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【摘要】目的：探讨预防和控制ICU多重耐药菌传播及暴发的有效措施及护理干预。方法：通过我科ICU对自2009年01月——2010年01月收治的401名患者采取的护理干预方法的研究分析。结果：多重耐药菌感染的患者为22人，感染率为5.37%，未发生一例MDRO的暴发事件。结论：加强人员管理、重视手卫生、合理使用抗生素、制定完善的MDRO感染监测制度是预防和控制ICU内多重耐药菌传播及暴发的有效措施。
【关键词】多重耐药菌；传播及暴发；防控体会
多重耐药菌（MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。近年来，ICU检测出來的G-菌和G+菌对抗菌药物的耐药性是增加趋势、且多重耐药菌出现的频率增加[1]。据有关文献报道，ICU是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐万古霉素肠球菌(VRE)传播的高危环境，并且多重耐药菌的感染与ICU患者死亡率密切相关[2]。为了预防MDRO引起的医院感染的危害，防止出现其传播及暴发，我院ICU做了大量工作，防控效果满意。现对我科2009年01月至2010年01月期间收治的401例患者感染情况进行分析，探讨MDRO院内感染情况及防控措施，现将结果报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料：我科ICU自2009年01月——2010年01月共收治患者401人，其中确诊为多重耐药菌感染的患者为22人，感染率为5.37%，未发生一例MDRO的暴发事件。
1.2方法：采用前瞻性的调查方法，ICU内根据患者情况采取相应标本送往检验科，临床微生物室把每天确诊的MDRO菌株情况通告ICU及院感科，ICU院感负责人第一时间内调整护理措施，同时院感科根据报告按照中华人民共和国卫生部颁发的《医院感染诊断标准》判定MDRO是否属于院内感染，及时指导ICU预防护理工作。
2结果
2.1MDRO感染部位分布：呼吸道16例、泌尿道4例、血液2例
2.2MDRO感染种类及比例：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）12例、耐万古霉素肠球菌(VER)6例、 耐碳青霉稀类抗菌药物鲍曼不动杆菌 (CR—AB) 2例、泛耐药铜绿假单胞菌（PDR—PA）2例 。
3原因讨论
3.1由于入住ICU的患者病情危重，各种引流管路多，多有深静脉置管，同时免疫功能低下，治疗操作多等特点，致使其成为院内MDRO感染的高发科室。
3.2感染部位以呼吸道居首位，可能是由于空气净化消毒不达标，患者多为开放式气道，有的患者使用呼吸机辅助呼吸后发生呼吸机相关肺炎[3]有关。
3.3ICU几乎不是患者治疗的原科室，入住ICU时患者使用的抗生素可能已经不是一种两种，入住ICU后医生的工作重心放在了治疗原发病灶或给予生命上的设备支持，同时为了争取抢救时间缩短治疗期，不能合理的使用抗生素，同时个别医生未能及时采集标本送检进行细菌培养或微生物室提供的药敏报告后未能及时调整抗生素。
3.4ICU内医护及相关人员的院感知识淡薄，对无菌操作及消毒隔离观念重视不足,手卫生的依从性差，护理员工作不规范，消毒隔离工作有漏洞等原因。
4干预措施
MDRO均属于条件致病菌，我科根据这一特点调整护理工作重心，提高医护人员的院感意识，改变护理观念，把隔离病原菌，防止其传播，预防交叉感染，控制暴发作为工作重点。强调在ICU内发生病原菌传播主要原因不是在于患者，而是在于医务人员的操作是否规范。切断传播途径的关键在于对医务人员及其他相关人员的严格管理。
4.1加强相关人员的管理
4.1.1加强医护人员的管理：加大医护人员对院感知识的培训力度，掌握MDRO感染相关知识，加强医护人员无菌操作观念和技能及消毒隔离措施，尽量减少不必要的插管，减少置管天数。重视预防外源性医院感染的重要性，改变ICU内粗放式管理为细节上质控，从而切断MDRO通过医务人员传播的途径
4.1.2加强护理员的管理：重视对护理员的院感知识指导和工作的监督，指导他们消毒液的配制方法，无菌区、半无菌区、污染区内工作要求，医用垃圾生活垃圾的正确处理方法。监督他们清洁工作是否做到一桌一巾一手套，毛巾是否做到清洁消毒，地面消毒液拖地等，坚决杜绝一副手套一条毛巾一擦到底的现象。
