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【摘要】 目的：探析宫腔镜联合阴式手术切除剖宫产子宫切口瘢痕妊娠病灶的临床效果。方法：回顾性分析2010年1月-2015年6月本院收治的75例剖宫产子宫切口瘢痕妊娠患者各种治疗方法疗效的临床资料，其中应用药物甲氨蝶呤（MTX）杀胚后清宫术治疗18例，清宫术2例，宫腔镜检查加清宫术或电切术11例，腹腔镜手术治疗6例，宫腔镜联合阴式手术切除子宫切口瘢痕妊娠病灶38例（经以上治疗效果欠佳，转开腹手术治疗6例）。结果：MTX杀胚后清宫术治疗，效果好，治疗有效率为83.33%，但住院时间长，血β-hCG下降慢，均于25～40 d转阴性，有药物副反应；宫腔镜加清宫术或电切术，对子宫瘢痕妊娠内生型效果良好，治疗有效率90.91%，但对外生型病灶有子宫穿孔风险；腹腔镜手术对外生型病灶治疗效果良好，治疗有效率100%，但操作技术要求高，费用高，对内生型子宫肌层创伤大；开腹手术效果良好，尤其是急性大出血的紧急处理，但腹部伤口创面损伤大；宫腔镜联合阴式手术切除剖宫产子宫切口瘢痕妊娠病灶，适合内外型病灶的手术，同时可予修补存有子宫瘢痕憩室的手术，患者阴道流血少，无明显并发症，治疗有效率为97.37%，血β-hCG术后15～25 d均降至正常范围。结论：宫腔镜联合阴式手术切除剖宫产子宫切口瘢痕妊娠病灶，效果好，安全性高，值得临床推广。
【关键词】 宫腔镜； 联合； 阴式切除； 子宫切口瘢痕妊娠病灶
【Abstract】 Objective：To study the clinical effect of hysteroscope-assisted transvaginal cesarean scar pregnancy debridement surgery.Method：A retrospective analysis of the efficacy of 75 cases of cesarean scar pregnancy admitted in our hospital from January 2010 to June 2015，methotrexate（MTX） in curettage treatment after killing the embryo were applied 18 cases，curettage was adopted in 2 cases，hysteroscopy check plus curettage or transurethral resection were used in 11 cases，laparoscopic surgery was used in 6 cases，hysteroscopy assisted transvaginal cesarean scar pregnancy debridement surgery were used in 38 cases（6 cases of the above mentioned were converted to gynecological open surgery after ineffective treatment）.Result：MTX treatment after curettage enjoyed good effect，the cure rate was 83.33%，but with a long hospital stay，slow blood β-hCG decline，and negative resistance after 25-40 d，there were side effects of medication.Hysteroscopy check plus curettage or transurethral resection of the intra-uterine scar pregnancy had good effect，the cure rate was 90.91%，but the external-type lesions had the risk of uterine perforation.Laparoscopic surgery of external-type lesion had good effect，the cure rate was 100%，but with high technical requirements for the operation and high cost，while the endogenous type had myometrium trauma.Laparoscopic surgery had good effect，especially in the emergency treatment of acute bleeding，but abdominal wound was large.Hysteroscopy-assisted transvaginal cesarean scar pregnancy debridement surgery