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【摘 要】目的:探讨吻合器在低位直肠癌保肛手术中的价值。方法:回顾性分析我院收治的152例应用吻合器保肛手术进行治疗的低位直肠癌患者的临床资料。结果:术后发生吻合口瘘7例(4.6％)，吻合口狭窄3例(2.0％)，局部复发4例(2.6％)，无一例发生吻合口出血。结论:吻合器保肛手术对治疗低位直肠癌疗效确切。
【关键词】直肠肿瘤；癌；吻合器；保肛手术
在我国直肠癌是常见的恶性肿瘤，其中70％的直肠癌属于距离肛缘7cm 以内的低位直肠癌。随着直肠癌认识的提高，对于低位直肠癌手术治疗的要求已从单纯追求根治转向根治和生活质量兼顾的方向，要求最大限度地保留排便、排尿及性功能，吻合器的广泛应用，使低位直肠癌行双吻合器低位前切除保肛的患者越来越多，保肛手术已成为人们首选的术式。我科2006年至2007年共开展低位直肠癌保肛手术152例。现就其临床应用、疗效及并发症进行分析，报道如下：
１．资料与方法
1.1一般资料
152例患者，男93例，女59例，年龄28～83岁。术前均行结肠镜或直肠镜病理学检查确诊为直肠癌。癌灶下缘距肛缘4～7cm。肿瘤分型：溃疡型82例，隆起型63例，浸润型7例。病理学分型：高分化腺癌88例，中分化腺癌36例，低分化腺癌24例，黏液腺癌4例。Duke分期A期49例，B期71例，C期32例。术后病理学检查切缘均阴性。
1.2 手术方法
按全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)和保留盆腔自主神经术(pelyie autonomic nerve preserva1ion，PANP)操作原则游离直肠及乙状结肠下端，于瘤体段肠腔内注入5-氟脲嘧啶(5-Fu)1.0g，将直肠系膜游离至距肿瘤下极约5cm。在肿瘤下缘1.5cm-3cm处置闭合器，切断拟切除之肠管，移去标本，断端络合碘消毒后，将圆形吻合器抵钉座荷包缝合于近端肠管内。从肛门缓慢插入圆形吻合器至直肠闭合处后轻轻旋出穿刺器，与钉钻头对合衔接，旋转吻合器螺旋，使远近端对合严密，指针达指示窗的绿色安全区时，打开保险，击发，听到“咔”的一声表示切割和吻合完毕。检查近远两端吻合圈是否完整，可在盆腔内倒人生理盐水，自肛管向肛门内注气，以观察吻合口处有无渗漏。将吻合口置于盆底腹膜外，缝合盆腔腹膜并于骶前置双管引流，自直肠旁戳孔引出。
2.结果
全组病例未发现吻合口出血,无手术死亡。闭合、吻合过程均顺利，切割环均完整。4例术后局部复发（2.6％），3例（2.0%）病人发生吻合口狭窄经扩肛后治愈。吻合口瘘7例(4.6％)，均经横结肠造瘘术后痊愈。全组病人术后1个月内平均排便次数为5～7次/d，均为稀烂便，但便量不多，及有明显的里急后重现象；3个月内为3～5次/d，术后6个月以上为1～2次/d，接近正常，排便控制满意，未发现大便失禁者。
3.讨论
我国直肠癌患者70％～75％ 的肿瘤位于腹膜返折平面以下，属于低位直肠癌。近年来随着对直肠癌病理形态学研究的不断进步，对直肠癌生物学行为认识的不断深入及吻合器的应用，以及患者对生活质量要求的提高，腹会阴切除术(Mile术)作为中低位直肠癌的金标准术式发生了动摇。从兼顾根治和生活质量的角度出发，低位甚至超低位前切除已成为这些患者手术的首选方式。近l0年来保肛术逐渐增多，约占70％[1]。吻合器技术除了能显著提高低位结直肠癌吻合术的成功率外，还能明显降低术后吻合口瘘的发生率，用吻合器技术术后吻合口瘘发生率为2.5％～5.0％，远较传统手工缝合的10.0％为低[2]。
