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【摘要】 目的 探讨胃肠旁路术对非重度肥胖的2型糖尿病患者的治疗效果。方法 对44例体质指数＜35 kg/m2的2型糖尿病患者施行胃肠旁路术，观察疗效及术前、术后1年患者的体质指数、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白。结果 本组患者均顺利完成手术。术后1年患者糖尿病完全缓解84.1%(37/44)，部分缓解15.9%(7/44)，总有效率为100%。与术前比较，患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、体质指数均较术前显著降低（P＜0.01）。结论 胃肠旁路手术对非重度肥胖的2型糖尿病患者具有良好的治疗效果。
【关键词】 改良简易型胃肠旁路术；2型糖尿病；完全缓解
文章编号：1003-1383(2011)06-0719-03 中图分类号：R 656.6 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.06.012
2型糖尿病历来被认为是一种内科疾病，国际糖尿病联盟（IDF)对糖尿病的治疗提出了五大要素（即5架马车）：糖尿病教育、饮食、运动、 降糖药物、自我检测血糖。20世纪50年代开始使用手术治疗肥胖症，80年代发现肥胖并发的2型糖尿病、高血压、高脂血症等随着体重的下降也得到不同程度的缓解甚至治愈。2010年5月至2010年8月我院内分泌诊疗中心共完成44例2型糖尿病患者的胃肠旁路手术，取得了良好的效果。現报告如下。
资料与方法
1.临床资料 44例患者均符合1999年WHO的T2DM诊断标准：空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L和（或）餐后2 h血糖（2hPG）≥11.1 mmol/L。术前空腹及餐后2小时C肽≥正常值。其中男24例，女20例，年龄31～69岁，平均年龄53.5岁。糖尿病确诊时间2个月～15年，平均7.7年。平均FPG为（9.3±3.7）mmol/L，平均2hPG（17.5±4.9）mmol/L，平均糖化血红蛋白（HbAlc）为（8.2±2.7）。体质指数(BMI)20.7～34.8 kg/m2,平均BMI为（25.6±2.3） kg/m2。合并高脂血症15例、高血压13例、视网膜病变12例、周围神经病变10例、糖尿病肾病10例、脂肪肝8例、关节疼痛2例、皮炎3例。患者均无严重的糖尿病并发症和腹部外科手术禁忌证，自愿接受胃肠旁路术并签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会批准。
2.手术方法 游离胃大弯、小弯系膜，距贲门2～4 cm用闭合器横向闭合胃，近端胃容积100～150 ml；距离屈氏韧带100～200 cm切断空肠，将远端空肠上提与近端胃侧侧吻合，近端小肠与远端小肠距胃肠吻合口下60～150 cm处侧侧吻合。
3.检测指标及疗效判定 采集术前及术后12个月患者的静脉血液，动态检测FPG、2hPG、HbA1c，测量体重计算BMI。糖尿病完全缓解标准为停用降糖药物血糖值低于1999年WHO制定的2型糖尿病血糖值。部分缓解的标准为使用少于术前50%的降糖药物血糖值低于1999年WHO制定的2型糖尿病血糖值或下降值＞术前值的1/2。无效的标准为FPG无变化或下降值＜术前值的1/2，或增加糖尿病药物种类，或增加药物剂量。
4.统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（-±s）表示，术前术后比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
1.手术情况 本组患者均顺利完成手术。住院时间8～17 d，平均(11±4)d。术后无死亡病例，未发生肺栓塞、吻合口漏、吻合口出血等严重并发症；4例发生胃轻瘫、3例发生边缘性溃疡（其中1例穿孔）、3例术后出现频繁腹泻、1例出现低蛋白血症、2例轻度贫血，均经药物治疗后症状逐渐缓解。2例患者发生切口脂肪液化，切口延期愈合。
2.术后疗效 本组44例患者均获1年以上随访，术后1年糖尿病完全缓解84.1%(37/44)，部分缓解15.9%(7/44)，总有效率为100%。术前并存的高血压、总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯在术后6个月内较术前明显下降，高密度脂蛋白上升，部分患者恢复正常。同时术前伴随的脂肪肝、视网膜病变、周围神经病变、糖尿病肾病、关节疼痛、皮炎等并发症亦在半年内明显好转。术后1年与术前比较，患者的FPG、2hPG、HbA1c、BMI较术前显著降低（P＜0.01）。见表1。
