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[摘要]目的 探讨关节镜下切除胭窝囊肿的临床疗效。方法 选取我院2013年1月～2014年2月采用关节镜下切除胭窝囊肿32例（均为单侧胭窝囊肿）患者，左膝11例和右膝21例，术前均行膝关节MRI检查，观察膝关节内病变及囊肿范围。术中处理膝关节腔内病变后，刨削切除囊壁，所有操作均在关节镜下进行。术后采用Rauschning和Lindgren标准来评价术后临床效果。结果术后随访8～10个月，无复发病例，根据Rauschning和Lindgren评分标准：0级28例，I级3例，Ⅱ级1例。术后0级患者较术前明显提高，两者差异有统计学意义（x2=51.23，P<0.01）。结论 关节镜下切除胭窝囊肿方法可行，安全可靠，疗效满意。
[关键词]胭窝囊肿；关节镜；临床疗效
[中图分类号]R686 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）06-186-03
胭窝囊肿是胭窝内滑液囊肿的总称，一般是由于滑囊无菌性炎症积液引起，或继发于关节内部病变，是骨科常见疾病。目前胭窝囊肿的主要治疗方法为切开切除囊肿，但术后囊肿复发率较高，且传统切开手术创伤大，术后患者疼痛明显，导致患者行膝关节功能恢复锻炼的时间延迟，且术后腘窝手术区域可能因瘢痕组织挛缩，进一步加剧膝关节功能的恶化，再者囊肿毗邻腘窝内的神经、血管，手术有造成神经及血管损伤的。我院在2013年1月～2014年2月期间，采用关节镜下切除胭窝囊肿治疗32例患者，疗效满意，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院骨科2013年1月-2014年2月收治的32例于关节镜下切除腘窝囊肿手术的胭窝囊肿患者，其中男15例、女17例，年龄32～46岁。所有患者均与术前行膝关节MRI检查以确定腘窝囊肿与周围组织的关系，其中左膝11例，右膝21例。
纳入标准：（1）经确诊为胭窝囊肿并合并关节内病变，且胭窝囊肿与膝关节腔相通；（2）出现胭窝处疼痛不适、活动后即感肿胀、膝关节屈伸受限等症状，临床症状需达到Rauschning和Lindgren标准Ⅱ级或Ⅲ级。
Rauschning和Lindgren标准为：无肿胀和疼痛，活动不受限为0级；轻度肿胀和（或）在剧烈运动后胭窝处有紧张感，活动轻度受限为I级；正常活动后既有肿胀和疼痛感，且活动受限<20°为Ⅱ级；休息时出现肿胀和疼痛感，活动受限>20°为Ⅲ级。本组病例依据此标准分为I级12例；Ⅱ级20例。
1.2手术方法
采用椎管内麻醉，麻醉见效后取平卧垂腿位，气囊止血带绑扎于大腿根部。常规行膝关节前内侧与前外侧入口，采用关节镜（smith&NephewArthroscopes System系统）自膝前外侧进入，依次探查膝关节，处理关节内病变。膝关节屈曲90°，关节镜从髁间窝内侧进入膝关节后侧关节间室，探查胭窝囊肿与膝关节腔之间的通道，先用交换棒向胭窝内侧方向穿刺后侧关节囊进入胭窝，置入关节镜检查确认在胭窝囊肿腔内，另经后内侧入路置入刨刀（图1）。如手术中此通道不明显，寻找困难，可先于囊肿内注射亚甲蓝（图2），再置入关节镜查找位于腓肠肌内侧的横向裂隙样结构。切除可视范围的囊壁，建立双通道以减少术后复发（图3-4）。无菌生理盐水冲洗全膝关节腔后缝合切口。
1.3统计学方法
采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
术中发现所有患者均伴有不同程度的膝关节内病变，最常见为骨关节炎，为25例。患肢术后均予弹力绷带加压包扎，术后住院3～5d，平均4d。术后未发生伤口感染、皮肤坏死、血管、神经损伤等并发症。术后随访8-10个月，囊肿均无复发，其中25例患者术后关节疼痛基本消失，5例关节疼痛明显缓解。术后Rauschning和Lindgren评价结果显示：0级28例（87.5%），I级3例（9.3%），Ⅱ级1例（3.2%），术后0级患者较术前明显提高。术前术后差异有统计学意义（x2=51.23，P<0.01）。见表1。
3.讨论