3.1 吻合口漏
据国外文献报道，吻合口漏的发生与抗肿瘤治疗的方法、病人情况、吻合口位置及手术操作等有关[3]，吻合口漏的发生率为2～1O%[4,5]，国内报道为2.5～9.3%[6]。本组152例病人吻合口漏的发生率为4.6%。
预防吻合口漏应采取的措施:(1)充分有效的术前肠道准备；(2)在根治性手术的前提下，尽量减轻吻合口的张力；(3)保持吻合口良好的血液供应；(4)精细的手术操作，必须做到直视下锐性分离，切忌钝性分离损伤肠管；(5)术前有放疗史者，术中应当尽量切除所有照射过的组织，包括受照射的乙状结肠[7]；(6)熟练应用吻合器械，完善吻合技术，避免吻合中损伤吻合口及肠管；(7)吻合完成后仔细检查上下两个切除圈的完整性；(8)合理放置引流管；(9)术后扩肛降低压力；(1O)吻合后肠腔内注气加压试验是简单、安全、有效的方法。
3.2 吻合口狭窄
低位直肠癌应用双吻合器吻合法经腹前切除术后另一主要并发症为吻合口狭窄。本组仅3例吻合口漏病人愈合后发生了吻合口狭窄，究其原因大致为吻合口漏造成吻合口周围慢性炎症，愈合后产生的瘢痕挛缩引起吻合口狭窄。引起吻合口狭窄的其它原因还有：(1)吻合口周围组织清除不够，夹在吻合口内，形成瘢痕引起吻合口狭窄；(2)术后饮食恢复过迟，大便不成形，不能形成肠腔内固有压力；(3)超低位吻合后，肛管括约肌张力过大；(4)病人本身肠管细,所选吻合器口径又太细；(5)吻合口纤维组织的过度增生。针对上述情况，采取必要措施，可以减少吻合口狭窄的发生率。
3.3 吻合口出血
吻合口出血罕见，究其原因大致有吻合端血管处理不好；闭合不紧引起的黏膜下出血等。术中的妥善处理可以避免该并发症发生。本组病例无吻合口出血发生。
3.4 术后排便功能
大部分患者术后均出现了不同程度的便频、便急、气便辨别障碍及便不尽感等症状。本组表明吻合口距肛缘越近，排便功能障碍的发生率越高，我们的结果与之相吻合。随着时间的延长，患者可维持基本的排便功能。由于均保留了齿状线以上1.0cm的直肠，无完全大便失禁。为了改善直肠癌低位或超低位前切除术后的排便功能．可采用J形结肠贮袋与直肠或肛管吻合，而对于盆腔狭窄或结肠系膜过短者。可行结肠纵切横缝成形后再与直肠或肛管吻合。
3.5 术后局部复发
TME病理学依据是癌细胞在直肠壁内扩散距离较小，95病例在2.0cm 以内，而直肠系膜远端扩散往往超过壁内扩散，降低局部复发率的关键不在肠管切断长度，重要是直肠系膜切除范围[8]。我们认为手术中要注意的事项：①遵守无瘤操作原则，尽量避免挤压肿瘤；②按照“全直肠系膜切除”的原则，做到彻底根治；③保护乙状结肠血管弓，以保证吻合端肠管血运；④肿瘤下端至少切除2.O～3.Ocm，必要时术中冰冻；⑤保留齿状线上方至少1.5cm肠壁，避免损伤内括约肌，提高术后肛门功能；⑥保证吻合口的血运，吻合口近远端1～2 cm肠管系膜、脂肪垂清除干净；⑦吻合器管径选择要合适，使用前要先仔细检查和试验吻合器的情况，正确操作，确保吻合一次成功；⑧保证肠管周圈均有可靠的重叠吻合；⑨保证吻合口无张力的情况下进(下转第22页）(上接第15页）行吻合；⑩扣扳机要用力扣到底，听见清脆的“喀嚓”声，并停留数十秒利于止血；⑩骶前间隙放置有效的引流管．必要时充分冲洗及负压吸引，术后如无特殊情况，尽早拔除双管引流；⑥术后3～4 d，每次扩肛l～2次，预防吻合口漏的发生；⑩注意清洁肠道，静脉高营养维持1O～14 d；⑩术中切忌作钝性分离，吻合前直肠断端(盆腔内)必须在瘤体段肠腔内注入5-氟脲嘧啶(5-Fu)溶液冲洗。因此所有按TME原则手术的局部复发率在5～1O%，而未按TME原则的可达l9%[9]，两者差异显著。
