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[摘要] 目的 测量正常人肠系膜上动脉（SMA）与腹主动脉（AO）夹角以及左肾静脉内径等正常值范围。 方法 利用多层螺旋CT血管成像技术测量35例正常检查者卧位状态下SMA与AO之间的角度和左肾静脉内径。 结果 35例正常人SMA与AO夹角A'的平均值为（37.80±10.55）°。左肾静脉穿过夹角处的前后径为（0.65±0.24）cm。左肾静脉下缘SMA与AO之间的距离为（1.79±0.79）cm。 结论 MSCTA能直观显示左肾静脉及其周围解剖结构的关系，同时能够精确测量SMA和AO之间的夹角和左肾静脉内径。SMA夹角A'和BMI、年龄之间存在显著直线正相关关系。左肾静脉穿过SMA夹角处的前后径和SMA夹角之间亦存在显著直线正相关关系。
[关键词] 左肾静脉；CT血管造影
[中图分类号] R816.7 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）11-150-04
[Abstract] Objective To measure the angle between superior mesenteric artery（SMA）and inside diameter of left renal vein and so on in nomal cases. Methods The angle between SMA and AO and inside diameter of left renal vein were measured in 35 patients without abnormal CT findings in the supine position using multislice spiral CT （MSCT） scanner. Results The average angle between SMA and AO of 35 normal cases was （37.80±10.55）°. Anteroposterior diameter of left renal vein through the angle was （0.65±0.24）cm. At the level of inferior margin of left renal vein， the distance between SMA and AA was （1.79±0.79）cm. Conclusion Anatomical around left renal vein can be observed clearly with MSCTA， and MSCTA allows accurately measure the angle and distance between SMA and AO and inside diameter of left renal vein. There is a significant linear correlation between the angle of SMA and BMI and age. There was a negative correlation between anteroposterior diameter of left renal vein through the angle and the angle between SMA and AO.
[Key words] Left renal vein； CT angiography
随着超声、CT、DSA等检查手段的广泛应用，胡桃夹综合征（左肾静脉压迫综合征）已逐渐被医务工作者重视。肠系膜上动脉（SMA）与腹主动脉（AO）的夹角过小时会压迫左肾静脉而引起胡桃夹综合征 [1]，正常SMA的夹角及左肾静脉内径的定量测量对诊断胡桃夹综合征具有重大意义[2]。本研究采用多层螺旋CT血管成像技术（MSCTA），测量左肾静脉穿过SMA夹角处及其前段最宽处内径、SMA的夹角、截面积以及SMA和AO之间在左肾静脉下缘水平的距离，并分析性别、年龄、身高、体重等因素与SMA和AO夹角是否有线性相关性。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取35例于2008年1月～2014年10月在南京市市级机关医院行常规腹部CT增强扫描检查者，其中男24例，女11例，基本资料见表1。世界卫生组织（WHO）公布的体质指数（BMI）是反映人体重与身高的关系的、从而判断人体胖瘦程度的重要指标[3]，正常范围为18.5～25kg/m2。
1.2 检查方法