讨 论
治疗病态肥胖的胃肠旁路手术主要有胆胰转流术及胃旁路术。胆胰转流术是20世纪70年代由意大利的Scopinaro教授等人［1］首先提出，最初的胆胰转流手术主要由两部分组成：第一是切除60%远端胃，使胃的容积变小，从而使摄食量下降，达到使体重下降的目的；第二是对小肠行“半横断”，距屈氏韧带250～350 cm横断小肠，远端小肠上提与残胃吻合，近端小肠断端在距回盲瓣上方50 cm处与回肠做端侧吻合，食物由此快速进入结肠，这样可以使机体形成一个明显的吸收不良状态而保持长期的体重下降。1984年Scopinaro结合患者对术后减肥的速度和对饮食习惯调整的依从性在200～400 ml范围调节残胃的容积，小肠距回盲瓣250 cm处横断，公共通道仍取50 cm。Domene等［2］2001年改良的胆胰转流术则保留了远端胃囊。加拿大的Picard Marceau博士［3］为了减少蛋白营养不良所致倾倒综合征的发生率，改进为十二指肠移位的胆胰转流术，采取保留幽门的袖状胃切除，公共通道延长至100 cm。有学者首先提出行肠袢式胃旁路手术治疗病态肥胖，最初设计近端小胃容量为100～150 ml，小胃与距屈氏韧带20～150 cm的空肠吻合。70年代Ward Griff博士［4］改良为近端小胃只保留10～30 ml，并使用Roux-en-Y技术防止胆汁返流，Roux袢的长度为60～150 cm。
胆胰转流术主要是吸收不良手术，胃容量较大，患者可进食较多食物，术后出现呕吐患者极少，但也容易出现吻合口溃疡出血，此外由于旷置肠袢较多，容易出现腹泻、蛋白营养不良。胃旁路术主要是限制性手术，有轻度的吸收不良作用，术后并发症明显比胆胰转流术减少，但术后呕吐发生率较高。
对病态肥胖，胆胰转流术减重效果优于胃旁路术，并发的2型糖尿病的缓解率也高于胃旁路术。Buchwald［5］对135246例接受减重手术的病人进行了分析，有4070例糖尿患者保持完整的后续追踪，其中86.6%的糖尿病患者病情改善，78.1%的患者可达到糖尿病完全缓解，胆胰转流术和（或）十二指肠转位术的缓解率（98.9%）最高，其次为胃旁路术（83.7%），最后为胃束带术（47.9%）。许多证据显示胃肠旁路术对于BMI＜35 kg/m2的糖尿病患者同样有效［6~8］。对于胃肠旁路术治疗糖尿病的机制，目前多认为是胃肠重建后通过肠道-胰岛轴调节发挥降糖作用。Rubino［9］和Wang［10］试图通过十二指肠排除及回肠插入的动物实验来证明前肠学说与后肠学说。胆胰转流术旷置的胆胰袢明显比胃旁路术长，动物实验也显示治疗糖尿病最佳的小肠转流部位是中段［11］，在伴2型糖尿病的胃部疾病患者行全胃、次全胃切除的胃肠旁路术的回顾性分析中，其旷置15～30 cm的空肠，糖尿病的完全缓解率明显下降［12］。田洪广等［13］通过分析胃大部分切除术Roux-en-Y胃空肠吻合患者术后的血糖变化，发现血糖恢复与肠肠吻合口距屈氏韧带的距离有关。
我国的糖尿病患者伴病态肥胖只占少数，如果非重度肥胖患者按照标准的胆胰转流术或胃旁路术方法实施，将出现严重的腹泻或营养不良。因此，我们在保障糖尿病的疗效前提下兼顾体重的变化，保留100～150 ml小胃容量，取100～200 cm的胆胰肠袢，60～150 cm的Roux肠袢，临床取得了较好的治疗效果。除了糖尿病有较高缓解率外，术前并存的高血压、总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯较术前明显下降，高密度脂蛋白上升，部分患者可恢复正常。同时术前伴随的视网膜病变、周围神经病变、糖尿病肾病、关节疼痛、皮炎等并发症亦明显好转。
由于发病率和死亡率的不断增加，糖尿病已经成为一种严重影响人们身心健康的疾病，胆胰转流术及胃旁路术在国外病态肥胖的外科治疗中已被广泛接受，在治疗糖尿病的及代谢综合征的良好疗效也逐渐被认同。胃肠旁路手术属中等偏小手术，在治疗非病态肥胖时风险明显降低，而对糖尿病的治疗效果仍然良好，相对于糖尿病如此多和严重的合并症，及其导致的致残率和死亡率，胃肠旁路手术收益/风险比还是非常高的。
参考文献
［1］Scopinaro N，Giantta E，Civalleri D，et al.Bilio-pancreatic bypass for obesity: II. Initial experience in man［J］.Br J Surg，1979，66（9）：618-620.
