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【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0371—02
病毒性脑炎是病毒所致脑实质和脑膜炎症。当病毒进入人体后，首先进入血液，引起病毒血症，随后可侵入全身器官或中枢神经系统；亦可由病毒直接侵犯中枢神经系统。发生病毒脑炎时，常引起神经细胞的炎症、水肿、坏死等改变，出现一系列临床表现。儿童多见，成人也可罹患。多为急性起病，出现病毒感染全身中毒症状如发热、畏光、肌痛、食欲减退、腹泻和全身乏力等；以及脑膜刺激征如头痛、呕吐、轻度颈强和Kernig征等。随着病情发展，会出现嗜睡、抽搐等神经系统表现。随着病情的发展，就可能出现浅昏迷、过度兴奋等情绪行为的改变。
1 病情简介
患者，裴某某， 女性，27岁，于5月14日以“乏力消瘦11年，间断胡言乱语1周，狂躁半天”为主诉收入内分泌科，入院时患者意识模糊，疲乏无力，怕热多汗，多食善饥，极度烦躁，小便失禁，尿糖、血糖均高，酮体弱阳性。11年前发现甲亢，间断不规律服用抗甲状腺药物，去年11月疲乏无力，怕热多汗，多食善饥，烦躁症状加重，服用多种抗甲状腺药物。5月2日加服碳酸锂片，自行加减药量后，出现乏力加重、胡言乱语、烦躁、意识模糊，手足不自主剧烈挥动，到第五人民医院就诊，测体温39℃，以甲亢危象送入我院，患者糖尿病史3年，入院后医嘱给予镇静、维持电解质平衡、保护胃粘膜、抗感染等治疗。于5月16日患者呈浅昏迷状，双眼上翻，精神科会诊考虑碳酸锂中毒不除外，并给予腰穿，结果示脑脊液蛋白水平升高，请我科会诊后以并病毒性脑炎转入我科。患者呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应灵敏，双眼上翻，四肢僵硬，留置胃管、尿管均通畅，T 38.0℃ P 122℃ R 20℃ BP 125/80mmHg，医嘱给予抗病毒、抗炎、维持电解质平衡、控制心率等治疗，监测血糖、心电监护、吸氧、颅脑降温仪应用。现患者意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，，光反应灵敏，生命体征正常，留置胃管、尿管通畅，持续吸氧、心电监护。
2 护理诊断、观察要点及护理措施
2.1急性意识障碍
2.1.1及时观察记录和报告病情变化。
2.1.2保护病人，病床加护栏，必要时适当约束，防止受伤等意外。
2.1.3鼓励家属共同参与制定护理目标和计划。
2.1.4协助完成生活护理，确保病人清洁、舒适，生活需要得到满足。
2.1.5遵医嘱监测血氧饱和度、电解质等。
2.2体温过高
2.2.1每4小时监测一次体温，体温高于38.5时，给予温水擦浴、醇浴或冰敷。
2.2.2指导家属识别并及时报告体温升高的早期表现和体征。
2.2.3遵医嘱予以退热药，并观察记录降温效果。
2.2.4每天鼻饲水1500-2000mL或选择病人喜欢喝的饮料。给予清淡、易消化的高热量、高蛋白的流质食物鼻饲.
2.2.5协助口腔护理，口唇干燥时涂石蜡油。
2.2.6出汗后及时更换被褥、衣服，及时擦洗身体，并注意保暖。
2.2.7保持室內空气清新，注意通风。
2.2.8必要时遵医嘱静脉补液或进行血培养及其他血液生化检查，监测血电解质变化
2.2.9严格执行无菌操作技术，做好尿管护理。
2.3皮肤完整受损
2.3.1佩戴有色眼镜，眼睑不能闭合者，最好戴眼罩。经常以眼药水浸润眼睛，避免过度干燥，涂抗生素眼膏，清洁纱布覆盖。
2.3.2睡觉或休息时，适当抬高头部。
2.3.3病人出汗、大小便时后，应及时更换病衣、被单，清水擦洗腋窝，腹股沟，肛周等皮肤皱褶处，保持皮肤清洁、干燥，防止溃烂皮肤感染。
2.3.4保护足部，避免伤口：对于小伤口、溃疡或起水泡都要认真对待，以防日后发生严重后果。另外，剪脚趾甲时要注意，避免剪破周围皮肤。
2.4营养失调：低于机体需要量
2.4.1在营养师指导下，向家属讲解有关治疗饮食方面的知识。
2.4.2给予高蛋白、高维生素、无碘饮食，忌进海产品及浓茶、咖啡等兴奋性饮料。膳食中可以各种形式增加奶类、蛋类、瘦肉类等优质蛋白以纠正体内的负氮平衡。
2.4.3每日鼻饲水1500ml，补偿因大量出汗及呼吸加快引起的水分丢失，
2.4.4餐次以一日六餐或一日三餐间辅以点心为宜。主食应足量。忌食生冷食物，减少食物中粗纤维的摄入，调味清淡可改善排便次数增多等消化道症状
2.4.5慎用卷心菜、花椰菜、甘兰、海带等致甲状腺肿食物。
2.5潜在并发症：低血糖
2.5.1病情监测 低血糖发生时病人常有饥饿感，伴软弱无力、出汗、恶心、心悸、面色苍白，重者可昏迷。睡眠中发生低血糖时，病人可突然觉醒，皮肤潮湿多汗，部分病人有饥饿感。凡病人出现上述症状，均应警惕低血糖的发生。
（2）低血糖的紧急护理措施包括：
