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教师福利保险（BM）是中美最小的国家——萨尔瓦多最早的健康险计划。另外，这是唯一与正式雇员相关的，为某一特殊职业设计的强制性险种。
一、启动计划
教师福利保险（BM）是教育部为了为教师提供健康保险而发起的。该项目开始于1969年3月，在全国范围内推广这样一个险种的主要动因是教师对于社会医疗保险（ISSS）的覆盖范围和保障质量存在不满。教师工会要求更好的社会保障和适当的医疗服务。为了平息这次运动，政府推出了BM项目来提高教师及其家庭的医疗服务水平。
二、组织实施
BM的核心客户群是公立学校、大学以及残疾人康复研究所的教师。对于所有因提供教育服务而与教育部签约的个人，该保险计划是排他的、强制的，并且是自动生效的。但是，要求是每天工作4小时以上的教师，而且，退休后要将BM转换为ISSS。BM的成员不包括教育部的工作人员和其他社会群体。
BM项目大概为36,000教师提供了法定的健康保险，其中，2/3的被保险人是女性。到2003年底，保障对象总共为75,871人，其中，33,769人在19岁以下。BM成员的社会经济状况基本相同，因为他们月收入在286—800美元之间的六个等级中的正式教师。因此，该险种的覆盖群体是收入中等的正式职工。
四分之一的被保险人居住在首都圣萨尔瓦多，11%的被保险人在第二大城市San Miguel。因为教育资源的分布，大部分被保险人居住在城市，只有一小部分在农村地区。因此，尽管所有被保险人被赋予了同等的保障承诺，但是基于基础设施条件的差异，他们获得的医疗服务存在不同。
三、资金来源
教师福利保险的资金全部来源于参保人员缴纳的保费。使用传统社会医疗保险的融资模式，该险种以参保教师的工资为基数采取雇员和雇主同时缴费的方式：教育部（雇主）缴纳其工资的7.5%，参保教师缴纳3%，另外，每个教师每月统一缴纳额外的1美元。加上额外缴纳的部分，平均保费接近于每个教师应纳税收入的11%，换句话说，每个参保家庭每月缴纳31到85美元。
保费是以月工资为基础的，财务部门代为自动扣除并将其转到由财政部负责管理的BM的帐户内。因为保费在教师拿到工资之前被自动扣除，所以，可以被看作是“隐性税”。因此，无需预防不交保费的控制机制。
四、利益
BM的服务项目遵循《医生和医院服务法》，而且会公布在签约的医疗服务提供者的月度报告中。服务项目包括基本医疗服务、包括牙科在内的专家门诊服务、根据处方的诊断、以及经BM工作人员同意的住院治疗。指挥部通过选择最便宜的服务提供者或在资金紧张时推迟可能的治疗来影响BM的某些保险责任。
五、风险管理
在风险管理方面，BM实施的最主要的策略就是对目标客户及潜在被保险人的定义。因为投保人限于教师，他们属于社会的中层，BM避免了贫困人口带来的繁重的财务负担。
对于财务风险管理，BM采取了两项策略：医疗服务封顶；预算。另外，在与医疗服务提供者的合同中，BM获得了批量折扣来降低支出。BM没有采取复杂的再保险，但是教育部承担了这一保险计划的财务风险。
六、医疗服务规定
卫生部不使用自己的医疗设施。为BM提供了大多数医疗服务的医生与BM保险项目签约并由BM发放工资。多数情况下，BM发放的工资是他们唯一的收入来源。选择基本医疗服务的提供者是十分严格的，因为家庭医生根据教师的居住地与其分支机构签约。
为了确保获得专门的门诊和住院治疗，选择服务提供者原则上是自由的，他们的名单由家庭医生提供。BM对签约的提供者的服务设有上限，这可能会限制被保险人的选择。这个问题通常在月底提供者用尽他们的指标时凸显。但是，提供者可以通过安排急诊来“变通”这个问题。对某些医疗设施有偏爱的被保险人助推了提供者将他们视为急诊患者的行为。
