论文部分内容阅读
摘要：目的：总结儿童骨盆骨折的治疗经验。方法：回顾分析本院收治的儿童骨盆骨折患者资料。结论 应重视伤后儿童的临床表现和伴发伤，尤要重视体格检查的重要性。
关键词：儿童；骨盆骨折；治疗
【中图分类号】R683.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0117-02
1儿童骨盆损伤的分类
1.1稳定型骨折
1.1.1次级骨化中心的撕脱骨折
撕脱骨折常见于青少年运动员。撕脱骨折发生在次级骨化中心，以三个部位最常见：一个为髂前上棘、缝匠肌起点及相应的部分；第二个次级骨化中心位于髂前下棘、股直肌起点，常见于卡车司机和田径运动员；第三个位于坐骨结节，此处的骨折往往是由于腘绳肌急性撕脱引起。
1.1.2骨盆环和髂骨翼的稳定骨折
此类骨折在儿童骨盆骨折最常见，包括直接暴力引起的骨盆环的孤立骨折，多数是由于车祸。
1.2部分不稳定型骨折
部分不稳定骨盆骨折的发生机制与成人相同，我们认为稳定骨折是指骨盆后环的张力带系统保持完整的骨折：即骨盆中起主要承重作用的后环韧带结构保持完整，或者说骨盆底保持完整。部分不稳定骨盆骨折包括以下2种。
1.2.1翻书样损伤
在儿童耻骨上、下支骨折比耻骨联合损伤更为常见。
1.2.2外侧压缩骨折
外侧压缩骨折可以导致Y形软骨的损伤而导致扇面状损伤。典型的外侧压缩骨折在儿童也常常见到。成人骨盆骨折中所有四型骨折在儿童都能见到，尤其是“桶柄样损伤”最常见。Y形软骨损伤可以导致骺板早期闭合从而引起髋臼发育不良。
1.3不稳定型骨折
骨盆环的不稳定骨折与成人基本相同，不同之处在于骨盆后方的损伤往往是骶髂关节脱位合并髂粗隆的撕脱骨折。单纯的骶骨骨折和髂骨骨折很少见。对儿童骨盆骨折损伤进行CT检查对准确分辨后环损伤意义不大。前环损伤可以是耻骨联合脱位、耻骨支骨折或两者都有，然而在儿童，耻骨联合合并耻骨支骨折更常见。同样，双侧骶髂关节脱位而没有前环损伤的情况比成人常见。
2诊断
与成人相同，在采取治疗措施之前，应当进行仔细的临床检查和影像学检查。采集病史应当包括致伤暴力的方向和大小。体格检查包括对骨盆畸形和下肢短缩程度进行测量。对于不稳定骨盆骨折周围软组织损伤严重时要轻柔地检查。影像学检查有利于对骨折进行分类。X线拍片包括常规的前后位、入口位和出口位平片，还包括闭孔斜位和髂骨斜位以便于观察Y形软骨的损伤情况。CT有利于观察后环骶髂关节的损伤。我们主张还应当进行骨盆CT三维重建，以便于对骨折进行精确分类，骨折块间的压缩预示骨折是稳定的，分离预示骨折是不稳定的，这些情况CT三维重建都能清楚地显示出来。
3治疗
3.1稳定型骨折治疗
3.1.1撕脱骨折
临床检查和影像学检查证实有次级骨化中心的撕脱骨折，治疗方法取决于骨折移位的程度。对髂前上、下棘撕脱骨折，在屈髋时骨折块移位不明显者可以采取保守治疗，移位明显者则应当采取手术治疗，使骨折复位，并用钢丝固定。3～4周后骨折即可愈合。
3.1.2骨盆环或髂骨翼的骨折
此类骨盆骨折多数可以采取保守治疗，少年移位明显的此型骨折治疗原则与成人相同。
3.2部分不稳定型骨折治疗
3.2.1翻书样损伤
翻书样损伤耻骨联合严重分离，我们主张采取保守治疗。此类患者可采用在全身麻醉下取侧卧位，进行手法复位，然后用双侧髋人字石膏固定。这样既可以保持骨盆的稳定性又可以及早进行功能锻炼，有利于早期康复。
3.2.2侧方压缩骨折。