4.1.3加强探视人员的管理：严格执行探视制度，入ICU必须更换隔离衣，戴口罩帽子，更换专用鞋。确诊MDRO感染患者，只允许一名家属探视，并强调家属不允许与患者有任何接触，做好床边隔离。家属出入ICU时必须经过双手的速干手消毒剂的处理
4.1.4加强对MDRO感染患者的管理：对MDRO感染患者尽早实施隔离措施。首选单间隔离，隔离室不足时可考虑将同一种病原菌感染患者安置在一起，把感染隔离标签粘贴于门边及处置车明显处，所有物品专人专用不出隔离室；限制减少人员出入，在进行诊疗护理操作时，按照先非感染者，后感染者的原则，有条件时，最好设立专人护理，以减少交叉感染机会。监测层流净化效果，做好MDRO感染患者隔离间的空气和物品表面消毒。对医疗废物要严格执行有关规定处理，防止MDRO通过废物传播和扩散。
4.2重视手卫生的干预：由于ICU工作量大，工作时间紧，危重患者多，医护人员往往忽略对手卫生的要求。同时，由于洗手设备的不充足或不便捷，也往往增加了ICU内MDRO感染的危险。故增强医护人员洗手的依从性是杜绝MDRO传播暴发的重要环节。首先根据卫生部下发的手卫生要求，做好教育培训工作，提高医务人员的重视程度。在每个洗手池上方粘贴“六部法”洗手示意图，每辆处置车悬挂速干手消毒剂，在每位患者床头摆放速干手消毒剂，同时改善洗手设施为感应性水龙头，配合一次性纸巾、风干机、护手霜等，提高医护人员洗手的依从性。同时教育工作人员改变只重视自身防护，轻视交叉感染的错误意识。纠正一副手套戴到底的错误行为，尤其在交接班或查房的环节上，一副手套接触全科患者或一副手套摸遍全科每个角落的错误现象。要求做到接触每位患者均要更换手套、接触感染与非感染区要更换手套，在直接接触患者前后，进行无菌技术操作和侵入性操作前后，接触患者使用的物品或者处理患者分泌物、排泄物后均要更换手套，摘手套后进行洗手或使用速干手消毒剂。医护人员的手是医院感染的主要传播媒介，提高医护人员洗手效果，是控制医院院内感染的重要措施。制定切实可行的防控制度，提高基本感染控制措施的执行力，是预防医院感染和暴发的关键[4]。
4.3配合医生合理使用抗生素：优化抗菌药物应用策略，树立使用抗生素之前先采集病原学标本。加强根据病原学药敏结果合理使用抗生素的意识。遵循抗生素临床应用指导原则，有计划的进行轮换使用。研究显示抗菌药物的不合理使用和滥用，既增加患者的经济负担，浪费医疗资源，还能导致菌群失调，使细菌耐药率增加，同时也增加医院感染的风险[5]。在临床输注上，护士应掌握合理用药知识，注意抗菌药物的后效作用（PAE），严格掌握执行给药时间。注意观察患者病情和药物使用后的反应及抗生素的配伍禁忌，以最大限度提高抗生素使用效果，减少耐药菌的感染发生率。
4.4制定完善的MDRO感染监测制度，认真落实防范措施：根据院感科对MDRO制定的监测方案要求。每月定期对ICU病房空气、物体表面、医务人员手、呼吸器具及常用消毒液等进行细菌培养，根据患者情况采取相应部位的标本，加强病人MDRO感染的监测。一经发现有MDRO感染事件立即由微生物室上报院感染科及ICU相关负责人。按规定填写MDRO感染病例报告表，并在科室内做好交接班，提高警惕性，把好第一关[6]，做到及早发现、及早隔离、及早防范，同时科内的所有治疗护理操作均提倡使用一次性物品，防止在消毒灭菌环节上出现问题。
通过对多重耐药菌感染患者的护理干预，加强消毒管理，及时有效的落实消毒隔离措施，严格有效的手卫生管理，能有效的预防和控制ICU内MDRO的交叉感染及暴发，从而保障患者及医疗安全。
参考文献
[1]袁咏梅, 顾平, 丁晓萍. 重症监护病房医院感染病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2006,16(12):1426-1428.
[2]Kollef MH. The intensive care unit as a research laboratory :
developing st rategies to prevent antimicrobial resistance [J].Surg Infect.2006 Apr;7(2):85299.
