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【摘要】 目的 探讨经阴道超声（TVS）诊断早期异位妊娠的价值，旨在提高早期异位妊娠的诊断符合率。
方法 嘱患者排尿后，进行TVS检查，仔细观察子宫、双附件区及盆腔情况，并进行有关测量及存储图像。结果 209例TVS诊断早期异位妊娠者，经手术后病理证实符合198例，诊断符合率为94.7%，误诊11例，误诊率为5.3%。结论 TVS诊断早期异位妊娠符合率高，具有重要的临床应用价值。
【关键词】 经阴道超声；异位妊娠；价值
文章编号：1003-1383(2011)03-0295-02 中图分类号：R 714.220.445.1 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.03.018
异位妊娠是妇产科急腹症之一，可发生于任何生育年龄的妇女，早期诊断及治疗是减少患者出血，保留患者生育功能的关键。本文对我院2007年1月～2010年12月间TVS诊断为早期异位妊娠的209例患者的声像图特征进行回顾性分析，并与手术后病理结果进行对照，报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组209例，年龄18～46岁，平均28岁，有明确停经史178例（停经29～50天），有月经紊乱史31例，有异位妊娠史18例，有放置有节育器史9例，尿HCG均呈阳性或弱阳性。
2.方法 仪器采用开立SSI-6000型及西门子ACUSONX300型彩色超声诊断仪，探头频率分别为5.0～9.0 MHz和4.0～9.0 MHz。嘱患者排尿后，取膀胱截石位，探头顶端涂上耦合剂，外套无菌避孕套，将探头放入阴道穹窿部，从多个角度扫查，必要时垫高臀部及用手挤压下腹部，仔细观察子宫大小、内膜厚度、双附件区有无包块，了解包块位置、大小、形态、边界、内部回声及血流情况等，并仔细寻找附件区有无妊娠囊，囊内有无胚芽及原始心管搏动，有无盆腔积液，并进行有关测量及存储图像。
结果
1.早期异位妊娠的检出情况 本组209例中，手术后病理证实符合早期异位妊娠198例，诊断符合率为94.7%，其中输卵管妊娠195例(占98.5%，其中宫内外同时妊娠1例)，宫角妊娠2例，卵巢妊娠1例。有16例为第2次异位妊娠，有2例为第3次异位妊娠，有9例放置节育器者合并异位妊娠。本组中11例TVS检查发现附件区包块及少量盆腔积液，超声提示早期异位妊娠可疑，经手术后病理证实10例为黄体囊肿破裂，1例为药物流产后盆腔炎性包块，超声误诊11例，误诊率为5.3%。
2.早期异位妊娠声像图特征 二维超声声像图主要表现为子宫增大或正常，子宫内膜增厚，宫腔内未见妊娠囊或偶见假妊娠囊，附件区见异常包块回声。198例附件区包块中最大38 mm×36 mm，最小7 mm×6 mm,其声像图表现大致分4种类型：①囊实混合性包块(67例占33.8%)：附件区包块形态不规则，边界模糊不清，内部呈实质性和不规则液性混合性回声，内部回声较紊乱。②实质性包块(48例占24.2%)：附件区包块形态欠规则，边界清，呈强或等回声(与卵巢回声对比)，内部回声不均匀。③Donut征(47例占23.7%)：附件区强回声环状结构内见一个小无回声区，壁较厚。④妊娠囊样包块(36例占18.2%)：附件区见完整妊娠囊回声，见胚芽或卵黄囊，可见原始心管搏动。彩色多普勒血流显像(CDFI)：胚芽内见闪烁点状血流信号。
讨论