①进食含糖食物：大多数低血糖病人通过进食含糖食物后15分钟内可很快缓解，含糖食物可为2～4块糖果或方糖，5～6块饼干，一匙蜂蜜，半杯果汁或含糖饮料等。
②补充葡萄糖：静脉推注50%葡萄糖40～60ml是紧急处理低血糖最常用和有效的方法。@胰高血糖素及1mg肌注，适用于一时难以建立静脉通道的。
2.6潜在并发症：酮症酸中毒
2.6.1密切观察病情变化，监测病人尿糖，尿酮、血钾的水平，观察病人呼吸的频率和深度，有无库斯曼氏呼吸，有无烂苹果气味，有无恶心、呕吐、三多一少的症状是否加重等，出现异常情况，应立即通知医生，遵医嘱给予处理。
2.6.2准确及时记录24h出入水量。
2.6.3指导病人合理的控制饮食，避免饮食不当、创伤等诱发酮症酸中毒的因素。
2.6.4防治感染。
2.7潜在并发症：心衰
2.7.1保持病房安静、舒适、避免精神刺激。
2.7.2严密观察病情及生命体征的变化。
2.7.3严密监测病人意识、心律，有无谵妄、休克等症状。
2.7.4观察病人有无呕吐、腹泻、大汗等症状。
2.7.5准确记录24小时出入量。
2.7.6严格控制液体滴速。
3 讨论
甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，发生原因可能与循环中的甲状腺激素水平增高有关。多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、精神刺激等，临床表现为高热、大汗、心动过速、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰，休克和昏迷等。
4总结
4.1.这位病人年纪比较轻，家属的期望值也比较高，但是病人的病情比较重，预后可能不会太好，所以我们护理过程中一定要严格执行各项操作规程，做好家属的沟通工作，避免纠纷的发生。
4.2.护理过程中一定要严密观察意识、瞳孔、生命体征及病情变化，如有异常及时报告医生。
4.3.病人烦躁时一定要确保病人安全。
4.4.认真细致做好病人的基础护理和生活护理，预防和减少并发症的发生。
参考文献：
[1] 内科护理学 李秋萍主编 第二版 人民卫生出版社 2009年 5 月
病毒性脑炎是病毒所致脑实质和脑膜炎症。当病毒进入人体后，首先进入血液，引起病毒血症，随后可侵入全身器官或中枢神经系统；亦可由病毒直接侵犯中枢神经系统。发生病毒脑炎时，常引起神经细胞的炎症、水肿、坏死等改变，出现一系列临床表现。儿童多见，成人也可罹患。多为急性起病，出现病毒感染全身中毒症状如发热、畏光、肌痛、食欲减退、腹泻和全身乏力等；以及脑膜刺激征如头痛、呕吐、轻度颈强和Kernig征等。随着病情发展，会出现嗜睡、抽搐等神经系统表现。随着病情的发展，就可能出现浅昏迷、过度兴奋等情绪行为的改变。
1 病情简介
患者，裴某某， 女性，27岁，于5月14日以“乏力消瘦11年，间断胡言乱语1周，狂躁半天”为主诉收入内分泌科，入院时患者意识模糊，疲乏无力，怕热多汗，多食善饥，极度烦躁，小便失禁，尿糖、血糖均高，酮体弱阳性。11年前发现甲亢，间断不规律服用抗甲状腺药物，去年11月疲乏无力，怕热多汗，多食善饥，烦躁症状加重，服用多种抗甲状腺药物。5月2日加服碳酸锂片，自行加减药量后，出现乏力加重、胡言乱语、烦躁、意识模糊，手足不自主剧烈挥动，到第五人民医院就诊，测体温39℃，以甲亢危象送入我院，患者糖尿病史3年，入院后医嘱给予镇静、维持电解质平衡、保护胃粘膜、抗感染等治疗。于5月16日患者呈浅昏迷状，双眼上翻，精神科会诊考虑碳酸锂中毒不除外，并给予腰穿，结果示脑脊液蛋白水平升高，请我科会诊后以并病毒性脑炎转入我科。患者呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应灵敏，双眼上翻，四肢僵硬，留置胃管、尿管均通畅，T 38.0℃ P 122℃ R 20℃ BP 125/80mmHg，医嘱给予抗病毒、抗炎、维持电解质平衡、控制心率等治疗，监测血糖、心电监护、吸氧、颅脑降温仪应用。现患者意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，，光反应灵敏，生命体征正常，留置胃管、尿管通畅，持续吸氧、心电监护。
2 护理诊断、观察要点及护理措施
2.1急性意识障碍
2.1.1及时观察记录和报告病情变化。
2.1.2保护病人，病床加护栏，必要时适当约束，防止受伤等意外。
2.1.3鼓励家属共同参与制定护理目标和计划。
2.1.4协助完成生活护理，确保病人清洁、舒适，生活需要得到满足。
2.1.5遵医嘱监测血氧饱和度、电解质等。
2.2体温过高
2.2.1每4小时监测一次体温，体温高于38.5时，给予温水擦浴、醇浴或冰敷。
2.2.2指导家属识别并及时报告体温升高的早期表现和体征。
2.2.3遵医嘱予以退热药，并观察记录降温效果。
2.2.4每天鼻饲水1500-2000mL或选择病人喜欢喝的饮料。给予清淡、易消化的高热量、高蛋白的流质食物鼻饲.