[3]李毅萍, 张景利, 刘典浪, 等.呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理[J].中华医院感染学杂志, 2008,18 (8):1079- 1080.
[4]许瑞宝，叶丽娟，预防多重耐药菌感染暴发流行的护理探讨[J].中国实用医药2010.9(5)215-216
[5]梁翠玲, 车红英, 庞晓军, 等. 562例围手术期预防性使用抗生素的调查分析[J].广西医学,2009,31(8):1144-1145
[6]林秀娟, 林红燕. 多重耐药菌的医院感染控制工作实践与体会[J].现代医院, 2009,9(8)108- 109
【关键词】多重耐药菌；传播及暴发；防控体会
多重耐药菌（MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。近年来，ICU检测出來的G-菌和G+菌对抗菌药物的耐药性是增加趋势、且多重耐药菌出现的频率增加[1]。据有关文献报道，ICU是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐万古霉素肠球菌(VRE)传播的高危环境，并且多重耐药菌的感染与ICU患者死亡率密切相关[2]。为了预防MDRO引起的医院感染的危害，防止出现其传播及暴发，我院ICU做了大量工作，防控效果满意。现对我科2009年01月至2010年01月期间收治的401例患者感染情况进行分析，探讨MDRO院内感染情况及防控措施，现将结果报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料：我科ICU自2009年01月——2010年01月共收治患者401人，其中确诊为多重耐药菌感染的患者为22人，感染率为5.37%，未发生一例MDRO的暴发事件。
1.2方法：采用前瞻性的调查方法，ICU内根据患者情况采取相应标本送往检验科，临床微生物室把每天确诊的MDRO菌株情况通告ICU及院感科，ICU院感负责人第一时间内调整护理措施，同时院感科根据报告按照中华人民共和国卫生部颁发的《医院感染诊断标准》判定MDRO是否属于院内感染，及时指导ICU预防护理工作。
2结果
2.1MDRO感染部位分布：呼吸道16例、泌尿道4例、血液2例
2.2MDRO感染种类及比例：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）12例、耐万古霉素肠球菌(VER)6例、 耐碳青霉稀类抗菌药物鲍曼不动杆菌 (CR—AB) 2例、泛耐药铜绿假单胞菌（PDR—PA）2例 。
3原因讨论
3.1由于入住ICU的患者病情危重，各种引流管路多，多有深静脉置管，同时免疫功能低下，治疗操作多等特点，致使其成为院内MDRO感染的高发科室。
3.2感染部位以呼吸道居首位，可能是由于空气净化消毒不达标，患者多为开放式气道，有的患者使用呼吸机辅助呼吸后发生呼吸机相关肺炎[3]有关。
3.3ICU几乎不是患者治疗的原科室，入住ICU时患者使用的抗生素可能已经不是一种两种，入住ICU后医生的工作重心放在了治疗原发病灶或给予生命上的设备支持，同时为了争取抢救时间缩短治疗期，不能合理的使用抗生素，同时个别医生未能及时采集标本送检进行细菌培养或微生物室提供的药敏报告后未能及时调整抗生素。
3.4ICU内医护及相关人员的院感知识淡薄，对无菌操作及消毒隔离观念重视不足,手卫生的依从性差，护理员工作不规范，消毒隔离工作有漏洞等原因。
4干预措施
MDRO均属于条件致病菌，我科根据这一特点调整护理工作重心，提高医护人员的院感意识，改变护理观念，把隔离病原菌，防止其传播，预防交叉感染，控制暴发作为工作重点。强调在ICU内发生病原菌传播主要原因不是在于患者，而是在于医务人员的操作是否规范。切断传播途径的关键在于对医务人员及其他相关人员的严格管理。
4.1加强相关人员的管理
4.1.1加强医护人员的管理：加大医护人员对院感知识的培训力度，掌握MDRO感染相关知识，加强医护人员无菌操作观念和技能及消毒隔离措施，尽量减少不必要的插管，减少置管天数。重视预防外源性医院感染的重要性，改变ICU内粗放式管理为细节上质控，从而切断MDRO通过医务人员传播的途径