3.6 吻合器保肛技术的适应症
所谓保肛手术的直肠癌，一般指癌灶位于腹膜返折线以下，尤其是癌肿下缘距离肛缘5～8cm范围的直肠癌[10]。近年来的研究发现，直肠癌细胞向远端肠壁扩散很少超过1cm，如果超过lcm，即使做了根治手术，也不一定能改善预后，患者多死于远处转移灶而不是局部复发，这一发现为低位直肠癌保肛手术提供了理论基础。我们认为远端切缘距肿瘤下缘2～3cm较为安全。直肠癌能否行保肛手术，应根据术中情况而定，凡符合下列情况者均可用吻合器吻合法行保肛术：（1）癌肿下端距肛缘5cm以上，游离直肠可达癌肿下3cm，保证癌肿下端有2cm正常肠管切除。（2）癌肿在盆腔内移动度尚好，周围无明显浸润肿块和转移的淋巴结，手术易分离。（3）虽伴有远处转移，但直肠癌和转移癌灶均可切除，也可行保肛手术，以提高患者生存质量。
总之，随着对直肠癌的病理生理与生物学特性的认识不断加深，以及患者对直肠癌术后生活质量的要求不断提高，直肠癌的手术已从以肿块切除为主过渡到更加符合生理与病理特点的根治术，最大限度地保护与保全患者的生理功能，提高了生活质量与生存率[11]。但是，应该强调以根治为总原则的前提下才能应用全直肠系膜切除联合吻合器行低位直肠前切除术，既保证了疗效，降低了局部复发率，又保持了盆腔脏器功能，提高了病人的生存质量和生活质量。
【参考文献】
［１］李世拥，于波，梁振家,等．直肠癌根治术618例疗效分析[J]．中华外科杂志，2005，43(19)：1259-1261.
［２］邱辉忠，林国乐，吴斌,等．双吻合器技术在直肠癌术中的应用(附236例报告)[J].中国实用外科杂志，2003，23(1):47-49．
［３］Luchtefeld MA．Colorectal anastomotic stenosis[J]．DisColon Rectum，1989，32：733．
［４］Griffen FD，Knight CD．Results of double stapling procedure in pelvic surgery[J]．World J Surg，1992，16:866．
［５］Varnna JS，Chan ACW，Li MKW．Low anterior r section of the rectum using a double stapling technique[J]．Br j Surg，1990，77：888．
［６］傅传刚，金国祥，屠岳，等．双吻合器吻合法在直肠保肛术中的应用[J]．中国普通外科杂志，1999，14(1)：48．
［７］董功航，兰平，汪建平，等．中低位直肠癌术前放化疗现状[J]．中国实用外科杂志，2008，28(2)：150.
［８］曾宪东，鲁羽中，郭澎涛，等．直肠癌系膜全切除238例近期疗效观查[J]．中国实用外科杂志，2006，26(9):643．
［９］郁宝铭，李东华。郑民华，等．直肠系膜全切除在双吻合器低位直肠癌前切除术中的意义[J]．中华实用外科杂志，2000，38:496．
［１０］董新舒. 腹膜反折以下直肠癌保肛手术的几个问题[J].中国实用外科杂志，1999，19(6)：378.