2.2.5协助口腔护理，口唇干燥时涂石蜡油。
2.2.6出汗后及时更换被褥、衣服，及时擦洗身体，并注意保暖。
2.2.7保持室內空气清新，注意通风。
2.2.8必要时遵医嘱静脉补液或进行血培养及其他血液生化检查，监测血电解质变化
2.2.9严格执行无菌操作技术，做好尿管护理。
2.3皮肤完整受损
2.3.1佩戴有色眼镜，眼睑不能闭合者，最好戴眼罩。经常以眼药水浸润眼睛，避免过度干燥，涂抗生素眼膏，清洁纱布覆盖。
2.3.2睡觉或休息时，适当抬高头部。
2.3.3病人出汗、大小便时后，应及时更换病衣、被单，清水擦洗腋窝，腹股沟，肛周等皮肤皱褶处，保持皮肤清洁、干燥，防止溃烂皮肤感染。
2.3.4保护足部，避免伤口：对于小伤口、溃疡或起水泡都要认真对待，以防日后发生严重后果。另外，剪脚趾甲时要注意，避免剪破周围皮肤。
2.4营养失调：低于机体需要量
2.4.1在营养师指导下，向家属讲解有关治疗饮食方面的知识。
2.4.2给予高蛋白、高维生素、无碘饮食，忌进海产品及浓茶、咖啡等兴奋性饮料。膳食中可以各种形式增加奶类、蛋类、瘦肉类等优质蛋白以纠正体内的负氮平衡。
2.4.3每日鼻饲水1500ml，补偿因大量出汗及呼吸加快引起的水分丢失，
2.4.4餐次以一日六餐或一日三餐间辅以点心为宜。主食应足量。忌食生冷食物，减少食物中粗纤维的摄入，调味清淡可改善排便次数增多等消化道症状
2.4.5慎用卷心菜、花椰菜、甘兰、海带等致甲状腺肿食物。
2.5潜在并发症：低血糖
2.5.1病情监测 低血糖发生时病人常有饥饿感，伴软弱无力、出汗、恶心、心悸、面色苍白，重者可昏迷。睡眠中发生低血糖时，病人可突然觉醒，皮肤潮湿多汗，部分病人有饥饿感。凡病人出现上述症状，均应警惕低血糖的发生。
（2）低血糖的紧急护理措施包括：
①进食含糖食物：大多数低血糖病人通过进食含糖食物后15分钟内可很快缓解，含糖食物可为2～4块糖果或方糖，5～6块饼干，一匙蜂蜜，半杯果汁或含糖饮料等。
②补充葡萄糖：静脉推注50%葡萄糖40～60ml是紧急处理低血糖最常用和有效的方法。@胰高血糖素及1mg肌注，适用于一时难以建立静脉通道的。
2.6潜在并发症：酮症酸中毒
2.6.1密切观察病情变化，监测病人尿糖，尿酮、血钾的水平，观察病人呼吸的频率和深度，有无库斯曼氏呼吸，有无烂苹果气味，有无恶心、呕吐、三多一少的症状是否加重等，出现异常情况，应立即通知医生，遵医嘱给予处理。
2.6.2准确及时记录24h出入水量。
2.6.3指导病人合理的控制饮食，避免饮食不当、创伤等诱发酮症酸中毒的因素。
2.6.4防治感染。
2.7潜在并发症：心衰
2.7.1保持病房安静、舒适、避免精神刺激。
2.7.2严密观察病情及生命体征的变化。
2.7.3严密监测病人意识、心律，有无谵妄、休克等症状。
2.7.4观察病人有无呕吐、腹泻、大汗等症状。
2.7.5准确记录24小时出入量。
2.7.6严格控制液体滴速。
3 讨论
甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，发生原因可能与循环中的甲状腺激素水平增高有关。多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、精神刺激等，临床表现为高热、大汗、心动过速、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰，休克和昏迷等。
4总结
4.1.这位病人年纪比较轻，家属的期望值也比较高，但是病人的病情比较重，预后可能不会太好，所以我们护理过程中一定要严格执行各项操作规程，做好家属的沟通工作，避免纠纷的发生。
4.2.护理过程中一定要严密观察意识、瞳孔、生命体征及病情变化，如有异常及时报告医生。
4.3.病人烦躁时一定要确保病人安全。
4.4.认真细致做好病人的基础护理和生活护理，预防和减少并发症的发生。
参考文献：
[1] 内科护理学 李秋萍主编 第二版 人民卫生出版社 2009年 5 月