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随着对肝癌生物学特性的了解及手术切除技术的不断提高,手术切除率已大大改进,但术后远期疗效尚不令人满意,主要是术后有较高的局部或远处转移,临床上缺乏有效的治疗措施,再次手术难度较大,即使强性手术切除往往预后疗效较差。肝动脉栓塞治疗肝癌的报道最早见于1981年[1],近20多年来,在临床上广泛用于肝癌的治疗,有关原发肝癌术后复发动脉介入治疗后获得Ⅱ期手术切除目前尚未见报道。本文总结我院1990年至2008年间22例肝癌切除术后复发介入治疗的完整资料。探讨术后复发的早期发现和介入治疗或再次手术切除治疗,对进一步延长生存期的价值,现将报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料:本组22例,男18例,女4例,年龄25～64岁。合併肝硬化14例,HbsAg阳性12例,AFP升高7例。首次术后一年内复发19例,二年内复发3例。根据1977年全国肝癌诊断标准[2]。首次术前诊断:Ⅰ期6例,Ⅱ期16例,病理诊断肝细胞肝癌15例,胆管细胞癌4例,混合型肝癌3例。22例患者肿瘤大小表现,肿瘤直径小于3cm12例,3～5cm4例,大于5cm6例。单结节18例,多结节4例,所有病例均经肝动脉介入治疗。
1.2 治疗方法:采用Seldinger氏穿刺方法行股动脉插管,导管置于腹主动脉及肝动脉造影。8例肠系膜动脉及副肝动脉供血,4例右膈下动脉供血。根据造影确定肝癌供血动脉后,将导管超选择插入肝动脉进行介入治疗,选用表阿霉素(EADM)40～60mg、丝裂霉素(MMC)20～40mg、5-Fu400～600mg。栓塞剂为超液化碘化油8～15ml、鱼肝油酸钠4～8ml,最后选用明胶海绵颗粒进行栓塞。
2结果
2.1肝癌切除术后血管表现:22例中8例肠系膜上动脉和副肝动脉供血,肿瘤侧支循环丰富,其中胃十二指肠动脉6例,胃网膜右动脉2例,肝左动脉3例,右膈下动脉4例。
2.2肝动脉结扎术后血管表现: 7例血管完全闭塞,4例结扎部位狭窄血管再通,1例见有动脉结扎残留痕迹。其中8例造影见有肠系膜动脉及副肝动脉,该动脉增粗为右肝叶肿瘤供血。13例均有不同程度的侧支循环供血,肝动脉结扎术后肝左动脉供血3例,胃十二指肠动脉供血6例,胃网膜右动脉供血2例,右膈下动脉供血4例。通过侧支循环或副肝动脉对肿瘤显示良好。
2.3术前CT扫描、病理改变:单个病变18例,其中病变位于左肝叶6例,右肝叶12例,2个病变1例,位于右肝叶,3个病变3例,位于左右肝叶各1例。肿瘤体积缩小≥50%13例(占59.1%),缩小≥25%4例(占18.1%),缩小<25%3例(占13.7%),肿瘤未缩小2例(占9.1%)。以CT结果判断:完全缓解(CR)0例,部分缓解(PR)18例,无变化4例。有效率(CR+PR)为81.6%。病理结果:肿瘤完全坏死6例,坏死区周围有大量纤维结缔组织增生及炎性反应,其余大部分肿瘤都有不同程度坏死,仅有边缘有少许肿瘤细胞存活。
2.4动脉栓塞疗效:本组22例介入治疗病例中,18例单个结节型病灶均较血管造影时更加明确,碘化油集中分布在病灶中,其中2例位于左侧肝脏,病灶造影时显示欠佳,注射碘化油后病灶清晰可见。碘化油和鱼肝油酸钠栓塞能使肝内血流速度减慢,同时加用明胶海绵栓塞效果更为理想,血流可以暂时完全阻断。近期疗效观察病灶缩小或结节减少者14例63.6%(14/22)。原行肝固有动脉结扎,血流完全阻断,造影时发现有侧支循环动脉建立,经肝动脉介入治疗后,3个月复查CT,肿瘤有不同程度缩小,随访16例病人,8个月存活率100%(22例),10个月存活率81.6(18例),12个月以上存活率71.5%(14例),2年存活率为54.5%(12例)。其中8例肝包膜完整的至今健在,病理高分化者肿瘤14例,至今存活6例,术前AFP阳性8例,至今存活4例。因大部分病人治疗时间短,远期疗效有待于今后进一步随访。
2.5肝动脉介入术后并发症:胃肠道反应,恶心、呕吐、腹胀、腹痛、纳差,轻度肝功损害,肝区胀痛,粒细胞暂时性下降,部分患者出现消化道出血或鼻衄,大多数发烧在39℃以下,经保肝及对症处理后常于一月内恢复正常。
