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[摘要] 目的： 探讨闭和复位外固定架治疗老年股骨转子间骨折的疗效。方法： 自2002年2月至2008年12月应用单臂式外固定支架治疗80岁以上老年人股骨转子间骨折75例。结果： 随访63例，随访时间4.0～16.0个月，平均14.5个月。总优良率96.8%。结论： 闭和复位外固定架固定术具有创伤小，手术时间短，出血少等特点，是治疗转子间骨折的较好方法，尤其适合年龄偏大或身体条件不适宜开放手术的病人。
关键词：股骨转子间骨折；老年；骨折固定术；外固定架
中图分类号：R683.42 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）10-0022-03
随着老龄化社会的加剧，股骨转子间骨折发生率逐年增加，不采取积极治疗措施，死亡率高达35%［1］有效处理股骨转子间骨折，对提高病人生活质量，减少并发症，减轻家庭及社会负担都有积极意义。我院自2002年2月至2008年12月应用单臂式外固定支架治疗80岁以上老年人股骨转子间骨折75例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 75例中，男30例，女45例，年龄80～89岁68例，90～93岁7例。骨折前有2种及以上并存症者33例（44.0%），主要为冠心病、脑梗塞、脑出血、糖尿病、肾功能不全。骨折类型(按Evan's分型): Ⅰ型18例, Ⅱ型35例, Ⅲ型11例, Ⅳ型11例。
1．2 治疗方法 局麻或硬膜外阻滞麻醉后，患者固定于牵引床上，透视下行患肢外展内旋位牵引，复位满意后消毒铺巾，于股骨大转子下1.5cm、3.0cm、4.5cm处分别经皮钻入斯氏针3枚(直径4.5mm)达股骨头软骨下0.5cm左右，最下端斯氏针穿过股骨距，第1、3根针夹角约15-20°，于股骨髁上2.5cm左右垂直股骨干钻入1枚斯氏针至穿透对侧皮质，针孔处盖无菌纱布，安装外固定支架，旋紧固定螺帽，被动活动膝关节，使斯氏针穿过髂胫束处扩张，防止术后膝关节疼痛，影响功能锻炼。手术时间平均35min。每周更换敷料1次，观察针孔情况。
1．3 术后处理 预防性应用抗生素3-5天，患肢外展20-30°中立位，术后第2天即可开始股四头肌功能锻练，根据骨折稳定性于术后3-4周可坐起行髋关节各个方向活动功能锻炼，稳定型骨折四周可扶拐不负重行走，不稳定型6周后可扶拐不负重行走。以后可根据骨折X线片显示情况逐渐部分负重、完全负重。术后每4周复查X线片，直至骨折愈合,则拆除外固定架，拔去斯氏针。
2 结果
随访63例，随访时间3.5～12.0个月，平均9.5个月。总优良率96.8%,，其中优54例：骨折14—18周愈合，无髋内翻，双下肢等长，无髋部疼痛，针孔无感染，斯氏针及支架无松动，关节活动度与伤前基本相同；良7例：骨折16周愈合，无髋内翻，关节不痛，关节总活动度为伤前的80%以上，针孔稍红肿，有少许分泌物，经换药及口服抗生素后好转；差2例：针孔感染，发生骨髓炎，需拆除外固定架，行进一步治疗。
3 讨论
股骨粗隆间骨折常发生于老年人，发病年龄比股骨颈骨折患者高5-6岁，其病死率为15%-20%［2］，由于内分泌功能减退及活动量减少，均存在一定程度的骨质疏松。且老年人尤其伴有严重的内科系统疾病者，对失血、手术时间过长及长期卧床耐受性更差，容易出现较严重的并发症，因此选择创伤小、易于操作、固定可靠的治疗方法，使病人能够早期功能锻炼，改善骨折病人生活质量是目前治疗股骨粗隆间骨折的首要问题。 目前传统的骨骼牵引、穿丁字鞋和各种方式的内固定仍是治疗股骨粗隆间骨折的常见主要方法。但骨骼牵引卧床时间长、并发症多，致残率、病死率高，髋内翻率高达40%-50%［3］。如Horowitz报道粗隆间骨折采用牵引治疗病死率达34.6%，［4］手术内固定创伤大，失血多，手术时间长，手术风险高。虽然内固定方法和内固定材料不断改进，但仍出现较多并发症。Harris［5］用髁头髓内针治疗245例，其死亡率为10.4％。Pankovich［6］和Chapman［7］报导用Ender's钉治疗73例和203例，死亡率为10.3─16％，手术并发症高达26─27.4％。Wolfsans［8］用滑动螺钉板治疗295例，死亡率为13.3％，手术并发症为38.6％。总之，目前治疗股骨粗隆间骨折的各种方法，仍不能令人满意。张纯［9］等学者指出髋部骨折本身并不复杂，内科疾病及手术应激所导致的相应症状直接影响手术成功率，而手术方式的选择也是导致原有并存症加重和术后并发症出现的直接原因。因此选用创伤小、操作简单、费用低廉的治疗方式，则成为治疗的关注点。外固定支架具有操作简单、安装拆卸方便、创伤小、无失血、护理方便、可以早期功能锻练等优点，特别适用于不能耐受切开手术的股骨转子间骨折患者。对于粉碎较重，牵引及切开手术的方法都很难达到良好复位的骨折，此方法更具有优越性。手术禁忌证:(1)严重心、肺功能障碍，经治疗后无好转者；(2)糖尿病酮症酸中毒；(3)穿针处皮肤条件不好，如大的溃疡、严重感染等；(4)严重骨质疏松者应列为相对禁忌症。经生物力学测试表明，外固定支架固定后能达到正常股骨强度的60%以上，符合生物力学原理，且不用再次手术，减少医疗费用，降低再次手术风险［10］。本治疗方法的缺点是容易出现针孔感染，本组有2例发生，如果术后换药时，及时发现并处理，是完全可以避免的。另外，由于外固定架的放置，有影响病人向患侧翻身的缺点。