CT机为美国GE公司生产的Hispeed螺旋CT。腹部CT扫描常规准备，高压注射器经肘正中静脉注射Omnipaque300，剂量1.5～2.0mL/kg，注射速率3mL/s。采用容积扫描方式，均行三期扫描，用1.0mm层厚及1.0mm间距重建图像，图像后处理采用最大密度投影（MIP）技术，多平面重建（MPR）等技术；分别测量十二指肠中点水平和左肾静脉和与AO之间的距离、SMA和AO的夹角和左肾静脉穿过该夹角处及其前段最宽处内径、截面积；测量结果取2名有经验放射科医师测量的平均值。因为SMA从AO发出以后呈弧形向前下方行走而不是直线行走，因此本研究采用两种方法测量SMA与AO夹角，如图1所示，夹角A是SMA起始段的切线与AO的夹角，夹角A'是直线（经左肾静脉下缘作垂直于AO）与SMA的交点和SMA起始部的连线与AO的夹角。
1.3 统计学方法
用多元线性回归法分析性别、年龄、身高、体重，反映体型的体重指数和SMA与AO的夹角之间是否存在直线相关关系，采用逐步回归法选择有统计学意义的因素，检验标准α入=0.10，α出=0.15。
以a1为应变量，A、A'为自变量，分析左肾静脉穿过夹角处的前后径a1和夹角A、A'之间的线性相关性。 2 结果
多层螺旋CT血管成像技术能清晰地显示左侧肾静脉及其周围结构（如肠系膜上动脉、腹主动脉）的解剖全貌（图2），35例正常检查者的左肾静脉内径、截面积、SMA夹角和距离的测量结果见表2。在α=0.05水平上，夹角A和性别、年龄、身高、体重之间没有直线相关关系，和体重指数之间有直线相关关系，相关系数R=0.356，F检验结果F=4.779，α=0.036；A'和性别、身高、体重之间没有直线相关关系，和年龄、体重指数之间存在直线相关关系，R年龄=0.602，F年龄=9.10，α年龄=0.001，R体型=0.523，F体型=12.40，α体型=0.001。按照α入=0.10，α出=0.15的水准，a1和A没有显著直线相关关系，和A'有显著直线相关关系，相关系数R=0.536，F=13.327，α=0.001。以A'为应变量a1和左肾静脉穿过夹角处的截面积S1作为自变量分析其相关性，按照α入=0.10，α出=0.15的水准则把变量S1剔除。
3 讨论
多层螺旋CT扫描速度非常快，配合合理的扫描时间，多层螺旋CT血管成像技术可获取腹部多期容积图像，其MPR图像趋于各向同性[3-6]，可清晰显示左肾静脉及其周围结构，作为一种无创的检查方法，在日常检查中有望取代传统血管造影。舒健等[7-12]认为MIP显示小动脉较好，其显示率及程度低于MPR，高于VR，空间关系也较好，但MIP缺乏立体感，不能反映血管的真实走行。我们认为将MPR和MIP结合起来应用对显示血管剖面很有帮助，即在MPR显示血管满意的层面上，将其转换成薄层MIP图像，可以清晰的显示血管的断面，有利于各种角度和经线的准确测量。
左肾静脉正常解剖是通过SMA和AO所形成的夹角下方，然后跨越腹主动脉前方汇入下腔静脉，该区域有胰腺钩突、十二指肠第三段、淋巴结及脂肪等组织充填，使左肾静脉无压迫。SMA自AO腹侧发出后，即以弧形向前下方行走，SMA起始段和AO形成的角度A及其向前下方行走的弧度，不同的个体差异较大，根据我们的观察结果显示，体型较瘦长的人SMA相对较直，角度A相对较小，而肥胖体型的人SMA有个较大的曲度，角度A也相对较大。我们认为角度A仅仅反应了SMA起始段的空间信息，不能准确反应SMA和AO之间解剖关系的空间信息，而A'包含了SMA和AO 夹角大小以及二者在左肾静脉下缘之间的距离两方面的信息，且和左肾静脉穿过SMA夹角段的前后径有显著的直线相关关系，MSCTA能够方便准确地测量这个角度，因此可以推广应用这种测量方法。
Baril等[13]追踪观察了一部分血尿缓解的NCS患者，认为BMI是影响左肾静脉血流动力学的重要因素。陈浩等[6]用B超对218例健康人体的SMA夹角做了测定，并用粗略目测法将研究对象分为胖、中、瘦三组，研究认为性别、体型与SMA夹角没有显著性差异。我们按照体重除以身高的平方作量化处理以后，发现人的体型和SMA的夹角（包括A和A'）有显著直线正相关关系，和性别没有直线相关关系，其中A'尚和年龄之间有显著直线正相关关系，和单独的身高、体重之间均无显著直线相关关系。
线性相关分析结果表明左肾静脉穿过夹角处的前后径a1和SMA夹角之间有显著直线相关性，而该处截面积和SMA夹角则无显著直线相关性，说明在正常人体，随着SMA夹角变小，a1相应变小，但是S1并没有同等程度变小，因而血液回流不受影响。
综上所述，我们认为，（1）MSCTA能直观显示左肾静脉及其周围解剖结构的关系，同时能够精确测量左肾静脉内径和SMA和AO之间的夹角。（2）正常人SMA夹角A'和体型、年龄之间以及存在显著直线正相关关系。（3）左肾静脉穿过SMA夹角处的前后径和SMA 夹角之间亦存在显著直线正相关关系。
[参考文献]
[1] 颜祥卿，徐美花.彩色多普勒超声对诊断”胡桃夹现象”的实用价值[J].中国现代医生，2011，49（27）：112-113.