3 讨论
3.1 原发肝癌术后复发主要原因:由于肝癌细胞学生物特性和肝脏丰富血供等特点,使癌组织生长迅速,容易造成门静脉癌栓形成或肝内复发和远处转移[2],即使小肝癌亦可以有肝内转移。肝癌,尤其小肝癌的首选治疗方法是手术切除。但大多数患者就诊已属中晚期,给外科手术带来了较大困难,易发生周围的小癌灶残留,尤其是较深的癌灶,发生复发和转移机会高。本组病例中术后6个月内复发者13例(占55%),其中最短2例不到2个月就发现肝脏有残留癌灶。半年至1年复发者6个例(占27.2%),1年以上复发者3例(占13.6%)。据Okuda[3]统计,原发性肝癌的生长速度相差悬殊,从0至10cm大约需要9.8月至10.9年,但倍增时间多在3～8个月之间,平均114天。结合本组病例肿瘤复发表现,作者认为大部分病例手术切除时即有较大癌肿残留。
3.2肝癌术后早期发现病灶、早期治疗:本组所有患者在术后1年以上,经过B超、CT和肝动脉造影检查,发现肝内复发和转移。血管造影较常规CT、B超检出早期肝内小病灶更为敏感(5mm以上病灶即可检出),而检查出病灶应用大剂量抗癌药物冲击化疗外,还可以同时进行栓塞治疗。多数患者在先行血管造影及时发现病灶,再行预防性治疗,间隔40～85天,重复3次以后16例(占72.6%),2年随访未发现复发。中晚期患者术后应预防性动脉介入加免疫治疗有效控制复发及转移,对复发及转移者可以明显提高生存期。
3.3 肝脏肿瘤切除术后定时、长期随访,及时发现复发和转移是提高栓塞治疗的关键:肝癌切除术后5年复发率50～80%不等,而术后2年内是肝癌复发的高危期[3~4]。本组22例中1年内复发19例,2年内复发到3例(占13.6%)。我们的做法是:在首次切除术后一年内每2～3个月复查一次AFP、B超、CT等检查。一年后每6个月复查一次。本组22例中仅1例为肝癌破裂出血就诊而发现复发,余21例,均无特异性的症状和体征。随访中发现术后复发的表现分别是AFP首次术后下降后再度升高(7例),B超出现肿块(20例),CT显示肝占位病变(19例)。有7例复发的肝癌首次术前AFP为高浓度阳性,而复发时为阴性,B超及CT均提示了肝内复发灶的存在。本组2例因术后随访不及时,再行B超及CT复查时发现肿瘤较大,且紧贴肝门血管或下腔静脉,肝内多发病灶,行肝动脉介入治疗,半年内死亡。有的病例在首次术后5年以上复发,因重视随访,均得到再次栓塞治疗。开展肝动脉栓塞治疗肝癌关键在于密切、长期监测随访,以使在亚临床阶段即被发现。
3.4 原发肝癌术后复发动脉介入疗效评价:复发性肝癌的治疗是较棘手的问题,一般认为复发病人机体免疫力差,疗效不理想。虽然复发病例仍可手术治疗,并有一定疗效[3~5],但由于癌肿多较广泛,手术无法切除。本组弥漫型、多结节型和多块型共14例(占63.5)。且有部分病人已有门静脉瘤栓,绝大多数病人失去再次手术切除机会。有4例介入治疗后,肿瘤缩小,行第2次手术切除的机会。肝动脉介入治疗手术后复发肿瘤提供了一种新的治疗方法,虽然目前疗效尚不尽人意,1年和2年的生存率只有71.5%和54.5%。但大部分病例复发再治疗时病灶较广泛,早期发现尽早治疗是治疗肝癌的关键,复发肝癌也是如此。黄兴耀[6]报告了38例肝癌手术情况,对此单纯手术组与术后即系统化疗组,后组的1年半及2年存活率明显高于前组,提示我们原发肝癌术后复发尽早行肝动脉介入治疗,还有可能获得第2次手术机会。
参考文献
[1] Kato J, Nemoto R, mori H, et al. Arterial ChemoembolizationwithmitomycincmircocapsulesinthetreatmentofprimaryorSecondaryCarcinomaofthekindney,liverbonandintrapeluralorgans.Cancer,1981; 48: 674
[2] 汤钊猷主编.原发性肝癌.第1版.上海:上海科学技术出版社,1981;182
