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摘要：目的： 探讨急性胰腺炎手术治疗方法与疗效。方法： 对50 例急性胰腺炎患者临床手术治疗资料进行分析。早期手术治疗 20例，中转手术治疗30例。结果：经手术治疗本组病例均痊愈，无死亡。结论：症胰腺炎的急诊手术指征在不同时期各异，只要出现危及生命而需要外科处理的问题都应急诊手术，以防延误时机。
关键词：重症急性胰腺炎； 外科； 治疗【中图分类号】R657.5【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2013）12-0053-01
急性胰腺炎是常见的急腹症之一，上腹部疼痛，缓慢发生的腹痛逐渐加重，腹痛开始后6～12小时后到医院就诊者多见[1]。重症急性胰腺炎（SAP）的治疗早期清除感染灶或高危性感染的坏死组织是治疗的要点。选取2011年8月～2013年8月收治的50例急性胰腺炎患者临床手术治疗方法效果观察分析如下。
1临床资料
1.1一般资料： 本组收治的50例患者，男30例，女20例，年龄18～76岁，平均年龄42岁。所有患者患均有脂餐或饮酒史。主要症状表现为腹痛，疼痛为持续性，发烧38例，伴有黄疸2例，休克1例。血、尿淀粉酶增高（>500U）或突然下降至正常，但病情恶化；血性腹水，其淀粉酶增高（>1500U）；难复性休克；B超或CT示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润。
1.2方法
1.2.1继发性胰腺感染的手术治疗：手术方式主要有两种：a.剖腹清除坏死组织，放置多枚多孔引流管，然后将切口缝合。b.剖腹开放式引流术。经腹途径容易暴露，尤其采用上腹横切口更易术中显露和操作。不做规则性胰腺切除术。术中用抽吸法清除充满碎屑的稠厚的脓液及感染坏死组织，避免用锐器解剖防止胰管损伤。胰周被膜切开松动并冲洗，区域引流要充分，多放引流管以备术后灌洗。切口部分敞开开放式引流优点较多，除引流充分外，尚允许术后多次清除继续坏死的胰腺组织[2]。术中可同时施胃造瘘、空肠营养造瘘及胆道引流术。偶有病人有单发脓肿或感染性胰腺假囊肿可采用经皮穿刺置管引流治疗。
1.2.2胆源性胰腺炎的处理：在重症胆源性胰腺炎，伴有壶腹部嵌顿结石，合并胆道梗阻或胆道感染者，应该急诊手术或早期（72小时内）手术，解除胆道梗阻，取出结石，畅通引流。在有条件的情况下，首先经纤维十二指肠镜Oddi括约肌切开（EST）取石，及鼻胆管引流（ENBD），其疗效显著，并发症少。在无上述条件情况下，应开腹手术，行胆总管切开取石T管引流术，并根据病情需要选择做胆囊切除术或小网膜胰腺区引流术。如果病人无胆道梗阻或感染，应行非手术支持治疗，待病情缓解后，于出院前为病人做胆道手术，以免出院后复发。部分病人可能在住院期间自行排石，勿需再手术。也可选择在急性胰腺炎治愈后2～4周再入院做胆道手术。
2结果
本组50例患者经手术治疗中有48例均痊愈出院，其中1例在术后发现胰瘘，经积极综合治疗，于1个月痊愈出院。
3讨论
急性胰腺炎病人应常规测定血清淀粉酶、尿淀粉酶。为提高诊断精确度，测定胰脂酶、胰肽酶E等其他胰酶或有助于诊断。胸部X线检查可确认胸水的有无，腹部X线检查确认伴发的麻痹性肠梗阻的所见也是重要的。腹部B超用于诊断胆石性胰腺炎有效，但最好能结合 CT检查同时进行[3]。CT检查不仅能诊断急性胰腺炎，还能把握胰腺病变（鉴别水肿性胰腺炎或坏死性胰腺炎）严重程度，甚至还能诊断胰腺周围、后腹膜腔炎症的波及程度。在坏死性胰腺炎患者出现致命性细菌感染，即感染性胰腺坏死时，也可通过CT引导下行穿刺吸引并结合细菌培养来作临床诊断的参考，其敏感性、特异性均证明是良好的。造影CT发现胰腺低灌流区域时，应诊断为坏死性胰腺炎。具体而言，急性胰腺炎的诊断标准可归纳为：出现症状与血、尿中胰酶的升高、影像诊断中满足二点以上，并除外其他胰腺疾病或急腹症者。
