应。但是如今科学家在关于音乐对早期人类生存和适应环境的影响的论题尚未达成共识。
下面几个例子可用来说明医疗设施里分散注意力的积极手段，包括：提供娱乐节目例如音乐和喜剧，让患者使用可以自由选台的电视，在候诊区设置水族箱，在院外设置有花有喷泉的花园，让患者或家属在病房和等候区可以看到窗外的自然景观。
自然景观的作用
关于自然要素的重要作用的研究很多，其对象包括了非患者（如大学生）和患者群体。实验研究发现，处在自然环境中的人们从紧张情绪中恢复仅需4分钟，其生理指标如血压、肌肉、皮肤传导等都有所改善（Ulrich etal.，1991）。在另一个项目中，Hartig研究了洛杉矶的一些居民，他们要么刚开车堵在路上，要么刚完成了一项高难度的测试。他发现看着自然环境的人们比看着城市景观的，从压力中恢复得快且彻底。总之，这些研究发现都说明了有心理压力的人，处于自然环境当中，能使其快速调整进入一个积极的状态当中，同时身体机能也可快速地得到放松和恢复。 少量的以医院为对象的研究也发现，长期处于自然环境中对疗效有着积极的作用。例如，一项针对医院里刚做完手术的患者的研究发现，如果患者看到的是窗外的树而不是墙，术后会恢复得更好，见图5。
类似地，一些关于患者看不同类型的图片效果的研究也证明了自然要素的积极影响（Ulrich，Lunden， and Eltinge， 1993）。在紧张状态下的个体通常在看着自然环境的图片（如安详、空间开放的自然环境，散落着几棵树木，平缓的水流）时，能较快地恢复平和。虽然医护人员和非患者群体有时候会喜欢抽象艺术作品，然而对于患者而言，抽象的作品有可能会产生不良的后果。
虽然关于支持性设计的研究数量相对来说还不是很多，但现有的成果已经清楚地证明了好的设计可以减缓压力，改善医疗效果（Ulrich，1995；Robin and Owens， 1996）。
改善医疗效果的优势
那么，如果将支持性设计的原则作为医疗建筑设计的目标，医院管理者能够期待什么样的成果？换句话说，科学研究证实了的支持性设计的好处是什么？我们在做了广泛的文献阅览之后，列出了如下支持性设计对改善医疗效果的优势和随之而来的商业优势，但这个列表不追求面面俱到：
*缓解压力和焦虑情绪：患者和探访者的压力和焦虑情绪比传统设施轻；
*缓解疼痛：减少患者可感知的疼痛，从而减少止痛药的摄入；
*其他效果：支持性设计可能改善的医疗效果包括保持患者清醒，提高认知功能，提升生活质量、增强患者的独立能力和行走能力；
*提高满意度：提高患者和探访者对院方和医疗设施的满意度，减少不满情绪，有利于医患交流和管理；
*降低成本：患者可以更快地从高护理等级、昂贵的护理病房转到成本稍低的病房；患者的住院时间也相应缩短。
最后，医疗设施的管理者会担心支持性设计原则的应用会增加建设的成本。实际上，大多数支持性设计的成本相较非支持性设施而言，成本不高，甚至还要低。不幸的是，有些建设成本很高的设施，有着过目难忘的外墙和室内环境，但从支持性设计的几个标准来衡量却很失败。从长远的角度来看，相比设施运营、员工工资和日常医疗服务，设计和建设的费用要低得多，然而支持性设计对节省前面三项的花费，起着举足轻重的作用（Ulrich，1992）。
从今往后，我们将会看到更多的研究，证明环境设计影响医疗效果。在管控式医疗的条件下，打造符合支持性设计原则的设施会将成为医疗行业合理的经营策略。
（注：此文为作者在医疗设计会议会前研讨的发言稿。原文发表在《Journal of Healthcare Design》1997年第9期，第3～7页，本文已获作者及杂志授权。因版面有限，如需参考文献请向杂志社索取。）
过去几十年中，医疗建筑和设计着眼于功能的有效性，以促进和方便医疗技术的应用。然而大多数这样的设施似乎无视了患者和医护人员的心理及感情需求（Horsburge，1995）。现在大家已广泛地认识到这种传统的设计无法让患者更好地应对一些心理问题，如疾病所带来的焦虑等。目前有限的但在不断增长的科学研究说明设计如果不能帮助患者应付心理压力，则将会产生不良的效果（Ulrich，1995；Rubin and Owens，1996）。
