论文部分内容阅读
【中图分类号】R286 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）02-0676-01
例1：患者吴某，女，65岁，退休教师，因流涕、咳嗽5天，于2012年6月4日3pm30分来诊。患者5天前受凉后流涕，咳嗽，咳痰，痰稀薄，咽不适，无发热，无气喘。自服“感冒药”无好转而来诊。既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等病史，无药物过敏史。查体：T37℃，Bp120/70mmHg，R20次/分，P75次/分。神清。呼吸平顺。口唇无紫绀。咽充血明显，扁桃体无明显肿大。胸廓无畸形，双肺语颤无增强或减弱，叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界不大，HR75次/分，心音有力，律齐，无杂音。双下肢无水肿。初诊：急性上呼吸道感染。以抗感染及对症为治疗原则，先后予以左氧氟沙星注射液0.3g+0.9%氯化钠注射液100ml，5%葡萄糖注射液100ml+利巴韦林注射液0.4g静脉滴注。输液速度50滴/分。5pm30分，在接上利巴韦林液瓶约10分钟后，患者突然出现胸闷、气促，全身出冷汗、神志淡漠、烦躁不安。测血压60/40mmHg，呼吸26次/分，神志不清，四肢湿冷，脉搏细弱。双瞳孔稍放大，对光反射迟钝，口唇明显紫绀，HR35次/分，心音低钝。初诊：过敏性休克。当班医生、护士即给予患者平卧、吸氧，停止原液体输入，立即予以肾上腺素0.5mg肌注，和改用地塞米松10mg加入0.9%氯化钠250ml快速静脉滴注。约10分钟后患者神志清醒，口唇转红润，呼吸平顺，血压升到100/60mmHg，四肢转暧，脉搏变有力。心率70次/分，律齐，心音稍强。诉已无明显胸闷、气促。在以上抢救过程中，同时拨打120请求急救中心出诊。6pm15分，救护车将病人接走，送上级医院进一步诊治。
例2：患者耿某，男，80岁，因咳嗽、咳痰、气喘10余天，于2013年12月12日在本门诊就诊（另外医生接诊，未写病历）。患者有慢性支气管炎、糖尿病、冠心病等史。首诊医生初步诊断为慢性喘息型支气管炎急性发作期。予以静脉滴注0.9%氯化钠100ml+哌拉西林舒巴坦钠1.5，0.9%氯化钠100ml+利巴韦林0.3，0.9%氯化钠100ml+氨茶碱0.25治疗。当日无事。次日继续治疗，10Am20分在滴注利巴韦林液瓶时过半时，突发抽搐、面色紫绀、神志不清、四肢厥冷、呼吸抑制、血压测不到、脉搏测不到。考虑为过敏性休克，立即予以静脉注射肾上腺素1mg，静注地塞米松5mg，，同时静脉滴注0.9%氯化钠100ml加地塞米松10mg，同时打120急救中心呼救。10分钟后患者神志转清醒，血压恢复至100/60mmHg，呼吸23次/分，口唇紫绀好转，四肢转温暖。10Am50分120救护车将病人转走。
讨论：该两例虽然不能完全排除前面药物引起的迟发性过敏反应，但过敏反应均发生在使用利巴韦林时，因此该药引起的嫌疑最大。
利巴韦林又称尼斯可、三氮唑核苷、病毒唑等，为核苷类广谱抗生素。当利巴韦林进入到被病毒感染的细胞并遇到腺苷激酶后，被酸化生成二、三磷酸及单磷酸利巴韦林，从而抑制病毒合成酶及细胞合成单磷酸鸟苷的过程，进而对病毒蛋白的合成形成阻碍，破坏病毒RNA，起到抑制病毒的传播和复制的作用[ 1 ]。该药被广泛应用于感染流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒及甲肝病毒等。在社区卫生服务机构或基层医院，因条件所限和用药习惯，门诊医生通常在没有做血常规和无法明确病原体的情况下，将利巴韦林和抗生素联合运用于治疗呼吸道感染。因用药频率较高，且不良反应较少发生，所以常常被认为是比较安全的药物，对其有可能引起的严重不良反应重视不够。