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基金项目 上海市浦东新区社会发展局重点协作项目资助（项目号：PW-2008D-1）
摘 要 目的：探讨2型糖尿病患者社区综合干预的效果。方法：选取本社区2型糖尿病患者共74例，进行为期1年的社区综合干预，措施包括健康教育，饮食和运动干预，药物治疗等，分别于干预前后采用自行编制的糖尿病相关问卷进行效果评定，并对血糖，血脂（血甘油三酯、胆固醇）等各项指标进行监测。结果：综合干预1年后患者的糖尿病相关知识知晓率及遵医率（按时检查、饮食控制、运动疗法、药物治疗）均较干预前明显提高（P＜0.05），空腹血糖，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白，血脂（血甘油三酯、胆固醇）等较干预前显著降低（P＜0.05）。结论：在社区基础上开展2型糖尿病综合干预，提高了糖尿病患者自我保健能力，改变了不良生活方式，降低了糖尿病危险因素，并显著降低血糖，糖化血红蛋白，血脂（血甘油三酯、胆固醇）。
关键词 糖尿病 社区 综合干预 效果评价
随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势。最新的调查显示，>20岁的人群中，糖尿病男性和女性的患病率分别10.6%和8.8%，总体糖尿病患病率9.7%［1］。其中很多患者因长期血糖控制不良早年就出现了较为严重的并发症，给家庭和社会带来沉重的负担。但糖尿病患者的检出率、知晓率和控制率均较低，标准治疗差。2008年1月对本社区隧成居委≥55岁居民进行了糖尿病的流行病学调查显示糖尿病患者知晓其患有糖尿病的比例89.59%，治疗率55.2%，血糖控制率9.95%（血糖控制良好标准采用2006年EASD/ADA 2型糖尿病高血糖管理共识指标：HbA1c＜7.0%）［2］。为了提高糖尿病患者的治疗率、管理率和控制率，降低或延缓并发症的发生，2008年5月起开设糖尿病患者专科门诊管理与健康教育，并对陆家嘴社区100例2型糖尿病患者（其中失访26例）进行了为期1年的管理，现将管理效果报告如下。
资料与方法
2008年5月～2009年10月收治糖尿病患者74例，均符合1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准［3］。其中男23例，女51例，平均年龄67岁，平均病程126个月。
方法：对患者进行包括健康教育、心理治疗、饮食干预、运动干预、合理用药等社区综合干预。建立糖尿病管理档案。由社区责任医师对其定期随访，患者至少每2周1次复诊，每次复诊复查空腹血糖及餐后2小时血糖、血压、对糖化血红蛋白＞7.5%或连续2次血糖超过一般标准（空腹血糖＞7.0mmol/L，餐后2小时血糖＞10.0mmol/L）的患者，由社区医生门诊转至市级医院专科门诊。当糖化血红蛋白＜7.5%或连续2次血糖达到一般标准（空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L）的患者，再转回社区门诊。
问卷调查：根据《上海市社区糖尿病管理指南》自行设计糖尿病相关知识问卷，进行干预前后调查。内容除基本情况外，还包括糖尿病知识的知晓程度、相关危险因素、相关不良行为改变及自我监测情况等。
干预方法：①健康教育与心理治疗：利用PPT形式对患者定期进行糖尿病相关知识及讲座，内容包括糖尿病的基本知识；糖尿病饮食与运动；糖尿病的药物治疗；糖尿病的并发症；自我病情监测与护理等。每月由社区专科护士进行1次电话随访，促进患者保持健康的生活方式，并对患者的疑问进行及时解答。②饮食干预：在问卷和访谈基础上，对患者在饮食治疗中的错误认识和不恰当的行为给予干预，指出不正确饮食的弊端，根据患者的理想体重及热量级别，参考《糖尿病平衡膳食指南》给予正确的饮食方案。③运动干预：建议患者每周运动≥5次，每次持续20～30分钟，注意以餐后1小时为宜，长期坚持有氧运动，并教会患者知晓运动时低血糖的处理。④药物治疗：口服降糖药，包括磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等的正确使用，胰岛素的应用等。⑤自我监测：告知患者通过自我监测了解病情，以随时调整治疗方案。要求患者至少每2周检测1次空腹血糖和（或）1次餐后2小时血糖，3个月测1次糖化血红蛋白。每0.5年至少测量1次血脂、尿微量蛋白、心电图、眼底检查。