[2] 陈小霞.彩色多普勒超声对胡桃夹现象的临床诊断及意义[J].大家健康（中旬版），2013，7（7）：2-3.
[3] 许浩，江文凯.对江苏省成年人BMI指数的研究[J].体育与科学，2001，22（6）：39-43.
[4] Jae IIS，Jee MP，Soon ML，et al.Factors affecting spontaneous resolution of hematuria in childhood nutcracker syndrome[J].Pediatr Nephrol，2005，20：609-613.
[5] 史河水，樊艳青，韩萍，等.多层螺旋CT诊断胡桃夹综合征的价值[J].中华放射学杂志，2007，41（10）：1082-1084.
[6] 陈浩，管清，邓肖群，等.彩色多普勒超声对胡桃夹综合征的诊断价值[J].临床超声医学杂志，2011，13（4）：264-266.
[7] 舒健，张小明，黄小华，等.肠系膜上动脉多层螺旋CT血管成像研究[J].中国医学计算机成像杂志，2005，11（2）：110-114.
[8] 温阿明，杨学东，张志良.多排螺旋CT在治疗不典型消化道穿孔中的应用[J].海军医学杂志，2013，34（2）：101-104.
[9] 张庆海，孔晓静，蔡幼铨，等.胡桃夹综合征在多层螺旋CT的表现[J].中国医学影像学杂志，2012，14（6）：442.
[10] 陈志新，张汉国，梁立华.肠系膜上动脉夹角的CT解剖研究[J].实用放射学杂志，2005，21：150-151.
[11] 杨清，杨红玲.16层螺旋CT血管成像技术在主动脉夹层中的诊断优势[J].中国CT和MRI杂志，2009，7（6）：53-55.
[12] 李峰，杨刚，朱宗明，等.双源CT三维血管重建技术对胡桃夹综合征的应用[J].医疗卫生装备，2010，30（7）：73-74.
[13] Baril DT，Polanco P，Makaroun SM，et al.Enldowasular management of recurrent slenosis following left renal vein transposition for the treatment of Nuteracker syndrome[J].J Vasw sung，2011，53（4）：1100-1103.
（收稿日期：2015-02-14）
[关键词] 左肾静脉；CT血管造影
[中图分类号] R816.7 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）11-150-04
[Abstract] Objective To measure the angle between superior mesenteric artery（SMA）and inside diameter of left renal vein and so on in nomal cases. Methods The angle between SMA and AO and inside diameter of left renal vein were measured in 35 patients without abnormal CT findings in the supine position using multislice spiral CT （MSCT） scanner. Results The average angle between SMA and AO of 35 normal cases was （37.80±10.55）°. Anteroposterior diameter of left renal vein through the angle was （0.65±0.24）cm. At the level of inferior margin of left renal vein， the distance between SMA and AA was （1.79±0.79）cm. Conclusion Anatomical around left renal vein can be observed clearly with MSCTA， and MSCTA allows accurately measure the angle and distance between SMA and AO and inside diameter of left renal vein. There is a significant linear correlation between the angle of SMA and BMI and age. There was a negative correlation between anteroposterior diameter of left renal vein through the angle and the angle between SMA and AO.
