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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.056
继发性自发性气胸应及早实施胸腔闭式引流术。但患者及家属对手术均有恐惧心理,早期不愿接受创伤性治疗。积气长时间存在造成胸膜感染机会增多、残气吸收障碍,对患者预后更为不利。我科最近收治3例继发性自发性气胸病例,应用一次性可留置抽液器模拟胸腔闭式引流术持续胸腔排气治疗成功。
病历资料
例1:患者,男,76岁,患慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病病史10年,曾反复于我院住院治疗。此次突发右侧胸痛、呼吸困难2天入院,呈混合性呼吸困难。查体:体温37.0℃,血压120/80mmHg,脉搏100次/分。急性病容,端坐位,口唇发绀,呼吸浅促。颈静脉充盈,肝颈静脉回流征阳性。桶状胸廓,呼吸运动变浅,双肺叩诊呈过清音,无明显鼓音区。听诊右侧腋窝下方呼吸音较左侧稍弱。结合胸部正位片、心电图诊断为慢性肺源性心脏病、右侧自发性气胸。患者年龄较大、体质瘦弱,患者本人及家属担心手术风险,执意不肯接受胸腔闭式引流术治疗,呼吸内科各级医师对该病例的治疗方案反复进行讨论,最后拟用可留置一次性胸穿抽液器模拟胸腔闭式引流术试验性治疗。患者取椅上坐位常规消毒穿刺部位皮肤,局部麻醉,胸穿抽气并留置引流管,用消毒后吸氧湿化瓶模拟水封瓶,可见液面下气体逸出,鼓励患者咳嗽,放置引流管5天,之后未见有气泡逸出,症状明显好转,夹闭引流管,症状无反复,复查胸片,积气量极少,肺复张满意。持续夹闭引流管2天病情稳定,拔出引流管,以酒精棉球按压穿刺孔片刻,纱布覆盖,胶布固定,治疗成功,治疗过程中患者痛苦极小,创伤小,操作过程中未见明显出血。共住院治疗10天,症状无反复,气胸治愈,出院。
例2:患者,男,32岁,瘦高身材,医务工作者。突发右侧胸痛、气短1天入院。既往少年时期曾患肺结核。查体:体温36.5℃,脉搏90次/分,血压120/80mmHg,呼吸24次/分。右侧胸廓饱满,触诊语颤消失,叩诊呈鼓音,听诊右侧腋下方呼吸音消失,左侧肺部叩诊、听诊正常,胸部X线检查证实右侧气胸的存在,给予胸穿抽气1000ml,气短症状明显缓解,持握针栓有负压感,右肺听诊呼吸音改善,拔出穿刺针,酒精棉球按压针孔片刻,纱布覆盖,胶布固定。静点青霉素、左氧氟沙星常规预防感染治疗,吸氧2～3L/分,严格卧床休息。两天后气短症状再次逐渐出现,胸透示右侧胸腔积气量仍较多,再次胸穿抽气1000ml,气短当时改善,而2～3天后,症状反复。内科医师建议手术放置胸腔闭式引流,患者及其部分家属表示同意,但外科医师因与患者之间存在同志情感暂不赞成采取创伤较大的胸腔闭式引流术,建议第3次胸腔穿刺抽气治疗。第3次胸穿后3天症状再次逐渐加重,内科医师与患者本人、其近亲属充分沟通建议采取可留置一次性抽液器进行微创胸腔闭式引流术试验性治疗,患者及其家属表示赞成。书面签署治疗同意书之后,实施操作,患者症状迅速缓解,未再加重。5天后未再见引流管内有气泡逸出,夹闭引流管观察2天,复查胸透积气基本全部吸收,拔出引流管,治疗结束。痊愈出院。
例3:患者,男,60岁,慢性支气管炎病史10年,突发左侧胸痛,气急,入院。查体见胸廓不对称,左侧胸廓饱满,叩诊呈鼓音,听诊呼吸音消失,右侧肺叩诊呈清音,听诊可闻及少许干啰音,无呼气音延长,胸片示左侧胸膜腔中等量积气,临床诊断为左侧自发性气胸、慢性支气管炎稳定期。向其交待治疗方案,考虑基础疾病较为稳定,可转至外科病房,手术放置胸腔闭式引流管,亦可在我科借用一次性可留置抽液器模拟胸腔闭式引流术治疗,但后者目前尚无明确理论依据,属试验性治疗,如有操作时发生负损伤少量出血可能堵塞引流管治疗中断而失败,最终需手术放置引流管。家属对后者未表示明确赞同态度,内科医师为回避医疗纠纷隐患而未进行积极劝说动员。后来将该患者转至普外科拟行正规胸腔闭式引流术治疗。外科医生常规交待手术风险,签署手术志愿书时患者态度较为犹豫,观察1天后再次转回内科病房,途中因患者体力活动过多及短暂停用氧气出现胸闷加重、头晕、发绀等乏氧症状再次加重,曾有一过性意识模糊出现,出现呼吸衰竭。到达内科病房后给予吸氧、紧急胸穿抽气,静点呼吸中枢兴奋剂、静推20%甘露醇防治脑水肿治疗,患者病情终无好转,24小时后死于呼吸衰竭。