1.早期异位妊娠的诊断 异位妊娠(俗称宫外孕)是指受精卵在子宫腔以外的器官或组织中着床发育，发生率占妊娠的0.5%～1.0%，其中95%为输卵管妊娠，近年来发生率有逐年升高趋势［1］。早期异位妊娠是指受精卵种植在子宫以外部位尚未破裂，患者除有停经或阴道不规则流血史外，无明显其它症状和体征。此时附件区包块较小或仅表现为输卵管增粗，尚未形成包块，经腹部超声及妇科检查很难发现，而TVS具有高分辨率，贴近病变组织，不受肥胖、肠气干扰，不用憋尿等优点，能清晰显示子宫、附件与包块的位置关系。本组早期异位妊娠诊断符合率为94.7%，与杨昕等人［2］报道的TVS早期异位妊娠附件包块及妊娠囊检出率为97.01%相近。典型的早期异位妊娠超声诊断不难，有明确停经史，HCG增高，宫腔内未见妊娠囊，附件区有异常包块，均可考虑早期异位妊娠的可能，特别是附件区有妊娠囊样包块，见胚芽或卵黄囊，可见原始心管搏动，CDFI显示胚芽内见闪烁点状血流信号，此时早期异位妊娠的诊断是可以确定的。而对那些HCG增高，经腹及TVS检查未发现附件区包块的患者，可短时期内重复进行TVS检查，尽早作出异位妊娠的诊断，为临床早期治疗提供可靠的影像学诊断依据。
2.误诊原因 本组10例黄体囊肿破裂误诊为早期异位妊娠，主要是对黄体囊肿破裂的认识经验不足，黄体囊肿超声声像图表现各异，特别是黄体血肿期囊壁较厚且不规则，中间有液性暗区，与早期异位妊娠包块呈“Donut征”时相似，极易误诊。鉴别点是TVS可见黄体囊肿位于卵巢内，CDFI显示黄体周边见环状或半环状血流信号，而早期异位妊娠包块呈“Donut征”时，包块多位于卵巢外多偏内侧，CDFI显示包块周边无彩色血流环绕。另有1例盆腔炎性包块误诊为早期异位妊娠，主要是因患者药流病史不清，药流前未确定是宫内妊娠，药流后阴道流血不止，HCG仍弱阳性，TVS附件区见囊实混合性包块，因此造成误诊。其鉴别点是盆腔炎性包块消炎治疗后包块缩小或消失，复查HCG阴性。刘乔建等［3］建议对一些不典型的未破裂异位妊娠包块，应注意结合临床资料，应用彩色多普勒超声，同卵巢囊肿、黄体破裂、卵巢畸胎瘤、输卵管炎及盆腔其它包块回声相鉴别。
3.检查时注意事项①宫内早孕合并输卵管妊娠的发生率佷低为1/30 000［4］，但操作者在检出宫内妊娠囊后，仍要仔细检查附件情况，避免异位妊娠漏诊发生。②带有宫内节育器的患者，若有停经及腹痛均应注意双附件区有无包块，结合临床资料做出诊断。③患者需药流或人流前最好经超声确诊为宫内妊娠后再行药流或人流术，尽量避免误诊和漏诊的发生。④对有异位妊娠史患者，要注意再次发生异位妊娠的可能。⑤对于部分附件位置较高者，TVS难显示其全貌，应与腹部超声相结合。⑥有文献报道利用彩色多普勒血流显像技术来检测和分析包块血流情况，特别是滋养层血流的检测，对确定异位妊娠的诊断有很高的特异性［5］。而本组对已确诊的早期异位妊娠包块血流检测中发现，除妊娠囊样包块内有原始心管搏动者可见点状闪烁血流信号外，其余异位妊娠包块周边可见或无明显血流信号，仅极少部分异位妊娠包块周边检测到特征性的滋养层血流频谱，与上述报道有差异，笔者认为，对于早期异位妊娠血流信号的显示，有还待进一步探讨。
总之，TVS检查对早期异位妊娠诊断符合率高，操作简单，可重复观察，是临床首选的影像学检查方法，对临床疑诊为异位妊娠的患者应常规进行阴道超声检查。
参考文献
［1］周永昌，郭万学.超声医学［M］.4版.北京：科学技术文献出版社，2003:1394.
［2］杨 昕，柯 文.经腹与经阴道超声诊断早期宫外孕的价值探讨［J］.海南医学,2008，19(9)：8-9.
［3］刘乔建，谢美钦，赵云曾，等.235例未破裂型异位妊娠经阴道超声诊断分析［J］.中国医疗前沿,2010，5(2)：66，72.
［4］常 才.经阴道超声诊断学［M］.北京：科学出版社，1999:235.
［5］王剑平，刘文波，赵 鹏.经阴道彩超在早期诊断异位妊娠中应用价值［J］.实用诊断与治疗杂志,2007，21(5)：369.