BM与大范围的专家和医院签约来减少投保障碍、提供更多选择和让不同提供者进行竞争。BM的工作人员不断的修订与服务提供者的合同和提供的医疗服务条件。BM与全国各地的私人和公立医院签订了合约来保证基础设施和医疗服务的质量。因为，大多数专家和诊所对与BM重新签约很感兴趣，BM对于提高医疗服务水平没有压力。对所提供的医疗服务项目的价格进行谈判使得BM有可能进行成本控制。
七、对医疗服务提供者的补偿
关于补偿问题，BM采取了不同的机制：按时间付费、按服务项目付费、按病种付费或根据服务类型，按门诊接待量付费。价目清单与每个提供者在合同中列明，并且私人和公立医院的价格会有所不同，即使私人诊所之间也可能不同。对提供者经常是按月或年度年算进行补偿，这在一定程度上限制了提供的医疗服务数量（急诊除外）。医院提供者是以支票形式按月收到补偿的。
对门诊专家、化验室和药房的支付通常是根据正常预算，按照服务费用机制，以支票方式按月进行的。如果一个提供者提供的服务已经达到上限，必须获得BM的授权才能在当月提供额外服务。这有助于BM控制提供者提供更多的服务和从整体上控制支出。在药品方面，BM按照处方补偿药品的价格，药房对每个处方可以从三种非专利药品中进行选择。对于药店的索赔控制是很难实施的，因为很难发现提供者的错误。
家庭医生作为自雇医生签约并且获得固定的月薪，这完全独立于其提供的服务。每个月，家庭医生都会从BM办公室领取支票然后存进他们自己的银行帐户。这意味着补偿机制缺少提高医疗服务水平的激励机制。
尽管缺乏常规的监管和系统的控制机制，BM的员工进行了几种避免不同级别的医疗服务提供者舞弊的尝试。一些诊所提供了过高金额的发票，某家医院每个月要求补偿的金额一模一样。非正式渠道获得的信息显示有些门诊专家和医院为非被保险人提供保险服务。另外，他们企图夸大服务数量。有关药材公司试图通过廉价药品索要高额赔款一系列具体的舞弊行为也被BM发现。■
注：本文摘译自国际劳工组织发起的课题《Good and Bad Practices in Microinsurance》
（钱勤华，1976年生，河北沧州人，石家庄邮电职业技术学院教师。周淑芬，1981年生，河北唐山人，石家庄邮电职业技术学院讲师）
一、启动计划
教师福利保险（BM）是教育部为了为教师提供健康保险而发起的。该项目开始于1969年3月，在全国范围内推广这样一个险种的主要动因是教师对于社会医疗保险（ISSS）的覆盖范围和保障质量存在不满。教师工会要求更好的社会保障和适当的医疗服务。为了平息这次运动，政府推出了BM项目来提高教师及其家庭的医疗服务水平。
二、组织实施
BM的核心客户群是公立学校、大学以及残疾人康复研究所的教师。对于所有因提供教育服务而与教育部签约的个人，该保险计划是排他的、强制的，并且是自动生效的。但是，要求是每天工作4小时以上的教师，而且，退休后要将BM转换为ISSS。BM的成员不包括教育部的工作人员和其他社会群体。
BM项目大概为36,000教师提供了法定的健康保险，其中，2/3的被保险人是女性。到2003年底，保障对象总共为75,871人，其中，33,769人在19岁以下。BM成员的社会经济状况基本相同，因为他们月收入在286—800美元之间的六个等级中的正式教师。因此，该险种的覆盖群体是收入中等的正式职工。
四分之一的被保险人居住在首都圣萨尔瓦多，11%的被保险人在第二大城市San Miguel。因为教育资源的分布，大部分被保险人居住在城市，只有一小部分在农村地区。因此，尽管所有被保险人被赋予了同等的保障承诺，但是基于基础设施条件的差异，他们获得的医疗服务存在不同。
三、资金来源
教师福利保险的资金全部来源于参保人员缴纳的保费。使用传统社会医疗保险的融资模式，该险种以参保教师的工资为基数采取雇员和雇主同时缴费的方式：教育部（雇主）缴纳其工资的7.5%，参保教师缴纳3%，另外，每个教师每月统一缴纳额外的1美元。加上额外缴纳的部分，平均保费接近于每个教师应纳税收入的11%，换句话说，每个参保家庭每月缴纳31到85美元。