早期手术包括引流腹腔和腹膜后积液，有胆道梗阻者行胆道减压引流。对于坏死组织的清除应遵循从简的手术原则，手术目的是消除腹腔高压和胆道梗阻，为进一步治疗创造机会，而不宜过分强调胰周及腹膜后广泛探查和组织切除。手术指征包括弥漫性腹膜炎、肠麻痹、胆道梗阻性黄疸、难治性休克和低氧血症，间接腹腔测压（膀胱压）>20mmHg，吸气末气道峰压>85cm H2O等。非感染性胰腺坏死灶清除一般在发病3～4周，此期患者全身情况稳定，胰腺坏死与残存组织间分界清楚，手术清除坏死组织彻底。胰腺坏死后期可能并发感染的早期征象表现为全身状况加重，CT检查坏死组织范围扩大并出现气泡征，血清学指标如C反应蛋白、肿瘤细胞坏死因子水平升高等[4]。当坏死组织继发感染如胰腺脓肿、腹膜后脓肿等发生时积极进行手术引流已达成共识。此时不应过分强调延期手术或等待感染发生、临床症状明显时再手术。
目前较明确的手术指征是梗阻性胆源性胰腺炎、胰腺坏死感染、胰腺脓肿。手术操作中应坚持宜简不宜繁的原则，尽可能保留尚有可能存活的胰腺组织，注意避免主胰管的损伤，减少对胰周其他脏器的干扰，保证胰周引流管的畅通，从而缓解和减轻病程的进展，降低早期病死率。围手术期处理是手术成功的另一项重要保证，围手术期处理须重视抗休克、抗感染、维持水电解质平衡、营养支持及胰酶抑制剂的适时适量应用。重症监护及防治多器官功能衰竭是提高重症急性胰腺炎救治成功率的关键之一，术后需确保引流管的畅通，拔管时机决定于引流物的量及B超检查结果。
参考文献
[1]钟守先.胰腺外科[M].长沙：湖南科学技术出版社，1997：329-342.
[2]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治原则草案[J].中华外科杂志，2001，39（12）：963-964.
[3]何强，高寰，梁力建.重症急性胰腺炎手术指征和手术时机的探讨[J].中华普通外科杂志，2001，16（2）：106-107.
[4]张圣道，雷若庄.重症急性胰腺炎治疗的急论、进展和发展趋势[J].中国实用外科杂志，2002，22（1）：22-23.
关键词：重症急性胰腺炎； 外科； 治疗【中图分类号】R657.5【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2013）12-0053-01
急性胰腺炎是常见的急腹症之一，上腹部疼痛，缓慢发生的腹痛逐渐加重，腹痛开始后6～12小时后到医院就诊者多见[1]。重症急性胰腺炎（SAP）的治疗早期清除感染灶或高危性感染的坏死组织是治疗的要点。选取2011年8月～2013年8月收治的50例急性胰腺炎患者临床手术治疗方法效果观察分析如下。
1临床资料
1.1一般资料： 本组收治的50例患者，男30例，女20例，年龄18～76岁，平均年龄42岁。所有患者患均有脂餐或饮酒史。主要症状表现为腹痛，疼痛为持续性，发烧38例，伴有黄疸2例，休克1例。血、尿淀粉酶增高（>500U）或突然下降至正常，但病情恶化；血性腹水，其淀粉酶增高（>1500U）；难复性休克；B超或CT示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润。
1.2方法
1.2.1继发性胰腺感染的手术治疗：手术方式主要有两种：a.剖腹清除坏死组织，放置多枚多孔引流管，然后将切口缝合。b.剖腹开放式引流术。经腹途径容易暴露，尤其采用上腹横切口更易术中显露和操作。不做规则性胰腺切除术。术中用抽吸法清除充满碎屑的稠厚的脓液及感染坏死组织，避免用锐器解剖防止胰管损伤。胰周被膜切开松动并冲洗，区域引流要充分，多放引流管以备术后灌洗。切口部分敞开开放式引流优点较多，除引流充分外，尚允许术后多次清除继续坏死的胰腺组织[2]。术中可同时施胃造瘘、空肠营养造瘘及胆道引流术。偶有病人有单发脓肿或感染性胰腺假囊肿可采用经皮穿刺置管引流治疗。
