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【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）7
摘要：目的 谈论椎间孔镜椎板间隙入路的体会。方法 246例患者行椎间孔镜椎板间隙入路治疗椎间盘突出症。结果 按照Mac nab评价标准，本组病例中优 229例，良 10例，可 5例，差 2例。结论 采用椎板间隙入路安全、便捷、高效，不需要打磨关节突，无并发症，无明显创伤，恢复快。
关键词： 经皮椎间孔镜；椎板间隙；腰椎间盘突出
Key words： percutaneous transforaminal endoscopic discectomy；Laminar space；lumbar disc herniation
目前对于腰椎间盘突出症的治疗大体分为三种方式：保守治疗、微创治疗、开放手术治疗。而对于微创治疗领域里椎间孔镜则是新兴的一种微创治疗手段，其手术入路大体分为两种：椎板间隙入路，后外侧入路，对于L4-5、L5-S1间盘而言，椎板间隙则更为安全、便捷。
1材料与方法：
1.1 病例資料 本组249例，男198例，女48例，年龄20-41岁95人；41-62岁112人；62-76岁36人，76岁以上3人。病史3个月-10年不等，患者均有相应下肢放射痛，直腿抬高试验均在60°以下，加强试验阳性，其中156人伴有继发椎管狭窄，L4-5间盘突出106例，L5-S1间盘突出135例，两个间隙同时发病者5例。全部病例均行CT加MRI检查确诊，突出程度0.8-1.3cm不等，其中髓核突出的151例，脱出无明显移位的病例95例，同时伴有突出位置钙化的2例，明显移位的3例。
1.2 手术方法 所有病例均采用俯卧位，腹下加垫合适枕芯对抗腰椎生理弯曲，常规心电监护、吸氧、建立静脉通道。记号笔标记脊柱正中线，C型臂下定位发病椎间隙，确定该间隙关节突关节左右内侧缘以及椎板间隙，并定位标记穿刺点，12G穿刺针垂直贴近关节突内侧缘进针，逐步浸润麻醉，躲避硬膜囊及神经根直达纤维环边缘，注射局麻药后进入椎间盘后1/4（存在间盘脱垂并移位的需要同法行髓核靶向穿刺），注射造影剂及亚甲基蓝进行髓核染色，C型臂下观察造影情况。置入导丝取出穿刺针，并在其旁边切开约0.8cm切口，扩张套管逐级置入间盘后1/3，最后置入工作套管，套管尖端位于间盘后1/4，取出扩张套管，内镜接冲洗液放入工作套管内，查看间盘周围组织，并钳取髓核组织，使用等离子射频固缩间盘，存在间盘钙化者使用安全环锯行钙化切除，彻底止血，冲洗后退出内镜及工作套管，缝合切口。
1.3 术后处理 平车送入病房，无需继续心电监护，术后查直腿抬高试验均在70°以上，症状明显减轻，个别患者出现相应一侧臀部疼痛，无需特殊处理均可在一小时内自行好转。安返病房后给予常规抗炎、甘露醇脱水、甲钴胺口服营养神经等，术后三天出院，两周后行腰背肌功能锻炼，一个月内活动时佩戴腰围，两周后可适当参加社会活动。
1.4 评价方法 评判参照Mac nab标准，即优：症状消失，无运动功能障碍，恢复正常工作和生活；良：症状大部分好转，能够从事较轻松工作，无需继续治疗；可：症状部分改善但仍需要继续治疗；差：症状无明显改善。
2 结果 手术均顺利完成，所有病例均未见发生切口和椎间盘感染，无神经根、血管及腹腔脏器损伤等严重并发症。一例出现脑脊液外漏，经过补液后自愈。所选病例均超过连续13个月的随访，按照Mac nab评价标准，本组病例中优 232例，良 10例，可 5例，差 2例，优良率占97.15%，可2.03%，差0.81%，随访病例中无相邻椎体间隙发病。