参考文献
[1] Koval KJ, A haronoff GB, Rosenberg AD, et al Hip fature in the elderly ［J］. the effect of anesthetic technique Orthopedics, 1999,22:31～34．
[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学［M］．第3版． 北京： 人民军医出版社，2005：708．
[3] 王亦璁．骨与关节损伤［M］.3版． 北京： 人民卫生出版社，2004：866．
[4] 卢世璧主译．坎贝尔骨科手术学［M］．第9版． 济南： 山东科学技术出版社，2003，2131～2133．
[5] Leslie J. Harris MD. Closed retrograde intramedullary nailing of peritrochanteric fractures of the femur cuith a new nail. J Bone Joint Surg (Am)，1980； 62: 1185．
[6] Arsen M. Pankovich MD. Imade MD et al. Ender nailing of intertrochanteric and Subtrochanteric fractures of the femur. J Bone Joint Surg (Am)，1980；62 : 635
[7] Chapman MD. Bowman MD. Csongradi. MD. et al. The use of ender's pins in extracapsular fracture of the hip. J Bone Joint Surg (Am)，1981， 63: 14．
[8] Wolfsans MD. Michael MD. Bryant MD. et al. Treatment of intertrochanteric fracture of femur using Sliding Screw Plate fixation. Clin Orthop, 1982； 163: 148．
[9] 张纯， 姚明， 贺西京，等．老年髋部骨折术后早期并发症对疗效的影响［J］.中国矫形外科杂志，2006，14.（6）：422～424．
[10] 郭中民，王伟，孙海涛，等．外固定架治疗粗隆间骨折［J］.中国矫形外科杂志，2004 ，12（12）：942～943．
关键词：股骨转子间骨折；老年；骨折固定术；外固定架
中图分类号：R683.42 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）10-0022-03
随着老龄化社会的加剧，股骨转子间骨折发生率逐年增加，不采取积极治疗措施，死亡率高达35%［1］有效处理股骨转子间骨折，对提高病人生活质量，减少并发症，减轻家庭及社会负担都有积极意义。我院自2002年2月至2008年12月应用单臂式外固定支架治疗80岁以上老年人股骨转子间骨折75例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 75例中，男30例，女45例，年龄80～89岁68例，90～93岁7例。骨折前有2种及以上并存症者33例（44.0%），主要为冠心病、脑梗塞、脑出血、糖尿病、肾功能不全。骨折类型(按Evan's分型): Ⅰ型18例, Ⅱ型35例, Ⅲ型11例, Ⅳ型11例。
1．2 治疗方法 局麻或硬膜外阻滞麻醉后，患者固定于牵引床上，透视下行患肢外展内旋位牵引，复位满意后消毒铺巾，于股骨大转子下1.5cm、3.0cm、4.5cm处分别经皮钻入斯氏针3枚(直径4.5mm)达股骨头软骨下0.5cm左右，最下端斯氏针穿过股骨距，第1、3根针夹角约15-20°，于股骨髁上2.5cm左右垂直股骨干钻入1枚斯氏针至穿透对侧皮质，针孔处盖无菌纱布，安装外固定支架，旋紧固定螺帽，被动活动膝关节，使斯氏针穿过髂胫束处扩张，防止术后膝关节疼痛，影响功能锻炼。手术时间平均35min。每周更换敷料1次，观察针孔情况。
1．3 术后处理 预防性应用抗生素3-5天，患肢外展20-30°中立位，术后第2天即可开始股四头肌功能锻练，根据骨折稳定性于术后3-4周可坐起行髋关节各个方向活动功能锻炼，稳定型骨折四周可扶拐不负重行走，不稳定型6周后可扶拐不负重行走。以后可根据骨折X线片显示情况逐渐部分负重、完全负重。术后每4周复查X线片，直至骨折愈合,则拆除外固定架，拔去斯氏针。
2 结果
随访63例，随访时间3.5～12.0个月，平均9.5个月。总优良率96.8%,，其中优54例：骨折14—18周愈合，无髋内翻，双下肢等长，无髋部疼痛，针孔无感染，斯氏针及支架无松动，关节活动度与伤前基本相同；良7例：骨折16周愈合，无髋内翻，关节不痛，关节总活动度为伤前的80%以上，针孔稍红肿，有少许分泌物，经换药及口服抗生素后好转；差2例：针孔感染，发生骨髓炎，需拆除外固定架，行进一步治疗。