心理压力是环境设计与医疗效果互相关联的一个契合点（Ulrich，1995）。压力对绝大多数患者而言是个问题，这一观点是有据可查的；同时对于家属、探访者和医护人员也是如此。压力对患者有很多有害的影响，不利于改善疗效。
压力表现的一个主要类型是心理上的，包括焦虑、心情低落和感觉无助等。另外压力还会产生许多生理表现，包括胃肠不适、血压升高以及压力荷尔蒙（如肾上腺素和皮质醇）的释放。近年来许多研究证明当压力荷尔蒙在一段时间内持续升高，对免疫系统会产生抑制作用（Kenedy，Glaser，and Keicolt Glaser，1990）。最后，压力会左右患者的行为，如出现睡眠问题、滥用药物、酗酒、易怒和不遵守治疗进度等。
基于这些不良反应和表现，为什么我们要从医疗设施的设计入手，减轻患者应付压力的答案就变得很清楚了。然而，传统上的做法与之相反。不好的医疗设施设计如噪音大、私密性差、视觉效果平庸等会增加患者的心理压力，并且破坏了患者对环境的控制感和自主性。
相反，与之对应的支持性设计可以使患者对压力应付自如。通过减少患者的压力及其对治疗的负面影响，支持性设计有助于改善医疗效果。支持性设计消除设施环境中产生压力的源头，或者在一定情况下直接影响医疗效果的不利因素。例如，新生儿监护室，明亮的灯光会不利于医疗效果。除此以外，支持性设计还迈出了一大步，强调在医疗环境中融入那些科学研究发现的可减缓压力的手段。
基本原则
研究证明，如果设计遵守以下原则，将有助于患者应对压力，促进改善医疗效果（图1）：
支持性设计原则以环境心理、医疗心理及其他医疗相关领域的研究为基础，提供了广泛的指导原则。因为这些原则有足够的灵活性，所以适合在不同的条件下运用，而使设计不失本身的创造力。其应用范围可以小到局部的室内设计，也可以大到建筑形态及设施的宏观规划。
该原则没有详细描述解决问题的唯一途径，而是给出一个能够成功减缓压力的总体方向，以激发设计师的创造力，达到项目所要求的具体目标。对于医疗管理者，熟悉这些原则可以使其更游刃有余地与设计师共同合作，打造提供精神支持、减少紧张压力、改善医疗效果并具有其他业务优势的医疗设施。
*可控感
许多研究发现人们对周围环境有很强的掌控欲。不可控的环境通常令人紧张失措。在医疗环境中，患者缺乏可控感是个普遍的问题，会导致压力以及不良疗效的产生（Ulrich，1995）。患者对环境的可控感可能会被设计中的某一形式所伤害，例如缺乏私密性，噪音过大，卧床时被迫盯着天花板上晃眼的灯光，指路系统不明确等。然而，必要时，如果患者认为他们能够控制周围的环境，与之相关的压力就会大幅减小（图2）。
以下几个例子可以用来说明如何通过设计增强可控感，包括：在做X光、CT或其他放射影像时为患者提供的私密空间（图3）；床前装有灯光调节器可以控制灯光明暗；使用耳机让患者自己选择音乐；在建筑设计和标牌设计中考虑指引系统；为残障患者提供可以便捷到达花园或其他宜人场所的设施。
*社会支持
近年来的研究证明，能够得到他人帮助、关怀和其他支持性服务的患者可以减轻紧张程度，从而改善医疗效果（Ulrich，1995）。在广泛的医疗和非医疗（例如工作场所）领域里，那些获社会支持程度高的人群相较而言，精神压力小，健康水平高。在这个课题上直接针对医疗设施的研究较少，但是其他领域的研究充分证明了社会支持在医疗方面的好处。因此通过社会支持减少压力，改善医疗效果的设计策略非常重要。
下面的例子可以说明怎样通过设计增强社会支持感，包括：在病房提供可供睡觉的沙发使陪护的家人可以休息，舒适的会客等候区设置可移动的座椅促进家人与患者的交流，设置小厨房供家属给患者做饭，在花园中设休息区供患者与访客交谈。
*分散注意力
分散注意力的积极措施是通过环境因素引导增强患者积极正面的感受，有效地分散对病痛的注意力，阻隔或减少忧虑情绪，以对生理机能产生积极的效果，比如降低血压等（Ulrich，1992，1995）。换言之，分散注意力可以被视为有效地缓解患者、家属和医护人员心理压力的设计手段（图4）。