[Key words] Left renal vein； CT angiography
随着超声、CT、DSA等检查手段的广泛应用，胡桃夹综合征（左肾静脉压迫综合征）已逐渐被医务工作者重视。肠系膜上动脉（SMA）与腹主动脉（AO）的夹角过小时会压迫左肾静脉而引起胡桃夹综合征 [1]，正常SMA的夹角及左肾静脉内径的定量测量对诊断胡桃夹综合征具有重大意义[2]。本研究采用多层螺旋CT血管成像技术（MSCTA），测量左肾静脉穿过SMA夹角处及其前段最宽处内径、SMA的夹角、截面积以及SMA和AO之间在左肾静脉下缘水平的距离，并分析性别、年龄、身高、体重等因素与SMA和AO夹角是否有线性相关性。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取35例于2008年1月～2014年10月在南京市市级机关医院行常规腹部CT增强扫描检查者，其中男24例，女11例，基本资料见表1。世界卫生组织（WHO）公布的体质指数（BMI）是反映人体重与身高的关系的、从而判断人体胖瘦程度的重要指标[3]，正常范围为18.5～25kg/m2。
1.2 检查方法
CT机为美国GE公司生产的Hispeed螺旋CT。腹部CT扫描常规准备，高压注射器经肘正中静脉注射Omnipaque300，剂量1.5～2.0mL/kg，注射速率3mL/s。采用容积扫描方式，均行三期扫描，用1.0mm层厚及1.0mm间距重建图像，图像后处理采用最大密度投影（MIP）技术，多平面重建（MPR）等技术；分别测量十二指肠中点水平和左肾静脉和与AO之间的距离、SMA和AO的夹角和左肾静脉穿过该夹角处及其前段最宽处内径、截面积；测量结果取2名有经验放射科医师测量的平均值。因为SMA从AO发出以后呈弧形向前下方行走而不是直线行走，因此本研究采用两种方法测量SMA与AO夹角，如图1所示，夹角A是SMA起始段的切线与AO的夹角，夹角A'是直线（经左肾静脉下缘作垂直于AO）与SMA的交点和SMA起始部的连线与AO的夹角。
1.3 统计学方法
用多元线性回归法分析性别、年龄、身高、体重，反映体型的体重指数和SMA与AO的夹角之间是否存在直线相关关系，采用逐步回归法选择有统计学意义的因素，检验标准α入=0.10，α出=0.15。
以a1为应变量，A、A'为自变量，分析左肾静脉穿过夹角处的前后径a1和夹角A、A'之间的线性相关性。 2 结果
多层螺旋CT血管成像技术能清晰地显示左侧肾静脉及其周围结构（如肠系膜上动脉、腹主动脉）的解剖全貌（图2），35例正常检查者的左肾静脉内径、截面积、SMA夹角和距离的测量结果见表2。在α=0.05水平上，夹角A和性别、年龄、身高、体重之间没有直线相关关系，和体重指数之间有直线相关关系，相关系数R=0.356，F检验结果F=4.779，α=0.036；A'和性别、身高、体重之间没有直线相关关系，和年龄、体重指数之间存在直线相关关系，R年龄=0.602，F年龄=9.10，α年龄=0.001，R体型=0.523，F体型=12.40，α体型=0.001。按照α入=0.10，α出=0.15的水准，a1和A没有显著直线相关关系，和A'有显著直线相关关系，相关系数R=0.536，F=13.327，α=0.001。以A'为应变量a1和左肾静脉穿过夹角处的截面积S1作为自变量分析其相关性，按照α入=0.10，α出=0.15的水准则把变量S1剔除。
3 讨论
多层螺旋CT扫描速度非常快，配合合理的扫描时间，多层螺旋CT血管成像技术可获取腹部多期容积图像，其MPR图像趋于各向同性[3-6]，可清晰显示左肾静脉及其周围结构，作为一种无创的检查方法，在日常检查中有望取代传统血管造影。舒健等[7-12]认为MIP显示小动脉较好，其显示率及程度低于MPR，高于VR，空间关系也较好，但MIP缺乏立体感，不能反映血管的真实走行。我们认为将MPR和MIP结合起来应用对显示血管剖面很有帮助，即在MPR显示血管满意的层面上，将其转换成薄层MIP图像，可以清晰的显示血管的断面，有利于各种角度和经线的准确测量。