胭窝囊肿一般是由于滑囊无菌性炎症积液膨胀而由深部向后突出，或继发于膝关节内部疾病而产生的滑膜腔的渗出物，最早在慢性类风湿关节炎的患者中发现并报道。1994年Baker初步提出了腘窝囊肿与膝关节内部病变存在联系的观点。腘窝囊肿可发生于各年龄段，总体上其发病率随年龄的增高而增加，成人好发于50岁之后的人群，少年儿童中发病率较成人低，但也时有发生。流行病学调查显示胭窝囊肿成人的发病率为5%-19%，是骨科的常见病。
后天性胭窝囊肿多与膝关节内病变有关，Johnson LL等于1997年对膝关节内病变引起胴窝囊肿的频率做了初步统计，结果显示引起胭窝囊肿的膝关节内病变依次为骨关节炎、内侧半月板撕裂、游离体、水肿、髌股关节软骨损伤，分别占81%、68%、38%、35%及30%。而Cho等通过分析105例胭窝囊肿患者的病历资料，结果显示，引起胭窝囊肿最常见的病变为半月板撕裂，为47%，骨关节炎仅为40%。虽然两个研究结果有差异，但均证明了胭窝囊肿多与膝关节内病变有着密切的联系，本次研究结果与其一致，提示治疗胭窝囊肿时应重视膝关节内病变的治疗。
传统经典胭窝囊肿切除术常采用开放性手术，在胭窝部做“S”形切口，但胭窝囊肿位置较深，导致手术切口较大（约7～8cm长），且术后局部易发生瘢痕粘连，不仅影响膝关节功能，还影响美观。研究认为胭窝囊肿的治疗关键在于部分或全部切除囊壁，同时治疗膝关节腔内相关病变并改变关节腔与后方滑囊的单向流动机制。通过关节镜治疗胭窝囊肿，可将膝关节腔后间室连接孔扩大约5mm，使关节液可在关节腔与囊肿区双向流动；同时可处理关节内病变，减少关节内渗液产生，缓解关节腔及腘窝内压力，进而减轻胴窝囊肿的临床症状。
本次研究中采用椎管内麻醉关节镜下后内侧入路胭窝囊肿切除术的方法对经MRI检查后的患者进行治疗，所有患者的平均住院实际为4d，与传统手术方法比较，此法具有以下有点：（1）对机体创伤小、术后恢复快；（2）由于关节镜下可清晰观察膝关节内病变，准确辨别囊肿与周围组织的关系，可减少相应血管及神经的损伤；（3）在清理后方组织后，如若观察到膝关节腔与囊肿之间的通道，则可扩大通道；（4）关节镜下手术无需变换体位，大大减少手术时间。同时本研究也存在一些缺陷：（1）本研究使用的是30°型关节镜，在经膝关节腔后问室探查囊肿时，视野仍显得不够开阔；（2）术后随访时间稍短，难以了解患者术后的长期预后；（3）纳入的病例数量偏少。
综上所述，确定胭窝囊肿患者是否合并膝关节内病变，并结合患者膝关节内病变通过关节镜手术进行治疗，可取的满意的效果，值得推广。
[关键词]胭窝囊肿；关节镜；临床疗效
[中图分类号]R686 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）06-186-03
胭窝囊肿是胭窝内滑液囊肿的总称，一般是由于滑囊无菌性炎症积液引起，或继发于关节内部病变，是骨科常见疾病。目前胭窝囊肿的主要治疗方法为切开切除囊肿，但术后囊肿复发率较高，且传统切开手术创伤大，术后患者疼痛明显，导致患者行膝关节功能恢复锻炼的时间延迟，且术后腘窝手术区域可能因瘢痕组织挛缩，进一步加剧膝关节功能的恶化，再者囊肿毗邻腘窝内的神经、血管，手术有造成神经及血管损伤的。我院在2013年1月～2014年2月期间，采用关节镜下切除胭窝囊肿治疗32例患者，疗效满意，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院骨科2013年1月-2014年2月收治的32例于关节镜下切除腘窝囊肿手术的胭窝囊肿患者，其中男15例、女17例，年龄32～46岁。所有患者均与术前行膝关节MRI检查以确定腘窝囊肿与周围组织的关系，其中左膝11例，右膝21例。
纳入标准：（1）经确诊为胭窝囊肿并合并关节内病变，且胭窝囊肿与膝关节腔相通；（2）出现胭窝处疼痛不适、活动后即感肿胀、膝关节屈伸受限等症状，临床症状需达到Rauschning和Lindgren标准Ⅱ级或Ⅲ级。
Rauschning和Lindgren标准为：无肿胀和疼痛，活动不受限为0级；轻度肿胀和（或）在剧烈运动后胭窝处有紧张感，活动轻度受限为I级；正常活动后既有肿胀和疼痛感，且活动受限<20°为Ⅱ级；休息时出现肿胀和疼痛感，活动受限>20°为Ⅲ级。本组病例依据此标准分为I级12例；Ⅱ级20例。