[3] Okuda Neopiasms oftheliver. Tokyo, 1987; 216
[4] 黄福贵。肝癌切除术前肝动脉造影及栓塞术探讨。中国肿瘤临床与康复杂志,2000;7(3):79-81
[5] 黄福贵。老年人肝癌动脉化疗栓塞术并发症125例分析。中华老年医学杂志,2002;21(4):291-292
[6] 黄兴耀。38例小肝癌的诊断,手术疗效和预后。肿瘤防治研究,1980;2:8
1 临床资料与方法
1.1 临床资料:本组22例,男18例,女4例,年龄25～64岁。合併肝硬化14例,HbsAg阳性12例,AFP升高7例。首次术后一年内复发19例,二年内复发3例。根据1977年全国肝癌诊断标准[2]。首次术前诊断:Ⅰ期6例,Ⅱ期16例,病理诊断肝细胞肝癌15例,胆管细胞癌4例,混合型肝癌3例。22例患者肿瘤大小表现,肿瘤直径小于3cm12例,3～5cm4例,大于5cm6例。单结节18例,多结节4例,所有病例均经肝动脉介入治疗。
1.2 治疗方法:采用Seldinger氏穿刺方法行股动脉插管,导管置于腹主动脉及肝动脉造影。8例肠系膜动脉及副肝动脉供血,4例右膈下动脉供血。根据造影确定肝癌供血动脉后,将导管超选择插入肝动脉进行介入治疗,选用表阿霉素(EADM)40～60mg、丝裂霉素(MMC)20～40mg、5-Fu400～600mg。栓塞剂为超液化碘化油8～15ml、鱼肝油酸钠4～8ml,最后选用明胶海绵颗粒进行栓塞。
2结果
2.1肝癌切除术后血管表现:22例中8例肠系膜上动脉和副肝动脉供血,肿瘤侧支循环丰富,其中胃十二指肠动脉6例,胃网膜右动脉2例,肝左动脉3例,右膈下动脉4例。
2.2肝动脉结扎术后血管表现: 7例血管完全闭塞,4例结扎部位狭窄血管再通,1例见有动脉结扎残留痕迹。其中8例造影见有肠系膜动脉及副肝动脉,该动脉增粗为右肝叶肿瘤供血。13例均有不同程度的侧支循环供血,肝动脉结扎术后肝左动脉供血3例,胃十二指肠动脉供血6例,胃网膜右动脉供血2例,右膈下动脉供血4例。通过侧支循环或副肝动脉对肿瘤显示良好。
2.3术前CT扫描、病理改变:单个病变18例,其中病变位于左肝叶6例,右肝叶12例,2个病变1例,位于右肝叶,3个病变3例,位于左右肝叶各1例。肿瘤体积缩小≥50%13例(占59.1%),缩小≥25%4例(占18.1%),缩小<25%3例(占13.7%),肿瘤未缩小2例(占9.1%)。以CT结果判断:完全缓解(CR)0例,部分缓解(PR)18例,无变化4例。有效率(CR+PR)为81.6%。病理结果:肿瘤完全坏死6例,坏死区周围有大量纤维结缔组织增生及炎性反应,其余大部分肿瘤都有不同程度坏死,仅有边缘有少许肿瘤细胞存活。
2.4动脉栓塞疗效:本组22例介入治疗病例中,18例单个结节型病灶均较血管造影时更加明确,碘化油集中分布在病灶中,其中2例位于左侧肝脏,病灶造影时显示欠佳,注射碘化油后病灶清晰可见。碘化油和鱼肝油酸钠栓塞能使肝内血流速度减慢,同时加用明胶海绵栓塞效果更为理想,血流可以暂时完全阻断。近期疗效观察病灶缩小或结节减少者14例63.6%(14/22)。原行肝固有动脉结扎,血流完全阻断,造影时发现有侧支循环动脉建立,经肝动脉介入治疗后,3个月复查CT,肿瘤有不同程度缩小,随访16例病人,8个月存活率100%(22例),10个月存活率81.6(18例),12个月以上存活率71.5%(14例),2年存活率为54.5%(12例)。其中8例肝包膜完整的至今健在,病理高分化者肿瘤14例,至今存活6例,术前AFP阳性8例,至今存活4例。因大部分病人治疗时间短,远期疗效有待于今后进一步随访。
2.5肝动脉介入术后并发症:胃肠道反应,恶心、呕吐、腹胀、腹痛、纳差,轻度肝功损害,肝区胀痛,粒细胞暂时性下降,部分患者出现消化道出血或鼻衄,大多数发烧在39℃以下,经保肝及对症处理后常于一月内恢复正常。
3 讨论