1.2.2胆源性胰腺炎的处理：在重症胆源性胰腺炎，伴有壶腹部嵌顿结石，合并胆道梗阻或胆道感染者，应该急诊手术或早期（72小时内）手术，解除胆道梗阻，取出结石，畅通引流。在有条件的情况下，首先经纤维十二指肠镜Oddi括约肌切开（EST）取石，及鼻胆管引流（ENBD），其疗效显著，并发症少。在无上述条件情况下，应开腹手术，行胆总管切开取石T管引流术，并根据病情需要选择做胆囊切除术或小网膜胰腺区引流术。如果病人无胆道梗阻或感染，应行非手术支持治疗，待病情缓解后，于出院前为病人做胆道手术，以免出院后复发。部分病人可能在住院期间自行排石，勿需再手术。也可选择在急性胰腺炎治愈后2～4周再入院做胆道手术。
2结果
本组50例患者经手术治疗中有48例均痊愈出院，其中1例在术后发现胰瘘，经积极综合治疗，于1个月痊愈出院。
3讨论
急性胰腺炎病人应常规测定血清淀粉酶、尿淀粉酶。为提高诊断精确度，测定胰脂酶、胰肽酶E等其他胰酶或有助于诊断。胸部X线检查可确认胸水的有无，腹部X线检查确认伴发的麻痹性肠梗阻的所见也是重要的。腹部B超用于诊断胆石性胰腺炎有效，但最好能结合 CT检查同时进行[3]。CT检查不仅能诊断急性胰腺炎，还能把握胰腺病变（鉴别水肿性胰腺炎或坏死性胰腺炎）严重程度，甚至还能诊断胰腺周围、后腹膜腔炎症的波及程度。在坏死性胰腺炎患者出现致命性细菌感染，即感染性胰腺坏死时，也可通过CT引导下行穿刺吸引并结合细菌培养来作临床诊断的参考，其敏感性、特异性均证明是良好的。造影CT发现胰腺低灌流区域时，应诊断为坏死性胰腺炎。具体而言，急性胰腺炎的诊断标准可归纳为：出现症状与血、尿中胰酶的升高、影像诊断中满足二点以上，并除外其他胰腺疾病或急腹症者。
早期手术包括引流腹腔和腹膜后积液，有胆道梗阻者行胆道减压引流。对于坏死组织的清除应遵循从简的手术原则，手术目的是消除腹腔高压和胆道梗阻，为进一步治疗创造机会，而不宜过分强调胰周及腹膜后广泛探查和组织切除。手术指征包括弥漫性腹膜炎、肠麻痹、胆道梗阻性黄疸、难治性休克和低氧血症，间接腹腔测压（膀胱压）>20mmHg，吸气末气道峰压>85cm H2O等。非感染性胰腺坏死灶清除一般在发病3～4周，此期患者全身情况稳定，胰腺坏死与残存组织间分界清楚，手术清除坏死组织彻底。胰腺坏死后期可能并发感染的早期征象表现为全身状况加重，CT检查坏死组织范围扩大并出现气泡征，血清学指标如C反应蛋白、肿瘤细胞坏死因子水平升高等[4]。当坏死组织继发感染如胰腺脓肿、腹膜后脓肿等发生时积极进行手术引流已达成共识。此时不应过分强调延期手术或等待感染发生、临床症状明显时再手术。
目前较明确的手术指征是梗阻性胆源性胰腺炎、胰腺坏死感染、胰腺脓肿。手术操作中应坚持宜简不宜繁的原则，尽可能保留尚有可能存活的胰腺组织，注意避免主胰管的损伤，减少对胰周其他脏器的干扰，保证胰周引流管的畅通，从而缓解和减轻病程的进展，降低早期病死率。围手术期处理是手术成功的另一项重要保证，围手术期处理须重视抗休克、抗感染、维持水电解质平衡、营养支持及胰酶抑制剂的适时适量应用。重症监护及防治多器官功能衰竭是提高重症急性胰腺炎救治成功率的关键之一，术后需确保引流管的畅通，拔管时机决定于引流物的量及B超检查结果。
参考文献
[1]钟守先.胰腺外科[M].长沙：湖南科学技术出版社，1997：329-342.
[2]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治原则草案[J].中华外科杂志，2001，39（12）：963-964.
[3]何强，高寰，梁力建.重症急性胰腺炎手术指征和手术时机的探讨[J].中华普通外科杂志，2001，16（2）：106-107.
[4]张圣道，雷若庄.重症急性胰腺炎治疗的急论、进展和发展趋势[J].中国实用外科杂志，2002，22（1）：22-23.