1.2手术方法
采用椎管内麻醉，麻醉见效后取平卧垂腿位，气囊止血带绑扎于大腿根部。常规行膝关节前内侧与前外侧入口，采用关节镜（smith&NephewArthroscopes System系统）自膝前外侧进入，依次探查膝关节，处理关节内病变。膝关节屈曲90°，关节镜从髁间窝内侧进入膝关节后侧关节间室，探查胭窝囊肿与膝关节腔之间的通道，先用交换棒向胭窝内侧方向穿刺后侧关节囊进入胭窝，置入关节镜检查确认在胭窝囊肿腔内，另经后内侧入路置入刨刀（图1）。如手术中此通道不明显，寻找困难，可先于囊肿内注射亚甲蓝（图2），再置入关节镜查找位于腓肠肌内侧的横向裂隙样结构。切除可视范围的囊壁，建立双通道以减少术后复发（图3-4）。无菌生理盐水冲洗全膝关节腔后缝合切口。
1.3统计学方法
采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
术中发现所有患者均伴有不同程度的膝关节内病变，最常见为骨关节炎，为25例。患肢术后均予弹力绷带加压包扎，术后住院3～5d，平均4d。术后未发生伤口感染、皮肤坏死、血管、神经损伤等并发症。术后随访8-10个月，囊肿均无复发，其中25例患者术后关节疼痛基本消失，5例关节疼痛明显缓解。术后Rauschning和Lindgren评价结果显示：0级28例（87.5%），I级3例（9.3%），Ⅱ级1例（3.2%），术后0级患者较术前明显提高。术前术后差异有统计学意义（x2=51.23，P<0.01）。见表1。
3.讨论
胭窝囊肿一般是由于滑囊无菌性炎症积液膨胀而由深部向后突出，或继发于膝关节内部疾病而产生的滑膜腔的渗出物，最早在慢性类风湿关节炎的患者中发现并报道。1994年Baker初步提出了腘窝囊肿与膝关节内部病变存在联系的观点。腘窝囊肿可发生于各年龄段，总体上其发病率随年龄的增高而增加，成人好发于50岁之后的人群，少年儿童中发病率较成人低，但也时有发生。流行病学调查显示胭窝囊肿成人的发病率为5%-19%，是骨科的常见病。
后天性胭窝囊肿多与膝关节内病变有关，Johnson LL等于1997年对膝关节内病变引起胴窝囊肿的频率做了初步统计，结果显示引起胭窝囊肿的膝关节内病变依次为骨关节炎、内侧半月板撕裂、游离体、水肿、髌股关节软骨损伤，分别占81%、68%、38%、35%及30%。而Cho等通过分析105例胭窝囊肿患者的病历资料，结果显示，引起胭窝囊肿最常见的病变为半月板撕裂，为47%，骨关节炎仅为40%。虽然两个研究结果有差异，但均证明了胭窝囊肿多与膝关节内病变有着密切的联系，本次研究结果与其一致，提示治疗胭窝囊肿时应重视膝关节内病变的治疗。
传统经典胭窝囊肿切除术常采用开放性手术，在胭窝部做“S”形切口，但胭窝囊肿位置较深，导致手术切口较大（约7～8cm长），且术后局部易发生瘢痕粘连，不仅影响膝关节功能，还影响美观。研究认为胭窝囊肿的治疗关键在于部分或全部切除囊壁，同时治疗膝关节腔内相关病变并改变关节腔与后方滑囊的单向流动机制。通过关节镜治疗胭窝囊肿，可将膝关节腔后间室连接孔扩大约5mm，使关节液可在关节腔与囊肿区双向流动；同时可处理关节内病变，减少关节内渗液产生，缓解关节腔及腘窝内压力，进而减轻胴窝囊肿的临床症状。
本次研究中采用椎管内麻醉关节镜下后内侧入路胭窝囊肿切除术的方法对经MRI检查后的患者进行治疗，所有患者的平均住院实际为4d，与传统手术方法比较，此法具有以下有点：（1）对机体创伤小、术后恢复快；（2）由于关节镜下可清晰观察膝关节内病变，准确辨别囊肿与周围组织的关系，可减少相应血管及神经的损伤；（3）在清理后方组织后，如若观察到膝关节腔与囊肿之间的通道，则可扩大通道；（4）关节镜下手术无需变换体位，大大减少手术时间。同时本研究也存在一些缺陷：（1）本研究使用的是30°型关节镜，在经膝关节腔后问室探查囊肿时，视野仍显得不够开阔；（2）术后随访时间稍短，难以了解患者术后的长期预后；（3）纳入的病例数量偏少。
综上所述，确定胭窝囊肿患者是否合并膝关节内病变，并结合患者膝关节内病变通过关节镜手术进行治疗，可取的满意的效果，值得推广。