were suitable for both the endogenous type and the external-type lesions surgery to repair at the same time the uterine scar diverticulum surgery，the patient had less vaginal bleeding，no significant complications were found，the cure rate was 97.37%，the blood β-hCG were dropped down to the normal range after 15-25 d.Conclusion：Hysteroscopy-assisted transvaginal cesarean scar pregnancy debridement surgery is proved to be effective and safe，therefore it is worthy of clinical application. 剖宫产瘢痕妊娠治疗方法有多种，有药物杀胚治疗、手术治疗等，但无统一规范。不管使用何种方法，均是以保障患者生命安全的情况下，控制出血，清除病灶，并尽量保留患者生育功能为治疗原则[7]。MTX药物杀胚后清宫术可达到一定的治疗效果，据倪娟等[8]研究治愈率为56.7%。本研究药物杀胚治疗治愈率为83.33%，效果良好。据殷丽丽等[9]研究药物杀胚治疗存有住院时间长，血β-hCG下降慢，口腔溃疡、腹泻消化道副反应，大出血甚至子宫切除等并发症，本研究中也出现类似的不良反应及并发症。宫腔镜、腹腔镜及阴道手术等微创手术应用于剖宫产瘢痕妊娠治疗均取得一定的疗效。剖宫产瘢痕妊娠分为内生性型病灶、外生型病灶两种类型，其分型影响着手术策略的制定。宫腔镜在CSP中应用，既有诊断作用，又可同时治疗，对内生型病灶清宫术或电切术治疗效果良好。杨清等[10]报道宫腔镜手术治疗CSP效果良好，血β-hCG下降迅速，但对外生型病灶易致子宫穿孔等风险，且不能修补子宫切口。本研究宫腔镜下清宫术（或电切术）10例，效果良好，但有1例电切术中出现子宫穿孔转行开腹病灶切除及修补术。邓清华等[11]报道腹腔镜手术能直视盆腔及妊娠病灶，能快速清除病灶，缝合止血，治疗效果良好。 本研究腹腔镜下行子宫瘢痕妊娠清除术6例，效果良好，无膀胱损伤等并发症出现，但此手术技术操作有较高要求，费用高。对于内生型病灶手术难度大，肌层损伤严重，尤其是局部病灶血运丰富而止血困难时，可能会因为术野不清晰而影响手术效果，应及时予转开腹手术。开腹手术腹部伤口创面损伤大，但对急性大出血的紧急处理，暴露清晰，操作简单，效果良好。张祖威等[12]报道阴式CSP病灶清除术手术操作微创，简单，并发症少，效果良好。李凤莲等[13]报道经阴式切除CSP病灶效果良好，有效率96%（48/50）。
3.3 宫腔镜联合阴式切除子宫切口瘢痕妊娠病灶的临床效果分析及优势 宫腔镜手术及阴式手术治疗CSP效果良好，但其手术有各自弊端，内生型病灶宫腔镜手术是很好的选择，可避免阴式手术对子宫肌层的损伤，阴式手术可弥补宫腔镜手术不能缝合修补子宫肌层的弊端，综合治疗是比较有效的方法。罗蒲英等[14]研究宫腔镜联合阴式切除子宫切口瘢痕妊娠病灶的方法适合所有剖宫产瘢痕妊娠手术治疗方法，效果好，一次性清除率高，手术并发症少11.11%（5/45）。蒋清清等[15]报道宫腔镜结合经阴道手术治疗子宫瘢痕妊娠效果良好。本研究采用此法治疗CSP 38例，效果良好，治疗有效率97.37%（37/38），手术并发症5.26%（2/38），同时予存有子宫瘢痕憩室者行修补术18例，术后恢复良好。本研究通过对不同的方法治疗CSP效果分析，由阴式手术及宫腔镜手术经验的医生，采用宫腔镜联合阴式病灶切除术方法有以下的优势：（1）操作简单，可拟行子宫瘢痕妊娠内、外生型病灶均能应对的两种手术准备；（2）宫腔镜手术及阴式病灶切除术，均为微创手术，对子宫肌层破坏较少，术后患者恢复快，住院时间短；（3）宫腔镜检查可明确宫腔内妊娠物或残留组织物的附着部位，明确宫腔内妊娠物或残留组织物包块与子宫瘢痕切口的位置，或是否有憩室形成以能决策手术方法。
刘玉华等[16]研究宫腔镜联合阴式手术治疗子宫瘢痕憩室经期恢复及憩室恢复效果满意。CSP并子宫憩室形成，宫腔镜联合阴式手术一次性瘢痕妊娠病灶完全清除率高，同时可行憩室修补术，减少再次妊娠子宫破裂的风险，手术时间短，缝合、止血操作简单，术中出血少，阴道流血时间短，并发症少，术后血β-hCG降至正常时间短，避免了杀胚药物的副反应。宫腔镜联合阴式病灶切除手术安全度高、效果好、费用低，可在基层使用，值得临床推广。然而CSP有发生难以控制大出血、子宫破裂甚至切除子宫的风险，临床医生一定要掌握治疗原则，抢救措施及流程，出现难以控制的大出血时，及时果断决策治疗方案，以避免严重并发症的发生，维护患者的身心健康。
参考文献
[1]赵雪婷，漆洪波.经腹部和阴道超声对剖宫产疤痕妊娠超声分型的诊断价值[J].中国实用妇科与产科杂志，2013，29（11）：887-890.