3 体会 椎间孔镜作为新兴的脊柱微创治疗方法，填补了脊柱微创的空白，在一定范围内逐步取代了传统开放性手术，造福了越来越多的患者。与传统开放性手术相比创伤小很多，也避免了诸多的并发症，但同样需要术前仔细阅读患者影像学资料，明确突出髓核与神经根的关系（肩上型或腋下型）、脱出的髓核移位的情况，初步拟定手术入路。通过以上病例的治疗，椎间孔镜治疗L4-5、L5-S1椎间盘，经椎板间隙入路较后外侧入路方便、安全，不需要行上关节突打磨即可顺利进入椎间隙，不影响关节突关节稳定性、出血少等，对于发育性或继发性椎板间隙窄的不宜选择此入路，术中患者痛苦，置管困难增加，易挤压神经根加重症状甚至出现神经根损伤。根据突出髓核与神经根的关节定位穿刺点，肩上型穿刺点靠近外上，腋下型穿刺点靠近内下（极外侧型突出除外），髓核移位者行靶向穿刺。局部浸润麻醉，穿刺过程中切勿靠近中心进针穿刺，容易刺入硬膜囊进入硬膜腔，注入麻药后容易出现全脊麻危及生命，宜紧贴近关节突关节内侧缘进针，C型臂观察进针方向及深度，及时调整针的方向划过关节突关节内侧缘，进针时要不断空注射器回抽。进入椎管后使用生理盐水推挤硬膜囊及周围组织，避免使用空气推挤，有一定几率可能会并发气脑，回抽无异常继续进针，患者有下肢触电感觉时及时调整进针方向，手法要轻柔，尽可能做到无症状进针，直达纤维环边缘。可不行神经根造影，因间盘突出挤压，神经根可能出现解剖移位，周围局麻药浸润，进行后续操作。取髓核时要注意分清周围组织结构，避免撕扯硬膜囊出现脑脊液漏。突出髓核与硬膜囊粘连时要注意小心分离后取髓核，避免神经根牵拉伤。患者全程无明显痛苦。合并黄韧带肥厚者可用咬钳部分切除，以改善患者椎管狭窄。
参考文献
鲁玉来 刘玉杰 周东生 骨科微创治疗技术 人民军医出版社 北京 2010
顾卫东（译） 王新伟（译） 脊柱内镜手术技巧与演示 上海科学技术出版社 2013
沈惠良（译）海涌（译） 洪毅（译）宋红星（译） 脊柱经皮微创技术 北京大学医学出版社 2012
摘要：目的 谈论椎间孔镜椎板间隙入路的体会。方法 246例患者行椎间孔镜椎板间隙入路治疗椎间盘突出症。结果 按照Mac nab评价标准，本组病例中优 229例，良 10例，可 5例，差 2例。结论 采用椎板间隙入路安全、便捷、高效，不需要打磨关节突，无并发症，无明显创伤，恢复快。
关键词： 经皮椎间孔镜；椎板间隙；腰椎间盘突出
Key words： percutaneous transforaminal endoscopic discectomy；Laminar space；lumbar disc herniation
目前对于腰椎间盘突出症的治疗大体分为三种方式：保守治疗、微创治疗、开放手术治疗。而对于微创治疗领域里椎间孔镜则是新兴的一种微创治疗手段，其手术入路大体分为两种：椎板间隙入路，后外侧入路，对于L4-5、L5-S1间盘而言，椎板间隙则更为安全、便捷。
1材料与方法：
1.1 病例資料 本组249例，男198例，女48例，年龄20-41岁95人；41-62岁112人；62-76岁36人，76岁以上3人。病史3个月-10年不等，患者均有相应下肢放射痛，直腿抬高试验均在60°以下，加强试验阳性，其中156人伴有继发椎管狭窄，L4-5间盘突出106例，L5-S1间盘突出135例，两个间隙同时发病者5例。全部病例均行CT加MRI检查确诊，突出程度0.8-1.3cm不等，其中髓核突出的151例，脱出无明显移位的病例95例，同时伴有突出位置钙化的2例，明显移位的3例。