3 讨论
股骨粗隆间骨折常发生于老年人，发病年龄比股骨颈骨折患者高5-6岁，其病死率为15%-20%［2］，由于内分泌功能减退及活动量减少，均存在一定程度的骨质疏松。且老年人尤其伴有严重的内科系统疾病者，对失血、手术时间过长及长期卧床耐受性更差，容易出现较严重的并发症，因此选择创伤小、易于操作、固定可靠的治疗方法，使病人能够早期功能锻炼，改善骨折病人生活质量是目前治疗股骨粗隆间骨折的首要问题。 目前传统的骨骼牵引、穿丁字鞋和各种方式的内固定仍是治疗股骨粗隆间骨折的常见主要方法。但骨骼牵引卧床时间长、并发症多，致残率、病死率高，髋内翻率高达40%-50%［3］。如Horowitz报道粗隆间骨折采用牵引治疗病死率达34.6%，［4］手术内固定创伤大，失血多，手术时间长，手术风险高。虽然内固定方法和内固定材料不断改进，但仍出现较多并发症。Harris［5］用髁头髓内针治疗245例，其死亡率为10.4％。Pankovich［6］和Chapman［7］报导用Ender's钉治疗73例和203例，死亡率为10.3─16％，手术并发症高达26─27.4％。Wolfsans［8］用滑动螺钉板治疗295例，死亡率为13.3％，手术并发症为38.6％。总之，目前治疗股骨粗隆间骨折的各种方法，仍不能令人满意。张纯［9］等学者指出髋部骨折本身并不复杂，内科疾病及手术应激所导致的相应症状直接影响手术成功率，而手术方式的选择也是导致原有并存症加重和术后并发症出现的直接原因。因此选用创伤小、操作简单、费用低廉的治疗方式，则成为治疗的关注点。外固定支架具有操作简单、安装拆卸方便、创伤小、无失血、护理方便、可以早期功能锻练等优点，特别适用于不能耐受切开手术的股骨转子间骨折患者。对于粉碎较重，牵引及切开手术的方法都很难达到良好复位的骨折，此方法更具有优越性。手术禁忌证:(1)严重心、肺功能障碍，经治疗后无好转者；(2)糖尿病酮症酸中毒；(3)穿针处皮肤条件不好，如大的溃疡、严重感染等；(4)严重骨质疏松者应列为相对禁忌症。经生物力学测试表明，外固定支架固定后能达到正常股骨强度的60%以上，符合生物力学原理，且不用再次手术，减少医疗费用，降低再次手术风险［10］。本治疗方法的缺点是容易出现针孔感染，本组有2例发生，如果术后换药时，及时发现并处理，是完全可以避免的。另外，由于外固定架的放置，有影响病人向患侧翻身的缺点。
参考文献
[1] Koval KJ, A haronoff GB, Rosenberg AD, et al Hip fature in the elderly ［J］. the effect of anesthetic technique Orthopedics, 1999,22:31～34．
[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学［M］．第3版． 北京： 人民军医出版社，2005：708．
[3] 王亦璁．骨与关节损伤［M］.3版． 北京： 人民卫生出版社，2004：866．
[4] 卢世璧主译．坎贝尔骨科手术学［M］．第9版． 济南： 山东科学技术出版社，2003，2131～2133．
[5] Leslie J. Harris MD. Closed retrograde intramedullary nailing of peritrochanteric fractures of the femur cuith a new nail. J Bone Joint Surg (Am)，1980； 62: 1185．
[6] Arsen M. Pankovich MD. Imade MD et al. Ender nailing of intertrochanteric and Subtrochanteric fractures of the femur. J Bone Joint Surg (Am)，1980；62 : 635
[7] Chapman MD. Bowman MD. Csongradi. MD. et al. The use of ender's pins in extracapsular fracture of the hip. J Bone Joint Surg (Am)，1981， 63: 14．
[8] Wolfsans MD. Michael MD. Bryant MD. et al. Treatment of intertrochanteric fracture of femur using Sliding Screw Plate fixation. Clin Orthop, 1982； 163: 148．
[9] 张纯， 姚明， 贺西京，等．老年髋部骨折术后早期并发症对疗效的影响［J］.中国矫形外科杂志，2006，14.（6）：422～424．
[10] 郭中民，王伟，孙海涛，等．外固定架治疗粗隆间骨折［J］.中国矫形外科杂志，2004 ，12（12）：942～943．