[2]Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].U ltrosound Obstet Gynecol，2010，6（6）：592-593.
[3]李莉，李永强.剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠的诊治新进展[J].医学综述，2012，18（9）：1346-1349.
[4]金建华，周庆调，郑小东.剖宫产切口妊娠的临床分析[J].中外医学研究，2012，10（17）：178-179.
[5]宋蕾，王一凡，张丽，等.彩色多普勒超声在诊治剖宫产子宫疤痕妊娠中的价值[J].医学影像学杂志，2012，22（9）：1541-1543.
[6]孙英华，刘超，李晓红.剖宫产后子宫瘢痕早期妊娠的超声诊断及误诊原因分析[J].中国中西医结合影像学杂志，2015，13（4）：423-425.
[7]陈鹤立，王沂峰.子宫切口疤痕妊娠的诊治进展[J].广东医学，2012，33（22）：3498-3500.
[8]倪娟，裘雅芬.剖宫产瘢痕妊娠两种保守性治疗方法疗效比较[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，12（30）：951-953.
[9]殷丽丽，杨清.剖宫产瘢痕妊娠研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2015，31（4）：361-365.
[10]杨清，朴曙花，王光伟，等.宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠64例临床分析[J].中华妇产科杂志，2010，45（2）：89-92.
[11]邓清华，邓伟雄，李仁河，等.腹腔镜手术治疗子宫疤痕妊娠的临床有效性和安全性[J].延边医学上，2014，19（138）：60-61.
[12]张祖威，常亚杰，陈玉清.阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产切口疤痕妊娠[J].中山大学学报：医学科学版，2011，32（5）：689-693.
[13]李凤莲.经阴道手术切除剖宫产术后子宫瘢痕妊娠病灶临床效果和安全性[J].中外医学研究，2013，11（9）：44-45.
[14]罗蒲英，熊员焕，凌燕.宫腔镜联合阴式病灶切除术治疗子宫瘢痕妊娠的临床效果[J].中国内镜杂志，2013，19（10）：1009-1012.
[15]蒋清清，王彦龙，康份红.宫腔镜结合经阴道手术治疗子宫瘢痕妊娠8例临床分析[J].中国内镜杂志，2014，20（7）：781-782.
[16]刘玉华，姚瑞霞，郭桂芳.宫腔镜联合阴式手术治疗子宫瘢痕憩室的临床疗效研究[J].中国现代药物应用，2015，9（13）：36-38.