实验室检查（监测指标）：干预前后测如下指标：糖尿病相关知识知晓率、遵医率（按时检查、饮食控制、运动疗法、药物治疗）、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、血甘油三酯、胆固醇、血压等。
结 果
综合干预前后糖尿病相关知识知晓情况比较：综合干预1年后各项糖尿病知识知晓率均明显提高（P＜0.05），见表1。
综合干预前后遵医率改变情况比较：综合干预1年后各项遵医率均明显提高（P＜0.05），见表2。
综合干预前后各项临床指标的比较：综合干预1年后各项临床指标（除血压之外）均明显下降（P＜0.05），见表3。
讨 论
WHO有关资料表明，当今糖尿病已成为严重威胁人类健康的全球公共卫生问题之一。目前社区糖尿病患病率7.06%，位列社区常见慢性病患病率第4位。2008年1月对社区隧成居委≥55岁居民进行的糖尿病流行病学调查显示糖尿病患病率26.44%［3］，故糖尿病是社区慢性病防治中的重点。目前糖尿病的治疗虽然由内分泌专科医师完成，但因为3级医院专科人满为患，没有时间和精力为所有患者提供充分的教育、治疗和随访监测等，同时由于糖尿病是慢性疾病，需要长期乃至终身的治疗和监测，这就需要社区医师共同参与糖尿病治疗和监测的管理，才能有效地控制糖尿病对患者和社会的危害。
本研究显示，通过社区1年的综合干预后，糖尿病患者对糖尿病相关知识知晓率及遵医率均较干预前有显著提高，提示通过社区综合干预能使患者了解糖尿病知识，自觉培养良好的生活方式，学会自我管理和监测，从而减少糖尿病的危险因素，进行糖尿病的早期治疗，有效减少并发症的发生，提高患者的生活质量。
糖尿病患者血糖及各项指标的控制是目前公认的防治糖尿病慢性并发症和降低糖尿病病死率最有效的手段［4］。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）显示，强化血糖控制可延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，HbA1c每降低1%，可使糖尿病相关的任一终点事件发生下降21%，微血管病变发生率下降37%，心梗发生率下降14%，周围血管病变发生率下降43%［5］。本研究显示，综合干预后，患者HbA1c达标率由8.51%下降到7.33%，其他指标（血压、TC、TG）也明显下降。伴随高血压、脂代谢异常等代谢症的纠正，将会有效减少动脉粥样硬化和心脑血管疾病的发生率和病死率［6］。
总之，要充分利用社区内的医疗卫生资源，由3级医院专科医疗直接参与，与社区医院形成一个紧密联系并训练有素的糖尿病防治团队，建立社区和3甲医院双向转诊网络，全面规范社区糖尿病的管理，提高糖尿病患者整体的控制达标率，从而减少糖尿病慢性并发症的发生和发展。
参考文献
1 杨文英,陆菊明,翁建平,等.中国成年人糖尿病患病率调查.N Engl J Med,2010,362（12）:1090-101.
2 郁佩琦,杨丽萍,金厥顺.隧成社区≥55岁居民糖尿病流行病学调查.社区卫生保健,2008,12（7）:394.
3 钱荣立.糖尿病临床指南.北京:北京医科大学出版社,2000,1.
4 邓丹阳.2型糖尿病患者肺功能变化与血糖水平［J］.河北医药,2006,28（7）:606.
5 Manley S.Haemoglobin Alc-a marker for complications of type 2 diabetes:the experience from the UK Prospective Diabetes Study（UKPDS）.Clin Chem Lab Med,2003,41（9）:1182-1190.
6 范會兴,徐胜国,刘合玉.糖尿病脑卒中68例分析［J］.中国误诊学杂志,2004,4（8）:1320.