保费是以月工资为基础的，财务部门代为自动扣除并将其转到由财政部负责管理的BM的帐户内。因为保费在教师拿到工资之前被自动扣除，所以，可以被看作是“隐性税”。因此，无需预防不交保费的控制机制。
四、利益
BM的服务项目遵循《医生和医院服务法》，而且会公布在签约的医疗服务提供者的月度报告中。服务项目包括基本医疗服务、包括牙科在内的专家门诊服务、根据处方的诊断、以及经BM工作人员同意的住院治疗。指挥部通过选择最便宜的服务提供者或在资金紧张时推迟可能的治疗来影响BM的某些保险责任。
五、风险管理
在风险管理方面，BM实施的最主要的策略就是对目标客户及潜在被保险人的定义。因为投保人限于教师，他们属于社会的中层，BM避免了贫困人口带来的繁重的财务负担。
对于财务风险管理，BM采取了两项策略：医疗服务封顶；预算。另外，在与医疗服务提供者的合同中，BM获得了批量折扣来降低支出。BM没有采取复杂的再保险，但是教育部承担了这一保险计划的财务风险。
六、医疗服务规定
卫生部不使用自己的医疗设施。为BM提供了大多数医疗服务的医生与BM保险项目签约并由BM发放工资。多数情况下，BM发放的工资是他们唯一的收入来源。选择基本医疗服务的提供者是十分严格的，因为家庭医生根据教师的居住地与其分支机构签约。
为了确保获得专门的门诊和住院治疗，选择服务提供者原则上是自由的，他们的名单由家庭医生提供。BM对签约的提供者的服务设有上限，这可能会限制被保险人的选择。这个问题通常在月底提供者用尽他们的指标时凸显。但是，提供者可以通过安排急诊来“变通”这个问题。对某些医疗设施有偏爱的被保险人助推了提供者将他们视为急诊患者的行为。
BM与大范围的专家和医院签约来减少投保障碍、提供更多选择和让不同提供者进行竞争。BM的工作人员不断的修订与服务提供者的合同和提供的医疗服务条件。BM与全国各地的私人和公立医院签订了合约来保证基础设施和医疗服务的质量。因为，大多数专家和诊所对与BM重新签约很感兴趣，BM对于提高医疗服务水平没有压力。对所提供的医疗服务项目的价格进行谈判使得BM有可能进行成本控制。
七、对医疗服务提供者的补偿
关于补偿问题，BM采取了不同的机制：按时间付费、按服务项目付费、按病种付费或根据服务类型，按门诊接待量付费。价目清单与每个提供者在合同中列明，并且私人和公立医院的价格会有所不同，即使私人诊所之间也可能不同。对提供者经常是按月或年度年算进行补偿，这在一定程度上限制了提供的医疗服务数量（急诊除外）。医院提供者是以支票形式按月收到补偿的。
对门诊专家、化验室和药房的支付通常是根据正常预算，按照服务费用机制，以支票方式按月进行的。如果一个提供者提供的服务已经达到上限，必须获得BM的授权才能在当月提供额外服务。这有助于BM控制提供者提供更多的服务和从整体上控制支出。在药品方面，BM按照处方补偿药品的价格，药房对每个处方可以从三种非专利药品中进行选择。对于药店的索赔控制是很难实施的，因为很难发现提供者的错误。
家庭医生作为自雇医生签约并且获得固定的月薪，这完全独立于其提供的服务。每个月，家庭医生都会从BM办公室领取支票然后存进他们自己的银行帐户。这意味着补偿机制缺少提高医疗服务水平的激励机制。
尽管缺乏常规的监管和系统的控制机制，BM的员工进行了几种避免不同级别的医疗服务提供者舞弊的尝试。一些诊所提供了过高金额的发票，某家医院每个月要求补偿的金额一模一样。非正式渠道获得的信息显示有些门诊专家和医院为非被保险人提供保险服务。另外，他们企图夸大服务数量。有关药材公司试图通过廉价药品索要高额赔款一系列具体的舞弊行为也被BM发现。■
注：本文摘译自国际劳工组织发起的课题《Good and Bad Practices in Microinsurance》
（钱勤华，1976年生，河北沧州人，石家庄邮电职业技术学院教师。周淑芬，1981年生，河北唐山人，石家庄邮电职业技术学院讲师）