4.1.2加强护理员的管理：重视对护理员的院感知识指导和工作的监督，指导他们消毒液的配制方法，无菌区、半无菌区、污染区内工作要求，医用垃圾生活垃圾的正确处理方法。监督他们清洁工作是否做到一桌一巾一手套，毛巾是否做到清洁消毒，地面消毒液拖地等，坚决杜绝一副手套一条毛巾一擦到底的现象。
4.1.3加强探视人员的管理：严格执行探视制度，入ICU必须更换隔离衣，戴口罩帽子，更换专用鞋。确诊MDRO感染患者，只允许一名家属探视，并强调家属不允许与患者有任何接触，做好床边隔离。家属出入ICU时必须经过双手的速干手消毒剂的处理
4.1.4加强对MDRO感染患者的管理：对MDRO感染患者尽早实施隔离措施。首选单间隔离，隔离室不足时可考虑将同一种病原菌感染患者安置在一起，把感染隔离标签粘贴于门边及处置车明显处，所有物品专人专用不出隔离室；限制减少人员出入，在进行诊疗护理操作时，按照先非感染者，后感染者的原则，有条件时，最好设立专人护理，以减少交叉感染机会。监测层流净化效果，做好MDRO感染患者隔离间的空气和物品表面消毒。对医疗废物要严格执行有关规定处理，防止MDRO通过废物传播和扩散。
4.2重视手卫生的干预：由于ICU工作量大，工作时间紧，危重患者多，医护人员往往忽略对手卫生的要求。同时，由于洗手设备的不充足或不便捷，也往往增加了ICU内MDRO感染的危险。故增强医护人员洗手的依从性是杜绝MDRO传播暴发的重要环节。首先根据卫生部下发的手卫生要求，做好教育培训工作，提高医务人员的重视程度。在每个洗手池上方粘贴“六部法”洗手示意图，每辆处置车悬挂速干手消毒剂，在每位患者床头摆放速干手消毒剂，同时改善洗手设施为感应性水龙头，配合一次性纸巾、风干机、护手霜等，提高医护人员洗手的依从性。同时教育工作人员改变只重视自身防护，轻视交叉感染的错误意识。纠正一副手套戴到底的错误行为，尤其在交接班或查房的环节上，一副手套接触全科患者或一副手套摸遍全科每个角落的错误现象。要求做到接触每位患者均要更换手套、接触感染与非感染区要更换手套，在直接接触患者前后，进行无菌技术操作和侵入性操作前后，接触患者使用的物品或者处理患者分泌物、排泄物后均要更换手套，摘手套后进行洗手或使用速干手消毒剂。医护人员的手是医院感染的主要传播媒介，提高医护人员洗手效果，是控制医院院内感染的重要措施。制定切实可行的防控制度，提高基本感染控制措施的执行力，是预防医院感染和暴发的关键[4]。
4.3配合医生合理使用抗生素：优化抗菌药物应用策略，树立使用抗生素之前先采集病原学标本。加强根据病原学药敏结果合理使用抗生素的意识。遵循抗生素临床应用指导原则，有计划的进行轮换使用。研究显示抗菌药物的不合理使用和滥用，既增加患者的经济负担，浪费医疗资源，还能导致菌群失调，使细菌耐药率增加，同时也增加医院感染的风险[5]。在临床输注上，护士应掌握合理用药知识，注意抗菌药物的后效作用（PAE），严格掌握执行给药时间。注意观察患者病情和药物使用后的反应及抗生素的配伍禁忌，以最大限度提高抗生素使用效果，减少耐药菌的感染发生率。
4.4制定完善的MDRO感染监测制度，认真落实防范措施：根据院感科对MDRO制定的监测方案要求。每月定期对ICU病房空气、物体表面、医务人员手、呼吸器具及常用消毒液等进行细菌培养，根据患者情况采取相应部位的标本，加强病人MDRO感染的监测。一经发现有MDRO感染事件立即由微生物室上报院感染科及ICU相关负责人。按规定填写MDRO感染病例报告表，并在科室内做好交接班，提高警惕性，把好第一关[6]，做到及早发现、及早隔离、及早防范，同时科内的所有治疗护理操作均提倡使用一次性物品，防止在消毒灭菌环节上出现问题。
通过对多重耐药菌感染患者的护理干预，加强消毒管理，及时有效的落实消毒隔离措施，严格有效的手卫生管理，能有效的预防和控制ICU内MDRO的交叉感染及暴发，从而保障患者及医疗安全。
参考文献
[1]袁咏梅, 顾平, 丁晓萍. 重症监护病房医院感染病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2006,16(12):1426-1428.
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