表2 综合干预前后遵医率改变情况比较［例（%）］
表1 综合干预前后糖尿病相关知识知晓情况比较
表3 综合干预前后各项临床指标的比较
摘 要 目的：探讨2型糖尿病患者社区综合干预的效果。方法：选取本社区2型糖尿病患者共74例，进行为期1年的社区综合干预，措施包括健康教育，饮食和运动干预，药物治疗等，分别于干预前后采用自行编制的糖尿病相关问卷进行效果评定，并对血糖，血脂（血甘油三酯、胆固醇）等各项指标进行监测。结果：综合干预1年后患者的糖尿病相关知识知晓率及遵医率（按时检查、饮食控制、运动疗法、药物治疗）均较干预前明显提高（P＜0.05），空腹血糖，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白，血脂（血甘油三酯、胆固醇）等较干预前显著降低（P＜0.05）。结论：在社区基础上开展2型糖尿病综合干预，提高了糖尿病患者自我保健能力，改变了不良生活方式，降低了糖尿病危险因素，并显著降低血糖，糖化血红蛋白，血脂（血甘油三酯、胆固醇）。
关键词 糖尿病 社区 综合干预 效果评价
随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势。最新的调查显示，>20岁的人群中，糖尿病男性和女性的患病率分别10.6%和8.8%，总体糖尿病患病率9.7%［1］。其中很多患者因长期血糖控制不良早年就出现了较为严重的并发症，给家庭和社会带来沉重的负担。但糖尿病患者的检出率、知晓率和控制率均较低，标准治疗差。2008年1月对本社区隧成居委≥55岁居民进行了糖尿病的流行病学调查显示糖尿病患者知晓其患有糖尿病的比例89.59%，治疗率55.2%，血糖控制率9.95%（血糖控制良好标准采用2006年EASD/ADA 2型糖尿病高血糖管理共识指标：HbA1c＜7.0%）［2］。为了提高糖尿病患者的治疗率、管理率和控制率，降低或延缓并发症的发生，2008年5月起开设糖尿病患者专科门诊管理与健康教育，并对陆家嘴社区100例2型糖尿病患者（其中失访26例）进行了为期1年的管理，现将管理效果报告如下。
资料与方法
2008年5月～2009年10月收治糖尿病患者74例，均符合1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准［3］。其中男23例，女51例，平均年龄67岁，平均病程126个月。
方法：对患者进行包括健康教育、心理治疗、饮食干预、运动干预、合理用药等社区综合干预。建立糖尿病管理档案。由社区责任医师对其定期随访，患者至少每2周1次复诊，每次复诊复查空腹血糖及餐后2小时血糖、血压、对糖化血红蛋白＞7.5%或连续2次血糖超过一般标准（空腹血糖＞7.0mmol/L，餐后2小时血糖＞10.0mmol/L）的患者，由社区医生门诊转至市级医院专科门诊。当糖化血红蛋白＜7.5%或连续2次血糖达到一般标准（空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L）的患者，再转回社区门诊。
问卷调查：根据《上海市社区糖尿病管理指南》自行设计糖尿病相关知识问卷，进行干预前后调查。内容除基本情况外，还包括糖尿病知识的知晓程度、相关危险因素、相关不良行为改变及自我监测情况等。
干预方法：①健康教育与心理治疗：利用PPT形式对患者定期进行糖尿病相关知识及讲座，内容包括糖尿病的基本知识；糖尿病饮食与运动；糖尿病的药物治疗；糖尿病的并发症；自我病情监测与护理等。每月由社区专科护士进行1次电话随访，促进患者保持健康的生活方式，并对患者的疑问进行及时解答。②饮食干预：在问卷和访谈基础上，对患者在饮食治疗中的错误认识和不恰当的行为给予干预，指出不正确饮食的弊端，根据患者的理想体重及热量级别，参考《糖尿病平衡膳食指南》给予正确的饮食方案。③运动干预：建议患者每周运动≥5次，每次持续20～30分钟，注意以餐后1小时为宜，长期坚持有氧运动，并教会患者知晓运动时低血糖的处理。④药物治疗：口服降糖药，包括磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等的正确使用，胰岛素的应用等。⑤自我监测：告知患者通过自我监测了解病情，以随时调整治疗方案。要求患者至少每2周检测1次空腹血糖和（或）1次餐后2小时血糖，3个月测1次糖化血红蛋白。每0.5年至少测量1次血脂、尿微量蛋白、心电图、眼底检查。