据文献报道，在利巴韦林注射剂出现的严重不良反应中，以全身性损害最常见，占31.03%，主要临床表现为过敏性休克、过敏样反应、发热、寒战； 其次为呼吸系统损害（占25.86%） 和中枢及外周神经系统损害（占12.07%） [2]。此外，联合用药可增加药物不良反应的发生。据报道，同时接受5种以下药物治疗的患者药品不良反应发生率为18.6%，而同时使用5种以上药物治疗患者的不良反应发生率可升至81.4%[3]。很多感冒、发烧、大叶性肺炎等疾病，在未经实验室检测明确病原体前，将利巴韦林与其他抗菌素、抗病毒药联合治疗，均提高此药发生不良反应的机率[4]。
静滴利巴韦林，配药浓度有讲究。有的药物手册明确要求将利巴韦林成人量（0.4～0.5g）加入到5%葡萄糖或生理盐水250ml静脉滴注；老年人慎用。显然，本文案例均是65岁以上老人，将0.4g（有1例为0.3g）加入到100ml液体中静滴，浓度稍大。这可能也是引起该严重不良反应的原因之一。
因此，门诊在使用利巴韦林滴注时，要注意以下几点：一、单纯用药，尽量避免与多种药物混合使用。二、配药浓度、滴注速度要适中。通常成人量以加入到5%葡萄糖溶液或生理盐水250ml中静滴，滴速以60滴/分为宜。三、老年人谨慎使用。慢性基础疾病如高血压、糖尿病，心脏病、贫血等患者慎用。病原体不明确最好不用。四、注意防范严重药物不良反应。平时不要认为该药相对安全而不引起重视，以至当出现过敏性休克时措手不及。首次用药应特别注意用药30分钟内的情况。六、不要长期或大剂量滴注利巴韦林。
参考文献：
[1] 杨丽君，邓剑雄，林国良，等. 323 例儿童严重药品不良反应报告分析[ J ] .中国药物警戒，2008 （ 2 ） ： 249 - 250.
[2] [4] 鲁仲平，刘丽敏.56 例利巴韦林注射剂严重药品不良反应分析.中国药物滥用防治杂志，2012，18（3）：180.
[3] 蔡淑琴，姜建文. 门诊不合理用药情况分析[J]. 中国当代医学，2004，2（ 6） ： 87.
例1：患者吴某，女，65岁，退休教师，因流涕、咳嗽5天，于2012年6月4日3pm30分来诊。患者5天前受凉后流涕，咳嗽，咳痰，痰稀薄，咽不适，无发热，无气喘。自服“感冒药”无好转而来诊。既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等病史，无药物过敏史。查体：T37℃，Bp120/70mmHg，R20次/分，P75次/分。神清。呼吸平顺。口唇无紫绀。咽充血明显，扁桃体无明显肿大。胸廓无畸形，双肺语颤无增强或减弱，叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界不大，HR75次/分，心音有力，律齐，无杂音。双下肢无水肿。初诊：急性上呼吸道感染。以抗感染及对症为治疗原则，先后予以左氧氟沙星注射液0.3g+0.9%氯化钠注射液100ml，5%葡萄糖注射液100ml+利巴韦林注射液0.4g静脉滴注。输液速度50滴/分。5pm30分，在接上利巴韦林液瓶约10分钟后，患者突然出现胸闷、气促，全身出冷汗、神志淡漠、烦躁不安。测血压60/40mmHg，呼吸26次/分，神志不清，四肢湿冷，脉搏细弱。双瞳孔稍放大，对光反射迟钝，口唇明显紫绀，HR35次/分，心音低钝。初诊：过敏性休克。当班医生、护士即给予患者平卧、吸氧，停止原液体输入，立即予以肾上腺素0.5mg肌注，和改用地塞米松10mg加入0.9%氯化钠250ml快速静脉滴注。约10分钟后患者神志清醒，口唇转红润，呼吸平顺，血压升到100/60mmHg，四肢转暧，脉搏变有力。心率70次/分，律齐，心音稍强。诉已无明显胸闷、气促。在以上抢救过程中，同时拨打120请求急救中心出诊。6pm15分，救护车将病人接走，送上级医院进一步诊治。