［１１］汪建平．直肠癌的保功能手术[J]．中国普外基础与临床杂志，2005，12(1)：1-3．
【关键词】直肠肿瘤；癌；吻合器；保肛手术
在我国直肠癌是常见的恶性肿瘤，其中70％的直肠癌属于距离肛缘7cm 以内的低位直肠癌。随着直肠癌认识的提高，对于低位直肠癌手术治疗的要求已从单纯追求根治转向根治和生活质量兼顾的方向，要求最大限度地保留排便、排尿及性功能，吻合器的广泛应用，使低位直肠癌行双吻合器低位前切除保肛的患者越来越多，保肛手术已成为人们首选的术式。我科2006年至2007年共开展低位直肠癌保肛手术152例。现就其临床应用、疗效及并发症进行分析，报道如下：
１．资料与方法
1.1一般资料
152例患者，男93例，女59例，年龄28～83岁。术前均行结肠镜或直肠镜病理学检查确诊为直肠癌。癌灶下缘距肛缘4～7cm。肿瘤分型：溃疡型82例，隆起型63例，浸润型7例。病理学分型：高分化腺癌88例，中分化腺癌36例，低分化腺癌24例，黏液腺癌4例。Duke分期A期49例，B期71例，C期32例。术后病理学检查切缘均阴性。
1.2 手术方法
按全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)和保留盆腔自主神经术(pelyie autonomic nerve preserva1ion，PANP)操作原则游离直肠及乙状结肠下端，于瘤体段肠腔内注入5-氟脲嘧啶(5-Fu)1.0g，将直肠系膜游离至距肿瘤下极约5cm。在肿瘤下缘1.5cm-3cm处置闭合器，切断拟切除之肠管，移去标本，断端络合碘消毒后，将圆形吻合器抵钉座荷包缝合于近端肠管内。从肛门缓慢插入圆形吻合器至直肠闭合处后轻轻旋出穿刺器，与钉钻头对合衔接，旋转吻合器螺旋，使远近端对合严密，指针达指示窗的绿色安全区时，打开保险，击发，听到“咔”的一声表示切割和吻合完毕。检查近远两端吻合圈是否完整，可在盆腔内倒人生理盐水，自肛管向肛门内注气，以观察吻合口处有无渗漏。将吻合口置于盆底腹膜外，缝合盆腔腹膜并于骶前置双管引流，自直肠旁戳孔引出。
2.结果
全组病例未发现吻合口出血,无手术死亡。闭合、吻合过程均顺利，切割环均完整。4例术后局部复发（2.6％），3例（2.0%）病人发生吻合口狭窄经扩肛后治愈。吻合口瘘7例(4.6％)，均经横结肠造瘘术后痊愈。全组病人术后1个月内平均排便次数为5～7次/d，均为稀烂便，但便量不多，及有明显的里急后重现象；3个月内为3～5次/d，术后6个月以上为1～2次/d，接近正常，排便控制满意，未发现大便失禁者。
3.讨论
我国直肠癌患者70％～75％ 的肿瘤位于腹膜返折平面以下，属于低位直肠癌。近年来随着对直肠癌病理形态学研究的不断进步，对直肠癌生物学行为认识的不断深入及吻合器的应用，以及患者对生活质量要求的提高，腹会阴切除术(Mile术)作为中低位直肠癌的金标准术式发生了动摇。从兼顾根治和生活质量的角度出发，低位甚至超低位前切除已成为这些患者手术的首选方式。近l0年来保肛术逐渐增多，约占70％[1]。吻合器技术除了能显著提高低位结直肠癌吻合术的成功率外，还能明显降低术后吻合口瘘的发生率，用吻合器技术术后吻合口瘘发生率为2.5％～5.0％，远较传统手工缝合的10.0％为低[2]。
3.1 吻合口漏