实验室检查（监测指标）：干预前后测如下指标：糖尿病相关知识知晓率、遵医率（按时检查、饮食控制、运动疗法、药物治疗）、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、血甘油三酯、胆固醇、血压等。
结 果
综合干预前后糖尿病相关知识知晓情况比较：综合干预1年后各项糖尿病知识知晓率均明显提高（P＜0.05），见表1。
综合干预前后遵医率改变情况比较：综合干预1年后各项遵医率均明显提高（P＜0.05），见表2。
综合干预前后各项临床指标的比较：综合干预1年后各项临床指标（除血压之外）均明显下降（P＜0.05），见表3。
讨 论
WHO有关资料表明，当今糖尿病已成为严重威胁人类健康的全球公共卫生问题之一。目前社区糖尿病患病率7.06%，位列社区常见慢性病患病率第4位。2008年1月对社区隧成居委≥55岁居民进行的糖尿病流行病学调查显示糖尿病患病率26.44%［3］，故糖尿病是社区慢性病防治中的重点。目前糖尿病的治疗虽然由内分泌专科医师完成，但因为3级医院专科人满为患，没有时间和精力为所有患者提供充分的教育、治疗和随访监测等，同时由于糖尿病是慢性疾病，需要长期乃至终身的治疗和监测，这就需要社区医师共同参与糖尿病治疗和监测的管理，才能有效地控制糖尿病对患者和社会的危害。
本研究显示，通过社区1年的综合干预后，糖尿病患者对糖尿病相关知识知晓率及遵医率均较干预前有显著提高，提示通过社区综合干预能使患者了解糖尿病知识，自觉培养良好的生活方式，学会自我管理和监测，从而减少糖尿病的危险因素，进行糖尿病的早期治疗，有效减少并发症的发生，提高患者的生活质量。
糖尿病患者血糖及各项指标的控制是目前公认的防治糖尿病慢性并发症和降低糖尿病病死率最有效的手段［4］。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）显示，强化血糖控制可延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，HbA1c每降低1%，可使糖尿病相关的任一终点事件发生下降21%，微血管病变发生率下降37%，心梗发生率下降14%，周围血管病变发生率下降43%［5］。本研究显示，综合干预后，患者HbA1c达标率由8.51%下降到7.33%，其他指标（血压、TC、TG）也明显下降。伴随高血压、脂代谢异常等代谢症的纠正，将会有效减少动脉粥样硬化和心脑血管疾病的发生率和病死率［6］。
总之，要充分利用社区内的医疗卫生资源，由3级医院专科医疗直接参与，与社区医院形成一个紧密联系并训练有素的糖尿病防治团队，建立社区和3甲医院双向转诊网络，全面规范社区糖尿病的管理，提高糖尿病患者整体的控制达标率，从而减少糖尿病慢性并发症的发生和发展。
参考文献
1 杨文英,陆菊明,翁建平,等.中国成年人糖尿病患病率调查.N Engl J Med,2010,362（12）:1090-101.
2 郁佩琦,杨丽萍,金厥顺.隧成社区≥55岁居民糖尿病流行病学调查.社区卫生保健,2008,12（7）:394.
3 钱荣立.糖尿病临床指南.北京:北京医科大学出版社,2000,1.
4 邓丹阳.2型糖尿病患者肺功能变化与血糖水平［J］.河北医药,2006,28（7）:606.
5 Manley S.Haemoglobin Alc-a marker for complications of type 2 diabetes:the experience from the UK Prospective Diabetes Study（UKPDS）.Clin Chem Lab Med,2003,41（9）:1182-1190.
6 范會兴,徐胜国,刘合玉.糖尿病脑卒中68例分析［J］.中国误诊学杂志,2004,4（8）:1320.
表2 综合干预前后遵医率改变情况比较［例（%）］
表1 综合干预前后糖尿病相关知识知晓情况比较
表3 综合干预前后各项临床指标的比较