［2］Domene CE，Volpe P.Laparoscopic biliopancreatic diversion without gastrectomy five-year follow-up［J］.Surg Obes Relat Dis，2008，4(3)：300．
［3］Marceau P，Biron S，Bourque R A，et al.Biliopancreatic diversion with a new type of gastrectomy［J］.Obes Surg，1993，3（1）：29-35.
［4］Griffen WO，Yong VL，Stevenson CC. A prospective comparison of gastric and jejunoileal bypass procedures for morbid obesity［J］.Ann Surg,1977,186（4）：500-507.
［5］Buchwald H，Estok R，Fahrbach K，et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis［J］.Am J Med，2009,122（3）：248-256.
［6］Scopinaro N，Papadia F，Marinari G，et al. Long-term control of type 2 diabetes mellitus and the other major components of the metabolic syndrome after biliopancreatic diversion in patients with＜35kg/m2［J］.Obes Surg，2007,17(2)：185-192.
［7］Lee WJ，Wang W，Lee YC，et al. Effect of laparoscopic mini-gastric bypass for type 2 diabetes mellitus:comparison of BM＞35 and ＜35 kg/m2［J］.J Gastrointest Surg，2008，12(5)：945-952.
［8］高宏凯，高艳红，郭晓博，等.2型糖尿病患者胃旁路术后1年糖代谢变化规律的研究［J］.中国糖尿病杂志，2010,18（2）：88-91.
［9］Rubino F，Forgione A，Cummings D，et al．The Mechanism of Diabetes Control After Gastrointestinal bypass Surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2diabetes［J］.Ann Surg，2006，244(5)：741-749．
［10］Wang TT,Hu SY,Gao HD，et al.Ileal transposition controls diabetes as well as modified duodenal jejunal bypass with better lipid lowering in a nonobese rat model of type II diabetes by increasing GLP-1［J］.Ann Surg,2008，247(6)：968-975.
［11］郭曉博，高宏凯，高艳红，等.保留全胃、不同区段小肠转流术后GK大鼠糖代谢变化规律的研究［J］.中国糖尿病杂志，2010，18（2）：92-94.
［12］应敏刚，黄 峰，周 东.胃转流术对合并2型糖尿病胃癌患者血糖的影响:附67例临床报告［J］.中华内分泌外科杂志,2009，3（1）：357-358.
［13］田洪广，李帮民，杨凤环.胃大部切除术Roux-en-Y胃空肠吻合术对糖尿病的影响［J］.中华内分泌外科杂志，2009，3（5）：357-358.
(收稿日期：2011-10-10 修回日期：2011-11-17)
(编辑：梁明佩)
【关键词】 改良简易型胃肠旁路术；2型糖尿病；完全缓解
文章编号：1003-1383(2011)06-0719-03 中图分类号：R 656.6 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.06.012
2型糖尿病历来被认为是一种内科疾病，国际糖尿病联盟（IDF)对糖尿病的治疗提出了五大要素（即5架马车）：糖尿病教育、饮食、运动、 降糖药物、自我检测血糖。20世纪50年代开始使用手术治疗肥胖症，80年代发现肥胖并发的2型糖尿病、高血压、高脂血症等随着体重的下降也得到不同程度的缓解甚至治愈。2010年5月至2010年8月我院内分泌诊疗中心共完成44例2型糖尿病患者的胃肠旁路手术，取得了良好的效果。現报告如下。
资料与方法
1.临床资料 44例患者均符合1999年WHO的T2DM诊断标准：空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L和（或）餐后2 h血糖（2hPG）≥11.1 mmol/L。术前空腹及餐后2小时C肽≥正常值。其中男24例，女20例，年龄31～69岁，平均年龄53.5岁。糖尿病确诊时间2个月～15年，平均7.7年。平均FPG为（9.3±3.7）mmol/L，平均2hPG（17.5±4.9）mmol/L，平均糖化血红蛋白（HbAlc）为（8.2±2.7）。体质指数(BMI)20.7～34.8 kg/m2,平均BMI为（25.6±2.3） kg/m2。合并高脂血症15例、高血压13例、视网膜病变12例、周围神经病变10例、糖尿病肾病10例、脂肪肝8例、关节疼痛2例、皮炎3例。患者均无严重的糖尿病并发症和腹部外科手术禁忌证，自愿接受胃肠旁路术并签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会批准。