例2：患者耿某，男，80岁，因咳嗽、咳痰、气喘10余天，于2013年12月12日在本门诊就诊（另外医生接诊，未写病历）。患者有慢性支气管炎、糖尿病、冠心病等史。首诊医生初步诊断为慢性喘息型支气管炎急性发作期。予以静脉滴注0.9%氯化钠100ml+哌拉西林舒巴坦钠1.5，0.9%氯化钠100ml+利巴韦林0.3，0.9%氯化钠100ml+氨茶碱0.25治疗。当日无事。次日继续治疗，10Am20分在滴注利巴韦林液瓶时过半时，突发抽搐、面色紫绀、神志不清、四肢厥冷、呼吸抑制、血压测不到、脉搏测不到。考虑为过敏性休克，立即予以静脉注射肾上腺素1mg，静注地塞米松5mg，，同时静脉滴注0.9%氯化钠100ml加地塞米松10mg，同时打120急救中心呼救。10分钟后患者神志转清醒，血压恢复至100/60mmHg，呼吸23次/分，口唇紫绀好转，四肢转温暖。10Am50分120救护车将病人转走。
讨论：该两例虽然不能完全排除前面药物引起的迟发性过敏反应，但过敏反应均发生在使用利巴韦林时，因此该药引起的嫌疑最大。
利巴韦林又称尼斯可、三氮唑核苷、病毒唑等，为核苷类广谱抗生素。当利巴韦林进入到被病毒感染的细胞并遇到腺苷激酶后，被酸化生成二、三磷酸及单磷酸利巴韦林，从而抑制病毒合成酶及细胞合成单磷酸鸟苷的过程，进而对病毒蛋白的合成形成阻碍，破坏病毒RNA，起到抑制病毒的传播和复制的作用[ 1 ]。该药被广泛应用于感染流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒及甲肝病毒等。在社区卫生服务机构或基层医院，因条件所限和用药习惯，门诊医生通常在没有做血常规和无法明确病原体的情况下，将利巴韦林和抗生素联合运用于治疗呼吸道感染。因用药频率较高，且不良反应较少发生，所以常常被认为是比较安全的药物，对其有可能引起的严重不良反应重视不够。据文献报道，在利巴韦林注射剂出现的严重不良反应中，以全身性损害最常见，占31.03%，主要临床表现为过敏性休克、过敏样反应、发热、寒战； 其次为呼吸系统损害（占25.86%） 和中枢及外周神经系统损害（占12.07%） [2]。此外，联合用药可增加药物不良反应的发生。据报道，同时接受5种以下药物治疗的患者药品不良反应发生率为18.6%，而同时使用5种以上药物治疗患者的不良反应发生率可升至81.4%[3]。很多感冒、发烧、大叶性肺炎等疾病，在未经实验室检测明确病原体前，将利巴韦林与其他抗菌素、抗病毒药联合治疗，均提高此药发生不良反应的机率[4]。
静滴利巴韦林，配药浓度有讲究。有的药物手册明确要求将利巴韦林成人量（0.4～0.5g）加入到5%葡萄糖或生理盐水250ml静脉滴注；老年人慎用。显然，本文案例均是65岁以上老人，将0.4g（有1例为0.3g）加入到100ml液体中静滴，浓度稍大。这可能也是引起该严重不良反应的原因之一。
因此，门诊在使用利巴韦林滴注时，要注意以下几点：一、单纯用药，尽量避免与多种药物混合使用。二、配药浓度、滴注速度要适中。通常成人量以加入到5%葡萄糖溶液或生理盐水250ml中静滴，滴速以60滴/分为宜。三、老年人谨慎使用。慢性基础疾病如高血压、糖尿病，心脏病、贫血等患者慎用。病原体不明确最好不用。四、注意防范严重药物不良反应。平时不要认为该药相对安全而不引起重视，以至当出现过敏性休克时措手不及。首次用药应特别注意用药30分钟内的情况。六、不要长期或大剂量滴注利巴韦林。
参考文献：
[1] 杨丽君，邓剑雄，林国良，等. 323 例儿童严重药品不良反应报告分析[ J ] .中国药物警戒，2008 （ 2 ） ： 249 - 250.
[2] [4] 鲁仲平，刘丽敏.56 例利巴韦林注射剂严重药品不良反应分析.中国药物滥用防治杂志，2012，18（3）：180.
[3] 蔡淑琴，姜建文. 门诊不合理用药情况分析[J]. 中国当代医学，2004，2（ 6） ： 87.