左肾静脉正常解剖是通过SMA和AO所形成的夹角下方，然后跨越腹主动脉前方汇入下腔静脉，该区域有胰腺钩突、十二指肠第三段、淋巴结及脂肪等组织充填，使左肾静脉无压迫。SMA自AO腹侧发出后，即以弧形向前下方行走，SMA起始段和AO形成的角度A及其向前下方行走的弧度，不同的个体差异较大，根据我们的观察结果显示，体型较瘦长的人SMA相对较直，角度A相对较小，而肥胖体型的人SMA有个较大的曲度，角度A也相对较大。我们认为角度A仅仅反应了SMA起始段的空间信息，不能准确反应SMA和AO之间解剖关系的空间信息，而A'包含了SMA和AO 夹角大小以及二者在左肾静脉下缘之间的距离两方面的信息，且和左肾静脉穿过SMA夹角段的前后径有显著的直线相关关系，MSCTA能够方便准确地测量这个角度，因此可以推广应用这种测量方法。
Baril等[13]追踪观察了一部分血尿缓解的NCS患者，认为BMI是影响左肾静脉血流动力学的重要因素。陈浩等[6]用B超对218例健康人体的SMA夹角做了测定，并用粗略目测法将研究对象分为胖、中、瘦三组，研究认为性别、体型与SMA夹角没有显著性差异。我们按照体重除以身高的平方作量化处理以后，发现人的体型和SMA的夹角（包括A和A'）有显著直线正相关关系，和性别没有直线相关关系，其中A'尚和年龄之间有显著直线正相关关系，和单独的身高、体重之间均无显著直线相关关系。
线性相关分析结果表明左肾静脉穿过夹角处的前后径a1和SMA夹角之间有显著直线相关性，而该处截面积和SMA夹角则无显著直线相关性，说明在正常人体，随着SMA夹角变小，a1相应变小，但是S1并没有同等程度变小，因而血液回流不受影响。
综上所述，我们认为，（1）MSCTA能直观显示左肾静脉及其周围解剖结构的关系，同时能够精确测量左肾静脉内径和SMA和AO之间的夹角。（2）正常人SMA夹角A'和体型、年龄之间以及存在显著直线正相关关系。（3）左肾静脉穿过SMA夹角处的前后径和SMA 夹角之间亦存在显著直线正相关关系。
[参考文献]
[1] 颜祥卿，徐美花.彩色多普勒超声对诊断”胡桃夹现象”的实用价值[J].中国现代医生，2011，49（27）：112-113.
[2] 陈小霞.彩色多普勒超声对胡桃夹现象的临床诊断及意义[J].大家健康（中旬版），2013，7（7）：2-3.
[3] 许浩，江文凯.对江苏省成年人BMI指数的研究[J].体育与科学，2001，22（6）：39-43.
[4] Jae IIS，Jee MP，Soon ML，et al.Factors affecting spontaneous resolution of hematuria in childhood nutcracker syndrome[J].Pediatr Nephrol，2005，20：609-613.
[5] 史河水，樊艳青，韩萍，等.多层螺旋CT诊断胡桃夹综合征的价值[J].中华放射学杂志，2007，41（10）：1082-1084.
[6] 陈浩，管清，邓肖群，等.彩色多普勒超声对胡桃夹综合征的诊断价值[J].临床超声医学杂志，2011，13（4）：264-266.
[7] 舒健，张小明，黄小华，等.肠系膜上动脉多层螺旋CT血管成像研究[J].中国医学计算机成像杂志，2005，11（2）：110-114.
[8] 温阿明，杨学东，张志良.多排螺旋CT在治疗不典型消化道穿孔中的应用[J].海军医学杂志，2013，34（2）：101-104.
[9] 张庆海，孔晓静，蔡幼铨，等.胡桃夹综合征在多层螺旋CT的表现[J].中国医学影像学杂志，2012，14（6）：442.
[10] 陈志新，张汉国，梁立华.肠系膜上动脉夹角的CT解剖研究[J].实用放射学杂志，2005，21：150-151.
[11] 杨清，杨红玲.16层螺旋CT血管成像技术在主动脉夹层中的诊断优势[J].中国CT和MRI杂志，2009，7（6）：53-55.
[12] 李峰，杨刚，朱宗明，等.双源CT三维血管重建技术对胡桃夹综合征的应用[J].医疗卫生装备，2010，30（7）：73-74.
[13] Baril DT，Polanco P，Makaroun SM，et al.Enldowasular management of recurrent slenosis following left renal vein transposition for the treatment of Nuteracker syndrome[J].J Vasw sung，2011，53（4）：1100-1103.
（收稿日期：2015-02-14）