3.1 原发肝癌术后复发主要原因:由于肝癌细胞学生物特性和肝脏丰富血供等特点,使癌组织生长迅速,容易造成门静脉癌栓形成或肝内复发和远处转移[2],即使小肝癌亦可以有肝内转移。肝癌,尤其小肝癌的首选治疗方法是手术切除。但大多数患者就诊已属中晚期,给外科手术带来了较大困难,易发生周围的小癌灶残留,尤其是较深的癌灶,发生复发和转移机会高。本组病例中术后6个月内复发者13例(占55%),其中最短2例不到2个月就发现肝脏有残留癌灶。半年至1年复发者6个例(占27.2%),1年以上复发者3例(占13.6%)。据Okuda[3]统计,原发性肝癌的生长速度相差悬殊,从0至10cm大约需要9.8月至10.9年,但倍增时间多在3～8个月之间,平均114天。结合本组病例肿瘤复发表现,作者认为大部分病例手术切除时即有较大癌肿残留。
3.2肝癌术后早期发现病灶、早期治疗:本组所有患者在术后1年以上,经过B超、CT和肝动脉造影检查,发现肝内复发和转移。血管造影较常规CT、B超检出早期肝内小病灶更为敏感(5mm以上病灶即可检出),而检查出病灶应用大剂量抗癌药物冲击化疗外,还可以同时进行栓塞治疗。多数患者在先行血管造影及时发现病灶,再行预防性治疗,间隔40～85天,重复3次以后16例(占72.6%),2年随访未发现复发。中晚期患者术后应预防性动脉介入加免疫治疗有效控制复发及转移,对复发及转移者可以明显提高生存期。
3.3 肝脏肿瘤切除术后定时、长期随访,及时发现复发和转移是提高栓塞治疗的关键:肝癌切除术后5年复发率50～80%不等,而术后2年内是肝癌复发的高危期[3~4]。本组22例中1年内复发19例,2年内复发到3例(占13.6%)。我们的做法是:在首次切除术后一年内每2～3个月复查一次AFP、B超、CT等检查。一年后每6个月复查一次。本组22例中仅1例为肝癌破裂出血就诊而发现复发,余21例,均无特异性的症状和体征。随访中发现术后复发的表现分别是AFP首次术后下降后再度升高(7例),B超出现肿块(20例),CT显示肝占位病变(19例)。有7例复发的肝癌首次术前AFP为高浓度阳性,而复发时为阴性,B超及CT均提示了肝内复发灶的存在。本组2例因术后随访不及时,再行B超及CT复查时发现肿瘤较大,且紧贴肝门血管或下腔静脉,肝内多发病灶,行肝动脉介入治疗,半年内死亡。有的病例在首次术后5年以上复发,因重视随访,均得到再次栓塞治疗。开展肝动脉栓塞治疗肝癌关键在于密切、长期监测随访,以使在亚临床阶段即被发现。
3.4 原发肝癌术后复发动脉介入疗效评价:复发性肝癌的治疗是较棘手的问题,一般认为复发病人机体免疫力差,疗效不理想。虽然复发病例仍可手术治疗,并有一定疗效[3~5],但由于癌肿多较广泛,手术无法切除。本组弥漫型、多结节型和多块型共14例(占63.5)。且有部分病人已有门静脉瘤栓,绝大多数病人失去再次手术切除机会。有4例介入治疗后,肿瘤缩小,行第2次手术切除的机会。肝动脉介入治疗手术后复发肿瘤提供了一种新的治疗方法,虽然目前疗效尚不尽人意,1年和2年的生存率只有71.5%和54.5%。但大部分病例复发再治疗时病灶较广泛,早期发现尽早治疗是治疗肝癌的关键,复发肝癌也是如此。黄兴耀[6]报告了38例肝癌手术情况,对此单纯手术组与术后即系统化疗组,后组的1年半及2年存活率明显高于前组,提示我们原发肝癌术后复发尽早行肝动脉介入治疗,还有可能获得第2次手术机会。
参考文献
[1] Kato J, Nemoto R, mori H, et al. Arterial ChemoembolizationwithmitomycincmircocapsulesinthetreatmentofprimaryorSecondaryCarcinomaofthekindney,liverbonandintrapeluralorgans.Cancer,1981; 48: 674
[2] 汤钊猷主编.原发性肝癌.第1版.上海:上海科学技术出版社,1981;182
[3] Okuda Neopiasms oftheliver. Tokyo, 1987; 216
[4] 黄福贵。肝癌切除术前肝动脉造影及栓塞术探讨。中国肿瘤临床与康复杂志,2000;7(3):79-81
[5] 黄福贵。老年人肝癌动脉化疗栓塞术并发症125例分析。中华老年医学杂志,2002;21(4):291-292
[6] 黄兴耀。38例小肝癌的诊断,手术疗效和预后。肿瘤防治研究,1980;2:8