2.手术方法 游离胃大弯、小弯系膜，距贲门2～4 cm用闭合器横向闭合胃，近端胃容积100～150 ml；距离屈氏韧带100～200 cm切断空肠，将远端空肠上提与近端胃侧侧吻合，近端小肠与远端小肠距胃肠吻合口下60～150 cm处侧侧吻合。
3.检测指标及疗效判定 采集术前及术后12个月患者的静脉血液，动态检测FPG、2hPG、HbA1c，测量体重计算BMI。糖尿病完全缓解标准为停用降糖药物血糖值低于1999年WHO制定的2型糖尿病血糖值。部分缓解的标准为使用少于术前50%的降糖药物血糖值低于1999年WHO制定的2型糖尿病血糖值或下降值＞术前值的1/2。无效的标准为FPG无变化或下降值＜术前值的1/2，或增加糖尿病药物种类，或增加药物剂量。
4.统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（-±s）表示，术前术后比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
1.手术情况 本组患者均顺利完成手术。住院时间8～17 d，平均(11±4)d。术后无死亡病例，未发生肺栓塞、吻合口漏、吻合口出血等严重并发症；4例发生胃轻瘫、3例发生边缘性溃疡（其中1例穿孔）、3例术后出现频繁腹泻、1例出现低蛋白血症、2例轻度贫血，均经药物治疗后症状逐渐缓解。2例患者发生切口脂肪液化，切口延期愈合。
2.术后疗效 本组44例患者均获1年以上随访，术后1年糖尿病完全缓解84.1%(37/44)，部分缓解15.9%(7/44)，总有效率为100%。术前并存的高血压、总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯在术后6个月内较术前明显下降，高密度脂蛋白上升，部分患者恢复正常。同时术前伴随的脂肪肝、视网膜病变、周围神经病变、糖尿病肾病、关节疼痛、皮炎等并发症亦在半年内明显好转。术后1年与术前比较，患者的FPG、2hPG、HbA1c、BMI较术前显著降低（P＜0.01）。见表1。
讨 论
治疗病态肥胖的胃肠旁路手术主要有胆胰转流术及胃旁路术。胆胰转流术是20世纪70年代由意大利的Scopinaro教授等人［1］首先提出，最初的胆胰转流手术主要由两部分组成：第一是切除60%远端胃，使胃的容积变小，从而使摄食量下降，达到使体重下降的目的；第二是对小肠行“半横断”，距屈氏韧带250～350 cm横断小肠，远端小肠上提与残胃吻合，近端小肠断端在距回盲瓣上方50 cm处与回肠做端侧吻合，食物由此快速进入结肠，这样可以使机体形成一个明显的吸收不良状态而保持长期的体重下降。1984年Scopinaro结合患者对术后减肥的速度和对饮食习惯调整的依从性在200～400 ml范围调节残胃的容积，小肠距回盲瓣250 cm处横断，公共通道仍取50 cm。Domene等［2］2001年改良的胆胰转流术则保留了远端胃囊。加拿大的Picard Marceau博士［3］为了减少蛋白营养不良所致倾倒综合征的发生率，改进为十二指肠移位的胆胰转流术，采取保留幽门的袖状胃切除，公共通道延长至100 cm。有学者首先提出行肠袢式胃旁路手术治疗病态肥胖，最初设计近端小胃容量为100～150 ml，小胃与距屈氏韧带20～150 cm的空肠吻合。70年代Ward Griff博士［4］改良为近端小胃只保留10～30 ml，并使用Roux-en-Y技术防止胆汁返流，Roux袢的长度为60～150 cm。
胆胰转流术主要是吸收不良手术，胃容量较大，患者可进食较多食物，术后出现呕吐患者极少，但也容易出现吻合口溃疡出血，此外由于旷置肠袢较多，容易出现腹泻、蛋白营养不良。胃旁路术主要是限制性手术，有轻度的吸收不良作用，术后并发症明显比胆胰转流术减少，但术后呕吐发生率较高。
对病态肥胖，胆胰转流术减重效果优于胃旁路术，并发的2型糖尿病的缓解率也高于胃旁路术。Buchwald［5］对135246例接受减重手术的病人进行了分析，有4070例糖尿患者保持完整的后续追踪，其中86.6%的糖尿病患者病情改善，78.1%的患者可达到糖尿病完全缓解，胆胰转流术和（或）十二指肠转位术的缓解率（98.9%）最高，其次为胃旁路术（83.7%），最后为胃束带术（47.9%）。许多证据显示胃肠旁路术对于BMI＜35 kg/m2的糖尿病患者同样有效［6~8］。对于胃肠旁路术治疗糖尿病的机制，目前多认为是胃肠重建后通过肠道-胰岛轴调节发挥降糖作用。Rubino［9］和Wang［10］试图通过十二指肠排除及回肠插入的动物实验来证明前肠学说与后肠学说。胆胰转流术旷置的胆胰袢明显比胃旁路术长，动物实验也显示治疗糖尿病最佳的小肠转流部位是中段［11］，在伴2型糖尿病的胃部疾病患者行全胃、次全胃切除的胃肠旁路术的回顾性分析中，其旷置15～30 cm的空肠，糖尿病的完全缓解率明显下降［12］。田洪广等［13］通过分析胃大部分切除术Roux-en-Y胃空肠吻合患者术后的血糖变化，发现血糖恢复与肠肠吻合口距屈氏韧带的距离有关。