侧方压缩骨折（Y形软骨损伤）。怀疑有侧方压缩暴力时，应当检查有没有骨折移位。如果有移位穿过Y形软骨说明有髋臼骨折。首先可以采取在全麻下进行闭合复位，复位后采用骨牵引固定3～4周。侧方压缩骨折（半侧骨盆脱位）。此型骨折由于半侧骨盆向内侧旋转，所以常常有明显的下肢短缩畸形和骨盆旋转畸形。治疗可以采取全身麻醉下闭合整复；对年龄较小的儿童，整复后用髋人字石膏绷带外固定，并保持下肢外旋中立位直至骨折愈合。对年龄较大的儿童，外固定要保持下肢的外旋并要保持好力线。少数情况下，如果畸形明显，下肢短缩较重而闭合复位失败时可考虑手术内固定。
3.3不稳定型骨折
由于此型骨折尿路和神经损伤的发生率很高，对儿童不稳定骨盆骨折患者需要进行认真的评估，并且必须建立完善的抢救措施。Bryan和Tullo强调骨盆骨折的早期复位，因为儿童骨折愈合很快，如果损伤后不及时复位，可能会很难复位。所以一旦发现半侧骨盆有明显的向上、向外侧移位，应及时在全身麻醉下闭合复位。有双侧移位则同样力求立即复位。复位后可以采用骨牵引维持。闭合复位失败时则应当果断采取手术切开复位。骶髂关节或周围骨折用钢丝、骨栓或骨针固定，手术后用髋人字石膏或骨牵引固定维持。复位失败的后果有骨不连、严重的骨盆倾斜和下肢短缩。我们认为积极地采取手术治疗比单纯的保守治疗能更有效地避免这些并发症。
总之，我们长期的临床观察发现，C型骨盆骨折的死亡率和并发症发生率最高，在采取治疗措施之前，应认真地进行临床检查、影像学检查以明确后环的损伤情况。大多数后环的损伤都需要通过闭合复位或手术切开复位，然后用髋人字石膏或骨牵引固定维持。复位失败会导致骨不连或畸形愈合。儿童髋臼骨折的处理原则同成人一样，达到解剖复位才能获得好的功能。由于Y形软骨损伤容易导致骨化中心早期闭合，有移位的髋臼骨折是切开复位的绝对指证。
参考文献
[1] 张福勇，王晓东. 儿童骨盆骨折的治疗体会[J]. 医药论坛杂志. 2010（23）
[2] 潘进社，彭阿钦，张英泽. 儿童骨盆骨折[J]. 中华骨科杂志. 2000（06）
[3] 谭俊铭. 儿童骨盆骨折伴合并伤的诊治进展[J]. 中国矫形外科杂志. 2003（24）
关键词：儿童；骨盆骨折；治疗
【中图分类号】R683.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0117-02
1儿童骨盆损伤的分类
1.1稳定型骨折
1.1.1次级骨化中心的撕脱骨折
撕脱骨折常见于青少年运动员。撕脱骨折发生在次级骨化中心，以三个部位最常见：一个为髂前上棘、缝匠肌起点及相应的部分；第二个次级骨化中心位于髂前下棘、股直肌起点，常见于卡车司机和田径运动员；第三个位于坐骨结节，此处的骨折往往是由于腘绳肌急性撕脱引起。
1.1.2骨盆环和髂骨翼的稳定骨折
此类骨折在儿童骨盆骨折最常见，包括直接暴力引起的骨盆环的孤立骨折，多数是由于车祸。
1.2部分不稳定型骨折
部分不稳定骨盆骨折的发生机制与成人相同，我们认为稳定骨折是指骨盆后环的张力带系统保持完整的骨折：即骨盆中起主要承重作用的后环韧带结构保持完整，或者说骨盆底保持完整。部分不稳定骨盆骨折包括以下2种。
1.2.1翻书样损伤
在儿童耻骨上、下支骨折比耻骨联合损伤更为常见。
1.2.2外侧压缩骨折
外侧压缩骨折可以导致Y形软骨的损伤而导致扇面状损伤。典型的外侧压缩骨折在儿童也常常见到。成人骨盆骨折中所有四型骨折在儿童都能见到，尤其是“桶柄样损伤”最常见。Y形软骨损伤可以导致骺板早期闭合从而引起髋臼发育不良。
1.3不稳定型骨折
骨盆环的不稳定骨折与成人基本相同，不同之处在于骨盆后方的损伤往往是骶髂关节脱位合并髂粗隆的撕脱骨折。单纯的骶骨骨折和髂骨骨折很少见。对儿童骨盆骨折损伤进行CT检查对准确分辨后环损伤意义不大。前环损伤可以是耻骨联合脱位、耻骨支骨折或两者都有，然而在儿童，耻骨联合合并耻骨支骨折更常见。同样，双侧骶髂关节脱位而没有前环损伤的情况比成人常见。