（收稿日期：2015-12-14） （本文编辑：程旭然）
【关键词】 宫腔镜； 联合； 阴式切除； 子宫切口瘢痕妊娠病灶
【Abstract】 Objective：To study the clinical effect of hysteroscope-assisted transvaginal cesarean scar pregnancy debridement surgery.Method：A retrospective analysis of the efficacy of 75 cases of cesarean scar pregnancy admitted in our hospital from January 2010 to June 2015，methotrexate（MTX） in curettage treatment after killing the embryo were applied 18 cases，curettage was adopted in 2 cases，hysteroscopy check plus curettage or transurethral resection were used in 11 cases，laparoscopic surgery was used in 6 cases，hysteroscopy assisted transvaginal cesarean scar pregnancy debridement surgery were used in 38 cases（6 cases of the above mentioned were converted to gynecological open surgery after ineffective treatment）.Result：MTX treatment after curettage enjoyed good effect，the cure rate was 83.33%，but with a long hospital stay，slow blood β-hCG decline，and negative resistance after 25-40 d，there were side effects of medication.Hysteroscopy check plus curettage or transurethral resection of the intra-uterine scar pregnancy had good effect，the cure rate was 90.91%，but the external-type lesions had the risk of uterine perforation.Laparoscopic surgery of external-type lesion had good effect，the cure rate was 100%，but with high technical requirements for the operation and high cost，while the endogenous type had myometrium trauma.Laparoscopic surgery had good effect，especially in the emergency treatment of acute bleeding，but abdominal wound was large.Hysteroscopy-assisted transvaginal cesarean scar pregnancy debridement surgery were suitable for both the endogenous type and the external-type lesions surgery to repair at the same time the uterine scar diverticulum surgery，the patient had less vaginal bleeding，no significant complications were found，the cure rate was 97.37%，the blood β-hCG were dropped down to the normal range after 15-25 d.Conclusion：Hysteroscopy-assisted transvaginal cesarean scar pregnancy debridement surgery is proved to be effective and safe，therefore it is worthy of clinical application. 剖宫产瘢痕妊娠治疗方法有多种，有药物杀胚治疗、手术治疗等，但无统一规范。不管使用何种方法，均是以保障患者生命安全的情况下，控制出血，清除病灶，并尽量保留患者生育功能为治疗原则[7]。MTX药物杀胚后清宫术可达到一定的治疗效果，据倪娟等[8]研究治愈率为56.7%。本研究药物杀胚治疗治愈率为83.33%，效果良好。