据国外文献报道，吻合口漏的发生与抗肿瘤治疗的方法、病人情况、吻合口位置及手术操作等有关[3]，吻合口漏的发生率为2～1O%[4,5]，国内报道为2.5～9.3%[6]。本组152例病人吻合口漏的发生率为4.6%。
预防吻合口漏应采取的措施:(1)充分有效的术前肠道准备；(2)在根治性手术的前提下，尽量减轻吻合口的张力；(3)保持吻合口良好的血液供应；(4)精细的手术操作，必须做到直视下锐性分离，切忌钝性分离损伤肠管；(5)术前有放疗史者，术中应当尽量切除所有照射过的组织，包括受照射的乙状结肠[7]；(6)熟练应用吻合器械，完善吻合技术，避免吻合中损伤吻合口及肠管；(7)吻合完成后仔细检查上下两个切除圈的完整性；(8)合理放置引流管；(9)术后扩肛降低压力；(1O)吻合后肠腔内注气加压试验是简单、安全、有效的方法。
3.2 吻合口狭窄
低位直肠癌应用双吻合器吻合法经腹前切除术后另一主要并发症为吻合口狭窄。本组仅3例吻合口漏病人愈合后发生了吻合口狭窄，究其原因大致为吻合口漏造成吻合口周围慢性炎症，愈合后产生的瘢痕挛缩引起吻合口狭窄。引起吻合口狭窄的其它原因还有：(1)吻合口周围组织清除不够，夹在吻合口内，形成瘢痕引起吻合口狭窄；(2)术后饮食恢复过迟，大便不成形，不能形成肠腔内固有压力；(3)超低位吻合后，肛管括约肌张力过大；(4)病人本身肠管细,所选吻合器口径又太细；(5)吻合口纤维组织的过度增生。针对上述情况，采取必要措施，可以减少吻合口狭窄的发生率。
3.3 吻合口出血
吻合口出血罕见，究其原因大致有吻合端血管处理不好；闭合不紧引起的黏膜下出血等。术中的妥善处理可以避免该并发症发生。本组病例无吻合口出血发生。
3.4 术后排便功能
大部分患者术后均出现了不同程度的便频、便急、气便辨别障碍及便不尽感等症状。本组表明吻合口距肛缘越近，排便功能障碍的发生率越高，我们的结果与之相吻合。随着时间的延长，患者可维持基本的排便功能。由于均保留了齿状线以上1.0cm的直肠，无完全大便失禁。为了改善直肠癌低位或超低位前切除术后的排便功能．可采用J形结肠贮袋与直肠或肛管吻合，而对于盆腔狭窄或结肠系膜过短者。可行结肠纵切横缝成形后再与直肠或肛管吻合。
3.5 术后局部复发
TME病理学依据是癌细胞在直肠壁内扩散距离较小，95病例在2.0cm 以内，而直肠系膜远端扩散往往超过壁内扩散，降低局部复发率的关键不在肠管切断长度，重要是直肠系膜切除范围[8]。我们认为手术中要注意的事项：①遵守无瘤操作原则，尽量避免挤压肿瘤；②按照“全直肠系膜切除”的原则，做到彻底根治；③保护乙状结肠血管弓，以保证吻合端肠管血运；④肿瘤下端至少切除2.O～3.Ocm，必要时术中冰冻；⑤保留齿状线上方至少1.5cm肠壁，避免损伤内括约肌，提高术后肛门功能；⑥保证吻合口的血运，吻合口近远端1～2 cm肠管系膜、脂肪垂清除干净；⑦吻合器管径选择要合适，使用前要先仔细检查和试验吻合器的情况，正确操作，确保吻合一次成功；⑧保证肠管周圈均有可靠的重叠吻合；⑨保证吻合口无张力的情况下进(下转第22页）(上接第15页）行吻合；⑩扣扳机要用力扣到底，听见清脆的“喀嚓”声，并停留数十秒利于止血；⑩骶前间隙放置有效的引流管．必要时充分冲洗及负压吸引，术后如无特殊情况，尽早拔除双管引流；⑥术后3～4 d，每次扩肛l～2次，预防吻合口漏的发生；⑩注意清洁肠道，静脉高营养维持1O～14 d；⑩术中切忌作钝性分离，吻合前直肠断端(盆腔内)必须在瘤体段肠腔内注入5-氟脲嘧啶(5-Fu)溶液冲洗。因此所有按TME原则手术的局部复发率在5～1O%，而未按TME原则的可达l9%[9]，两者差异显著。