1.2 手术方法 所有病例均采用俯卧位，腹下加垫合适枕芯对抗腰椎生理弯曲，常规心电监护、吸氧、建立静脉通道。记号笔标记脊柱正中线，C型臂下定位发病椎间隙，确定该间隙关节突关节左右内侧缘以及椎板间隙，并定位标记穿刺点，12G穿刺针垂直贴近关节突内侧缘进针，逐步浸润麻醉，躲避硬膜囊及神经根直达纤维环边缘，注射局麻药后进入椎间盘后1/4（存在间盘脱垂并移位的需要同法行髓核靶向穿刺），注射造影剂及亚甲基蓝进行髓核染色，C型臂下观察造影情况。置入导丝取出穿刺针，并在其旁边切开约0.8cm切口，扩张套管逐级置入间盘后1/3，最后置入工作套管，套管尖端位于间盘后1/4，取出扩张套管，内镜接冲洗液放入工作套管内，查看间盘周围组织，并钳取髓核组织，使用等离子射频固缩间盘，存在间盘钙化者使用安全环锯行钙化切除，彻底止血，冲洗后退出内镜及工作套管，缝合切口。
1.3 术后处理 平车送入病房，无需继续心电监护，术后查直腿抬高试验均在70°以上，症状明显减轻，个别患者出现相应一侧臀部疼痛，无需特殊处理均可在一小时内自行好转。安返病房后给予常规抗炎、甘露醇脱水、甲钴胺口服营养神经等，术后三天出院，两周后行腰背肌功能锻炼，一个月内活动时佩戴腰围，两周后可适当参加社会活动。
1.4 评价方法 评判参照Mac nab标准，即优：症状消失，无运动功能障碍，恢复正常工作和生活；良：症状大部分好转，能够从事较轻松工作，无需继续治疗；可：症状部分改善但仍需要继续治疗；差：症状无明显改善。
2 结果 手术均顺利完成，所有病例均未见发生切口和椎间盘感染，无神经根、血管及腹腔脏器损伤等严重并发症。一例出现脑脊液外漏，经过补液后自愈。所选病例均超过连续13个月的随访，按照Mac nab评价标准，本组病例中优 232例，良 10例，可 5例，差 2例，优良率占97.15%，可2.03%，差0.81%，随访病例中无相邻椎体间隙发病。
3 体会 椎间孔镜作为新兴的脊柱微创治疗方法，填补了脊柱微创的空白，在一定范围内逐步取代了传统开放性手术，造福了越来越多的患者。与传统开放性手术相比创伤小很多，也避免了诸多的并发症，但同样需要术前仔细阅读患者影像学资料，明确突出髓核与神经根的关系（肩上型或腋下型）、脱出的髓核移位的情况，初步拟定手术入路。通过以上病例的治疗，椎间孔镜治疗L4-5、L5-S1椎间盘，经椎板间隙入路较后外侧入路方便、安全，不需要行上关节突打磨即可顺利进入椎间隙，不影响关节突关节稳定性、出血少等，对于发育性或继发性椎板间隙窄的不宜选择此入路，术中患者痛苦，置管困难增加，易挤压神经根加重症状甚至出现神经根损伤。根据突出髓核与神经根的关节定位穿刺点，肩上型穿刺点靠近外上，腋下型穿刺点靠近内下（极外侧型突出除外），髓核移位者行靶向穿刺。局部浸润麻醉，穿刺过程中切勿靠近中心进针穿刺，容易刺入硬膜囊进入硬膜腔，注入麻药后容易出现全脊麻危及生命，宜紧贴近关节突关节内侧缘进针，C型臂观察进针方向及深度，及时调整针的方向划过关节突关节内侧缘，进针时要不断空注射器回抽。进入椎管后使用生理盐水推挤硬膜囊及周围组织，避免使用空气推挤，有一定几率可能会并发气脑，回抽无异常继续进针，患者有下肢触电感觉时及时调整进针方向，手法要轻柔，尽可能做到无症状进针，直达纤维环边缘。可不行神经根造影，因间盘突出挤压，神经根可能出现解剖移位，周围局麻药浸润，进行后续操作。取髓核时要注意分清周围组织结构，避免撕扯硬膜囊出现脑脊液漏。突出髓核与硬膜囊粘连时要注意小心分离后取髓核，避免神经根牵拉伤。患者全程无明显痛苦。合并黄韧带肥厚者可用咬钳部分切除，以改善患者椎管狭窄。
参考文献
鲁玉来 刘玉杰 周东生 骨科微创治疗技术 人民军医出版社 北京 2010
顾卫东（译） 王新伟（译） 脊柱内镜手术技巧与演示 上海科学技术出版社 2013
沈惠良（译）海涌（译） 洪毅（译）宋红星（译） 脊柱经皮微创技术 北京大学医学出版社 2012