据殷丽丽等[9]研究药物杀胚治疗存有住院时间长，血β-hCG下降慢，口腔溃疡、腹泻消化道副反应，大出血甚至子宫切除等并发症，本研究中也出现类似的不良反应及并发症。宫腔镜、腹腔镜及阴道手术等微创手术应用于剖宫产瘢痕妊娠治疗均取得一定的疗效。剖宫产瘢痕妊娠分为内生性型病灶、外生型病灶两种类型，其分型影响着手术策略的制定。宫腔镜在CSP中应用，既有诊断作用，又可同时治疗，对内生型病灶清宫术或电切术治疗效果良好。杨清等[10]报道宫腔镜手术治疗CSP效果良好，血β-hCG下降迅速，但对外生型病灶易致子宫穿孔等风险，且不能修补子宫切口。本研究宫腔镜下清宫术（或电切术）10例，效果良好，但有1例电切术中出现子宫穿孔转行开腹病灶切除及修补术。邓清华等[11]报道腹腔镜手术能直视盆腔及妊娠病灶，能快速清除病灶，缝合止血，治疗效果良好。 本研究腹腔镜下行子宫瘢痕妊娠清除术6例，效果良好，无膀胱损伤等并发症出现，但此手术技术操作有较高要求，费用高。对于内生型病灶手术难度大，肌层损伤严重，尤其是局部病灶血运丰富而止血困难时，可能会因为术野不清晰而影响手术效果，应及时予转开腹手术。开腹手术腹部伤口创面损伤大，但对急性大出血的紧急处理，暴露清晰，操作简单，效果良好。张祖威等[12]报道阴式CSP病灶清除术手术操作微创，简单，并发症少，效果良好。李凤莲等[13]报道经阴式切除CSP病灶效果良好，有效率96%（48/50）。
3.3 宫腔镜联合阴式切除子宫切口瘢痕妊娠病灶的临床效果分析及优势 宫腔镜手术及阴式手术治疗CSP效果良好，但其手术有各自弊端，内生型病灶宫腔镜手术是很好的选择，可避免阴式手术对子宫肌层的损伤，阴式手术可弥补宫腔镜手术不能缝合修补子宫肌层的弊端，综合治疗是比较有效的方法。罗蒲英等[14]研究宫腔镜联合阴式切除子宫切口瘢痕妊娠病灶的方法适合所有剖宫产瘢痕妊娠手术治疗方法，效果好，一次性清除率高，手术并发症少11.11%（5/45）。蒋清清等[15]报道宫腔镜结合经阴道手术治疗子宫瘢痕妊娠效果良好。本研究采用此法治疗CSP 38例，效果良好，治疗有效率97.37%（37/38），手术并发症5.26%（2/38），同时予存有子宫瘢痕憩室者行修补术18例，术后恢复良好。本研究通过对不同的方法治疗CSP效果分析，由阴式手术及宫腔镜手术经验的医生，采用宫腔镜联合阴式病灶切除术方法有以下的优势：（1）操作简单，可拟行子宫瘢痕妊娠内、外生型病灶均能应对的两种手术准备；（2）宫腔镜手术及阴式病灶切除术，均为微创手术，对子宫肌层破坏较少，术后患者恢复快，住院时间短；（3）宫腔镜检查可明确宫腔内妊娠物或残留组织物的附着部位，明确宫腔内妊娠物或残留组织物包块与子宫瘢痕切口的位置，或是否有憩室形成以能决策手术方法。
刘玉华等[16]研究宫腔镜联合阴式手术治疗子宫瘢痕憩室经期恢复及憩室恢复效果满意。CSP并子宫憩室形成，宫腔镜联合阴式手术一次性瘢痕妊娠病灶完全清除率高，同时可行憩室修补术，减少再次妊娠子宫破裂的风险，手术时间短，缝合、止血操作简单，术中出血少，阴道流血时间短，并发症少，术后血β-hCG降至正常时间短，避免了杀胚药物的副反应。宫腔镜联合阴式病灶切除手术安全度高、效果好、费用低，可在基层使用，值得临床推广。然而CSP有发生难以控制大出血、子宫破裂甚至切除子宫的风险，临床医生一定要掌握治疗原则，抢救措施及流程，出现难以控制的大出血时，及时果断决策治疗方案，以避免严重并发症的发生，维护患者的身心健康。
参考文献
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[8]倪娟，裘雅芬.剖宫产瘢痕妊娠两种保守性治疗方法疗效比较[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，12（30）：951-953.
[9]殷丽丽，杨清.剖宫产瘢痕妊娠研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2015，31（4）：361-365.
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[11]邓清华，邓伟雄，李仁河，等.腹腔镜手术治疗子宫疤痕妊娠的临床有效性和安全性[J].延边医学上，2014，19（138）：60-61.
[12]张祖威，常亚杰，陈玉清.阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产切口疤痕妊娠[J].中山大学学报：医学科学版，2011，32（5）：689-693.
[13]李凤莲.经阴道手术切除剖宫产术后子宫瘢痕妊娠病灶临床效果和安全性[J].中外医学研究，2013，11（9）：44-45.
[14]罗蒲英，熊员焕，凌燕.宫腔镜联合阴式病灶切除术治疗子宫瘢痕妊娠的临床效果[J].中国内镜杂志，2013，19（10）：1009-1012.
[15]蒋清清，王彦龙，康份红.宫腔镜结合经阴道手术治疗子宫瘢痕妊娠8例临床分析[J].中国内镜杂志，2014，20（7）：781-782.
[16]刘玉华，姚瑞霞，郭桂芳.宫腔镜联合阴式手术治疗子宫瘢痕憩室的临床疗效研究[J].中国现代药物应用，2015，9（13）：36-38.
（收稿日期：2015-12-14） （本文编辑：程旭然）