(收稿日期：2011-03-18 修回日期：2011-05-04)
(编辑：潘明志)
方法 嘱患者排尿后，进行TVS检查，仔细观察子宫、双附件区及盆腔情况，并进行有关测量及存储图像。结果 209例TVS诊断早期异位妊娠者，经手术后病理证实符合198例，诊断符合率为94.7%，误诊11例，误诊率为5.3%。结论 TVS诊断早期异位妊娠符合率高，具有重要的临床应用价值。
【关键词】 经阴道超声；异位妊娠；价值
文章编号：1003-1383(2011)03-0295-02 中图分类号：R 714.220.445.1 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.03.018
异位妊娠是妇产科急腹症之一，可发生于任何生育年龄的妇女，早期诊断及治疗是减少患者出血，保留患者生育功能的关键。本文对我院2007年1月～2010年12月间TVS诊断为早期异位妊娠的209例患者的声像图特征进行回顾性分析，并与手术后病理结果进行对照，报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组209例，年龄18～46岁，平均28岁，有明确停经史178例（停经29～50天），有月经紊乱史31例，有异位妊娠史18例，有放置有节育器史9例，尿HCG均呈阳性或弱阳性。
2.方法 仪器采用开立SSI-6000型及西门子ACUSONX300型彩色超声诊断仪，探头频率分别为5.0～9.0 MHz和4.0～9.0 MHz。嘱患者排尿后，取膀胱截石位，探头顶端涂上耦合剂，外套无菌避孕套，将探头放入阴道穹窿部，从多个角度扫查，必要时垫高臀部及用手挤压下腹部，仔细观察子宫大小、内膜厚度、双附件区有无包块，了解包块位置、大小、形态、边界、内部回声及血流情况等，并仔细寻找附件区有无妊娠囊，囊内有无胚芽及原始心管搏动，有无盆腔积液，并进行有关测量及存储图像。
结果
1.早期异位妊娠的检出情况 本组209例中，手术后病理证实符合早期异位妊娠198例，诊断符合率为94.7%，其中输卵管妊娠195例(占98.5%，其中宫内外同时妊娠1例)，宫角妊娠2例，卵巢妊娠1例。有16例为第2次异位妊娠，有2例为第3次异位妊娠，有9例放置节育器者合并异位妊娠。本组中11例TVS检查发现附件区包块及少量盆腔积液，超声提示早期异位妊娠可疑，经手术后病理证实10例为黄体囊肿破裂，1例为药物流产后盆腔炎性包块，超声误诊11例，误诊率为5.3%。
2.早期异位妊娠声像图特征 二维超声声像图主要表现为子宫增大或正常，子宫内膜增厚，宫腔内未见妊娠囊或偶见假妊娠囊，附件区见异常包块回声。198例附件区包块中最大38 mm×36 mm，最小7 mm×6 mm,其声像图表现大致分4种类型：①囊实混合性包块(67例占33.8%)：附件区包块形态不规则，边界模糊不清，内部呈实质性和不规则液性混合性回声，内部回声较紊乱。②实质性包块(48例占24.2%)：附件区包块形态欠规则，边界清，呈强或等回声(与卵巢回声对比)，内部回声不均匀。③Donut征(47例占23.7%)：附件区强回声环状结构内见一个小无回声区，壁较厚。④妊娠囊样包块(36例占18.2%)：附件区见完整妊娠囊回声，见胚芽或卵黄囊，可见原始心管搏动。彩色多普勒血流显像(CDFI)：胚芽内见闪烁点状血流信号。
讨论