2诊断
与成人相同，在采取治疗措施之前，应当进行仔细的临床检查和影像学检查。采集病史应当包括致伤暴力的方向和大小。体格检查包括对骨盆畸形和下肢短缩程度进行测量。对于不稳定骨盆骨折周围软组织损伤严重时要轻柔地检查。影像学检查有利于对骨折进行分类。X线拍片包括常规的前后位、入口位和出口位平片，还包括闭孔斜位和髂骨斜位以便于观察Y形软骨的损伤情况。CT有利于观察后环骶髂关节的损伤。我们主张还应当进行骨盆CT三维重建，以便于对骨折进行精确分类，骨折块间的压缩预示骨折是稳定的，分离预示骨折是不稳定的，这些情况CT三维重建都能清楚地显示出来。
3治疗
3.1稳定型骨折治疗
3.1.1撕脱骨折
临床检查和影像学检查证实有次级骨化中心的撕脱骨折，治疗方法取决于骨折移位的程度。对髂前上、下棘撕脱骨折，在屈髋时骨折块移位不明显者可以采取保守治疗，移位明显者则应当采取手术治疗，使骨折复位，并用钢丝固定。3～4周后骨折即可愈合。
3.1.2骨盆环或髂骨翼的骨折
此类骨盆骨折多数可以采取保守治疗，少年移位明显的此型骨折治疗原则与成人相同。
3.2部分不稳定型骨折治疗
3.2.1翻书样损伤
翻书样损伤耻骨联合严重分离，我们主张采取保守治疗。此类患者可采用在全身麻醉下取侧卧位，进行手法复位，然后用双侧髋人字石膏固定。这样既可以保持骨盆的稳定性又可以及早进行功能锻炼，有利于早期康复。
3.2.2侧方压缩骨折。
侧方压缩骨折（Y形软骨损伤）。怀疑有侧方压缩暴力时，应当检查有没有骨折移位。如果有移位穿过Y形软骨说明有髋臼骨折。首先可以采取在全麻下进行闭合复位，复位后采用骨牵引固定3～4周。侧方压缩骨折（半侧骨盆脱位）。此型骨折由于半侧骨盆向内侧旋转，所以常常有明显的下肢短缩畸形和骨盆旋转畸形。治疗可以采取全身麻醉下闭合整复；对年龄较小的儿童，整复后用髋人字石膏绷带外固定，并保持下肢外旋中立位直至骨折愈合。对年龄较大的儿童，外固定要保持下肢的外旋并要保持好力线。少数情况下，如果畸形明显，下肢短缩较重而闭合复位失败时可考虑手术内固定。
3.3不稳定型骨折
由于此型骨折尿路和神经损伤的发生率很高，对儿童不稳定骨盆骨折患者需要进行认真的评估，并且必须建立完善的抢救措施。Bryan和Tullo强调骨盆骨折的早期复位，因为儿童骨折愈合很快，如果损伤后不及时复位，可能会很难复位。所以一旦发现半侧骨盆有明显的向上、向外侧移位，应及时在全身麻醉下闭合复位。有双侧移位则同样力求立即复位。复位后可以采用骨牵引维持。闭合复位失败时则应当果断采取手术切开复位。骶髂关节或周围骨折用钢丝、骨栓或骨针固定，手术后用髋人字石膏或骨牵引固定维持。复位失败的后果有骨不连、严重的骨盆倾斜和下肢短缩。我们认为积极地采取手术治疗比单纯的保守治疗能更有效地避免这些并发症。
总之，我们长期的临床观察发现，C型骨盆骨折的死亡率和并发症发生率最高，在采取治疗措施之前，应认真地进行临床检查、影像学检查以明确后环的损伤情况。大多数后环的损伤都需要通过闭合复位或手术切开复位，然后用髋人字石膏或骨牵引固定维持。复位失败会导致骨不连或畸形愈合。儿童髋臼骨折的处理原则同成人一样，达到解剖复位才能获得好的功能。由于Y形软骨损伤容易导致骨化中心早期闭合，有移位的髋臼骨折是切开复位的绝对指证。
参考文献
[1] 张福勇，王晓东. 儿童骨盆骨折的治疗体会[J]. 医药论坛杂志. 2010（23）
[2] 潘进社，彭阿钦，张英泽. 儿童骨盆骨折[J]. 中华骨科杂志. 2000（06）
[3] 谭俊铭. 儿童骨盆骨折伴合并伤的诊治进展[J]. 中国矫形外科杂志. 2003（24）