我国的糖尿病患者伴病态肥胖只占少数，如果非重度肥胖患者按照标准的胆胰转流术或胃旁路术方法实施，将出现严重的腹泻或营养不良。因此，我们在保障糖尿病的疗效前提下兼顾体重的变化，保留100～150 ml小胃容量，取100～200 cm的胆胰肠袢，60～150 cm的Roux肠袢，临床取得了较好的治疗效果。除了糖尿病有较高缓解率外，术前并存的高血压、总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯较术前明显下降，高密度脂蛋白上升，部分患者可恢复正常。同时术前伴随的视网膜病变、周围神经病变、糖尿病肾病、关节疼痛、皮炎等并发症亦明显好转。
由于发病率和死亡率的不断增加，糖尿病已经成为一种严重影响人们身心健康的疾病，胆胰转流术及胃旁路术在国外病态肥胖的外科治疗中已被广泛接受，在治疗糖尿病的及代谢综合征的良好疗效也逐渐被认同。胃肠旁路手术属中等偏小手术，在治疗非病态肥胖时风险明显降低，而对糖尿病的治疗效果仍然良好，相对于糖尿病如此多和严重的合并症，及其导致的致残率和死亡率，胃肠旁路手术收益/风险比还是非常高的。
参考文献
［1］Scopinaro N，Giantta E，Civalleri D，et al.Bilio-pancreatic bypass for obesity: II. Initial experience in man［J］.Br J Surg，1979，66（9）：618-620.
［2］Domene CE，Volpe P.Laparoscopic biliopancreatic diversion without gastrectomy five-year follow-up［J］.Surg Obes Relat Dis，2008，4(3)：300．
［3］Marceau P，Biron S，Bourque R A，et al.Biliopancreatic diversion with a new type of gastrectomy［J］.Obes Surg，1993，3（1）：29-35.
［4］Griffen WO，Yong VL，Stevenson CC. A prospective comparison of gastric and jejunoileal bypass procedures for morbid obesity［J］.Ann Surg,1977,186（4）：500-507.
［5］Buchwald H，Estok R，Fahrbach K，et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis［J］.Am J Med，2009,122（3）：248-256.
［6］Scopinaro N，Papadia F，Marinari G，et al. Long-term control of type 2 diabetes mellitus and the other major components of the metabolic syndrome after biliopancreatic diversion in patients with＜35kg/m2［J］.Obes Surg，2007,17(2)：185-192.
［7］Lee WJ，Wang W，Lee YC，et al. Effect of laparoscopic mini-gastric bypass for type 2 diabetes mellitus:comparison of BM＞35 and ＜35 kg/m2［J］.J Gastrointest Surg，2008，12(5)：945-952.
［8］高宏凯，高艳红，郭晓博，等.2型糖尿病患者胃旁路术后1年糖代谢变化规律的研究［J］.中国糖尿病杂志，2010,18（2）：88-91.
［9］Rubino F，Forgione A，Cummings D，et al．The Mechanism of Diabetes Control After Gastrointestinal bypass Surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2diabetes［J］.Ann Surg，2006，244(5)：741-749．
［10］Wang TT,Hu SY,Gao HD，et al.Ileal transposition controls diabetes as well as modified duodenal jejunal bypass with better lipid lowering in a nonobese rat model of type II diabetes by increasing GLP-1［J］.Ann Surg,2008，247(6)：968-975.
［11］郭曉博，高宏凯，高艳红，等.保留全胃、不同区段小肠转流术后GK大鼠糖代谢变化规律的研究［J］.中国糖尿病杂志，2010，18（2）：92-94.
［12］应敏刚，黄 峰，周 东.胃转流术对合并2型糖尿病胃癌患者血糖的影响:附67例临床报告［J］.中华内分泌外科杂志,2009，3（1）：357-358.
［13］田洪广，李帮民，杨凤环.胃大部切除术Roux-en-Y胃空肠吻合术对糖尿病的影响［J］.中华内分泌外科杂志，2009，3（5）：357-358.
(收稿日期：2011-10-10 修回日期：2011-11-17)
(编辑：梁明佩)