在人类几百万年里的进化过程中，对人类非常重要的绝大多数能够分散注意力的积极形式已经被发掘和研究，并已形成理论（Ulrich，1993）。正是由于这些现象使人类在进化过程中拥有重要优势，并使现代人类在生物遗传的影响下，对以下元素更容易产生兴趣和关注：
自然，如植物、水；
好笑的事和喜剧；
笑脸和关爱的神情；
音乐也是一种重要的可以分散注意力的方式。近些年的研究发现即使很小的婴儿都能对音乐有所反应。但是如今科学家在关于音乐对早期人类生存和适应环境的影响的论题尚未达成共识。
下面几个例子可用来说明医疗设施里分散注意力的积极手段，包括：提供娱乐节目例如音乐和喜剧，让患者使用可以自由选台的电视，在候诊区设置水族箱，在院外设置有花有喷泉的花园，让患者或家属在病房和等候区可以看到窗外的自然景观。
自然景观的作用
关于自然要素的重要作用的研究很多，其对象包括了非患者（如大学生）和患者群体。实验研究发现，处在自然环境中的人们从紧张情绪中恢复仅需4分钟，其生理指标如血压、肌肉、皮肤传导等都有所改善（Ulrich etal.，1991）。在另一个项目中，Hartig研究了洛杉矶的一些居民，他们要么刚开车堵在路上，要么刚完成了一项高难度的测试。他发现看着自然环境的人们比看着城市景观的，从压力中恢复得快且彻底。总之，这些研究发现都说明了有心理压力的人，处于自然环境当中，能使其快速调整进入一个积极的状态当中，同时身体机能也可快速地得到放松和恢复。 少量的以医院为对象的研究也发现，长期处于自然环境中对疗效有着积极的作用。例如，一项针对医院里刚做完手术的患者的研究发现，如果患者看到的是窗外的树而不是墙，术后会恢复得更好，见图5。
类似地，一些关于患者看不同类型的图片效果的研究也证明了自然要素的积极影响（Ulrich，Lunden， and Eltinge， 1993）。在紧张状态下的个体通常在看着自然环境的图片（如安详、空间开放的自然环境，散落着几棵树木，平缓的水流）时，能较快地恢复平和。虽然医护人员和非患者群体有时候会喜欢抽象艺术作品，然而对于患者而言，抽象的作品有可能会产生不良的后果。
虽然关于支持性设计的研究数量相对来说还不是很多，但现有的成果已经清楚地证明了好的设计可以减缓压力，改善医疗效果（Ulrich，1995；Robin and Owens， 1996）。
改善医疗效果的优势
那么，如果将支持性设计的原则作为医疗建筑设计的目标，医院管理者能够期待什么样的成果？换句话说，科学研究证实了的支持性设计的好处是什么？我们在做了广泛的文献阅览之后，列出了如下支持性设计对改善医疗效果的优势和随之而来的商业优势，但这个列表不追求面面俱到：
*缓解压力和焦虑情绪：患者和探访者的压力和焦虑情绪比传统设施轻；
*缓解疼痛：减少患者可感知的疼痛，从而减少止痛药的摄入；
*其他效果：支持性设计可能改善的医疗效果包括保持患者清醒，提高认知功能，提升生活质量、增强患者的独立能力和行走能力；
*提高满意度：提高患者和探访者对院方和医疗设施的满意度，减少不满情绪，有利于医患交流和管理；
*降低成本：患者可以更快地从高护理等级、昂贵的护理病房转到成本稍低的病房；患者的住院时间也相应缩短。
最后，医疗设施的管理者会担心支持性设计原则的应用会增加建设的成本。实际上，大多数支持性设计的成本相较非支持性设施而言，成本不高，甚至还要低。不幸的是，有些建设成本很高的设施，有着过目难忘的外墙和室内环境，但从支持性设计的几个标准来衡量却很失败。从长远的角度来看，相比设施运营、员工工资和日常医疗服务，设计和建设的费用要低得多，然而支持性设计对节省前面三项的花费，起着举足轻重的作用（Ulrich，1992）。
从今往后，我们将会看到更多的研究，证明环境设计影响医疗效果。在管控式医疗的条件下，打造符合支持性设计原则的设施会将成为医疗行业合理的经营策略。
（注：此文为作者在医疗设计会议会前研讨的发言稿。原文发表在《Journal of Healthcare Design》1997年第9期，第3～7页，本文已获作者及杂志授权。因版面有限，如需参考文献请向杂志社索取。）