1.早期异位妊娠的诊断 异位妊娠(俗称宫外孕)是指受精卵在子宫腔以外的器官或组织中着床发育，发生率占妊娠的0.5%～1.0%，其中95%为输卵管妊娠，近年来发生率有逐年升高趋势［1］。早期异位妊娠是指受精卵种植在子宫以外部位尚未破裂，患者除有停经或阴道不规则流血史外，无明显其它症状和体征。此时附件区包块较小或仅表现为输卵管增粗，尚未形成包块，经腹部超声及妇科检查很难发现，而TVS具有高分辨率，贴近病变组织，不受肥胖、肠气干扰，不用憋尿等优点，能清晰显示子宫、附件与包块的位置关系。本组早期异位妊娠诊断符合率为94.7%，与杨昕等人［2］报道的TVS早期异位妊娠附件包块及妊娠囊检出率为97.01%相近。典型的早期异位妊娠超声诊断不难，有明确停经史，HCG增高，宫腔内未见妊娠囊，附件区有异常包块，均可考虑早期异位妊娠的可能，特别是附件区有妊娠囊样包块，见胚芽或卵黄囊，可见原始心管搏动，CDFI显示胚芽内见闪烁点状血流信号，此时早期异位妊娠的诊断是可以确定的。而对那些HCG增高，经腹及TVS检查未发现附件区包块的患者，可短时期内重复进行TVS检查，尽早作出异位妊娠的诊断，为临床早期治疗提供可靠的影像学诊断依据。
2.误诊原因 本组10例黄体囊肿破裂误诊为早期异位妊娠，主要是对黄体囊肿破裂的认识经验不足，黄体囊肿超声声像图表现各异，特别是黄体血肿期囊壁较厚且不规则，中间有液性暗区，与早期异位妊娠包块呈“Donut征”时相似，极易误诊。鉴别点是TVS可见黄体囊肿位于卵巢内，CDFI显示黄体周边见环状或半环状血流信号，而早期异位妊娠包块呈“Donut征”时，包块多位于卵巢外多偏内侧，CDFI显示包块周边无彩色血流环绕。另有1例盆腔炎性包块误诊为早期异位妊娠，主要是因患者药流病史不清，药流前未确定是宫内妊娠，药流后阴道流血不止，HCG仍弱阳性，TVS附件区见囊实混合性包块，因此造成误诊。其鉴别点是盆腔炎性包块消炎治疗后包块缩小或消失，复查HCG阴性。刘乔建等［3］建议对一些不典型的未破裂异位妊娠包块，应注意结合临床资料，应用彩色多普勒超声，同卵巢囊肿、黄体破裂、卵巢畸胎瘤、输卵管炎及盆腔其它包块回声相鉴别。
3.检查时注意事项①宫内早孕合并输卵管妊娠的发生率佷低为1/30 000［4］，但操作者在检出宫内妊娠囊后，仍要仔细检查附件情况，避免异位妊娠漏诊发生。②带有宫内节育器的患者，若有停经及腹痛均应注意双附件区有无包块，结合临床资料做出诊断。③患者需药流或人流前最好经超声确诊为宫内妊娠后再行药流或人流术，尽量避免误诊和漏诊的发生。④对有异位妊娠史患者，要注意再次发生异位妊娠的可能。⑤对于部分附件位置较高者，TVS难显示其全貌，应与腹部超声相结合。⑥有文献报道利用彩色多普勒血流显像技术来检测和分析包块血流情况，特别是滋养层血流的检测，对确定异位妊娠的诊断有很高的特异性［5］。而本组对已确诊的早期异位妊娠包块血流检测中发现，除妊娠囊样包块内有原始心管搏动者可见点状闪烁血流信号外，其余异位妊娠包块周边可见或无明显血流信号，仅极少部分异位妊娠包块周边检测到特征性的滋养层血流频谱，与上述报道有差异，笔者认为，对于早期异位妊娠血流信号的显示，有还待进一步探讨。
总之，TVS检查对早期异位妊娠诊断符合率高，操作简单，可重复观察，是临床首选的影像学检查方法，对临床疑诊为异位妊娠的患者应常规进行阴道超声检查。
参考文献
［1］周永昌，郭万学.超声医学［M］.4版.北京：科学技术文献出版社，2003:1394.
［2］杨 昕，柯 文.经腹与经阴道超声诊断早期宫外孕的价值探讨［J］.海南医学,2008，19(9)：8-9.
［3］刘乔建，谢美钦，赵云曾，等.235例未破裂型异位妊娠经阴道超声诊断分析［J］.中国医疗前沿,2010，5(2)：66，72.
［4］常 才.经阴道超声诊断学［M］.北京：科学出版社，1999:235.
［5］王剑平，刘文波，赵 鹏.经阴道彩超在早期诊断异位妊娠中应用价值［J］.实用诊断与治疗杂志,2007，21(5)：369.
(收稿日期：2011-03-18 修回日期：2011-05-04)
(编辑：潘明志)