3.6 吻合器保肛技术的适应症
所谓保肛手术的直肠癌，一般指癌灶位于腹膜返折线以下，尤其是癌肿下缘距离肛缘5～8cm范围的直肠癌[10]。近年来的研究发现，直肠癌细胞向远端肠壁扩散很少超过1cm，如果超过lcm，即使做了根治手术，也不一定能改善预后，患者多死于远处转移灶而不是局部复发，这一发现为低位直肠癌保肛手术提供了理论基础。我们认为远端切缘距肿瘤下缘2～3cm较为安全。直肠癌能否行保肛手术，应根据术中情况而定，凡符合下列情况者均可用吻合器吻合法行保肛术：（1）癌肿下端距肛缘5cm以上，游离直肠可达癌肿下3cm，保证癌肿下端有2cm正常肠管切除。（2）癌肿在盆腔内移动度尚好，周围无明显浸润肿块和转移的淋巴结，手术易分离。（3）虽伴有远处转移，但直肠癌和转移癌灶均可切除，也可行保肛手术，以提高患者生存质量。
总之，随着对直肠癌的病理生理与生物学特性的认识不断加深，以及患者对直肠癌术后生活质量的要求不断提高，直肠癌的手术已从以肿块切除为主过渡到更加符合生理与病理特点的根治术，最大限度地保护与保全患者的生理功能，提高了生活质量与生存率[11]。但是，应该强调以根治为总原则的前提下才能应用全直肠系膜切除联合吻合器行低位直肠前切除术，既保证了疗效，降低了局部复发率，又保持了盆腔脏器功能，提高了病人的生存质量和生活质量。
【参考文献】
［１］李世拥，于波，梁振家,等．直肠癌根治术618例疗效分析[J]．中华外科杂志，2005，43(19)：1259-1261.
［２］邱辉忠，林国乐，吴斌,等．双吻合器技术在直肠癌术中的应用(附236例报告)[J].中国实用外科杂志，2003，23(1):47-49．
［３］Luchtefeld MA．Colorectal anastomotic stenosis[J]．DisColon Rectum，1989，32：733．
［４］Griffen FD，Knight CD．Results of double stapling procedure in pelvic surgery[J]．World J Surg，1992，16:866．
［５］Varnna JS，Chan ACW，Li MKW．Low anterior r section of the rectum using a double stapling technique[J]．Br j Surg，1990，77：888．
［６］傅传刚，金国祥，屠岳，等．双吻合器吻合法在直肠保肛术中的应用[J]．中国普通外科杂志，1999，14(1)：48．
［７］董功航，兰平，汪建平，等．中低位直肠癌术前放化疗现状[J]．中国实用外科杂志，2008，28(2)：150.
［８］曾宪东，鲁羽中，郭澎涛，等．直肠癌系膜全切除238例近期疗效观查[J]．中国实用外科杂志，2006，26(9):643．
［９］郁宝铭，李东华。郑民华，等．直肠系膜全切除在双吻合器低位直肠癌前切除术中的意义[J]．中华实用外科杂志，2000，38:496．
［１０］董新舒. 腹膜反折以下直肠癌保肛手术的几个问题[J].中国实用外科杂志，1999，19(6)：378.
［１１］汪建平．直肠癌的保功能手术[J]．中国普外基础与临床杂志，2005，12(1)：1-3．