讨 论
一次性胸穿抽液器原本用于胸腔积液引流,可反复抽取胸腔积液,多用于引流漏出液,不必请外科医师参与,节省医疗资源,减少患者痛苦及经济负担,术中风险小,患者及家属均愿积极接受。卫生器材说明书内未注明“亦可用于留置胸穿排气”字样,在注意事项及禁忌项目内亦无“不可用于留置胸穿排气”字样。我科近一年来借用可留置一次性胸穿抽液器模拟胸腔闭式引流术治疗继发性自发性气胸2例,均成功。该治疗方案目前尚无相关文献作为依据,属试验性治疗,但极具发展前景。如为血气胸,则容易发生导管堵塞,治疗失败。例3为典型治疗失败病例,肺部慢性基础疾病的存在本身使创伤性操作风险增大,患者及其家属使治疗一再延迟,最终失去治疗机会。医疗技术的日益发展,慢性阻塞性肺疾病患者存活年龄逐渐延长,继发性自发性气胸病例有增加趋势,灵活应用一次性胸穿抽液器模拟胸腔闭式引流术治疗继发性自发性气胸、尤其不合并血胸者不失为一种可行性新办法。
循证医学不断发展依赖于临床成功的试验性治疗得到证实。而试验性治疗能否得以实施决定于医患之间是否有充分的信任。《执业医师法》、《医疗事故处理条例》明确规定诊疗活动必须遵循相关法律、法规、临床诊疗、护理规范、常规。近年来各类医疗纠纷案例频频被搬上新闻媒体,全社会范围内医患关系气氛日趋紧张、尴尬。新创意、新疗法在未得到患者及家属特别赞同的情况下医生亦不愿持极力动员的态度如上述例3,避免医疗纠纷的隐患。但事实上患者病程相对被延长、创伤性操作次数增多、经济负担加重,我们不免为之深感惋惜。
继发性自发性气胸应及早实施胸腔闭式引流术。但患者及家属对手术均有恐惧心理,早期不愿接受创伤性治疗。积气长时间存在造成胸膜感染机会增多、残气吸收障碍,对患者预后更为不利。我科最近收治3例继发性自发性气胸病例,应用一次性可留置抽液器模拟胸腔闭式引流术持续胸腔排气治疗成功。
病历资料
例1:患者,男,76岁,患慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病病史10年,曾反复于我院住院治疗。此次突发右侧胸痛、呼吸困难2天入院,呈混合性呼吸困难。查体:体温37.0℃,血压120/80mmHg,脉搏100次/分。急性病容,端坐位,口唇发绀,呼吸浅促。颈静脉充盈,肝颈静脉回流征阳性。桶状胸廓,呼吸运动变浅,双肺叩诊呈过清音,无明显鼓音区。听诊右侧腋窝下方呼吸音较左侧稍弱。结合胸部正位片、心电图诊断为慢性肺源性心脏病、右侧自发性气胸。患者年龄较大、体质瘦弱,患者本人及家属担心手术风险,执意不肯接受胸腔闭式引流术治疗,呼吸内科各级医师对该病例的治疗方案反复进行讨论,最后拟用可留置一次性胸穿抽液器模拟胸腔闭式引流术试验性治疗。患者取椅上坐位常规消毒穿刺部位皮肤,局部麻醉,胸穿抽气并留置引流管,用消毒后吸氧湿化瓶模拟水封瓶,可见液面下气体逸出,鼓励患者咳嗽,放置引流管5天,之后未见有气泡逸出,症状明显好转,夹闭引流管,症状无反复,复查胸片,积气量极少,肺复张满意。持续夹闭引流管2天病情稳定,拔出引流管,以酒精棉球按压穿刺孔片刻,纱布覆盖,胶布固定,治疗成功,治疗过程中患者痛苦极小,创伤小,操作过程中未见明显出血。共住院治疗10天,症状无反复,气胸治愈,出院。
例2:患者,男,32岁,瘦高身材,医务工作者。突发右侧胸痛、气短1天入院。既往少年时期曾患肺结核。查体:体温36.5℃,脉搏90次/分,血压120/80mmHg,呼吸24次/分。右侧胸廓饱满,触诊语颤消失,叩诊呈鼓音,听诊右侧腋下方呼吸音消失,左侧肺部叩诊、听诊正常,胸部X线检查证实右侧气胸的存在,给予胸穿抽气1000ml,气短症状明显缓解,持握针栓有负压感,右肺听诊呼吸音改善,拔出穿刺针,酒精棉球按压针孔片刻,纱布覆盖,胶布固定。静点青霉素、左氧氟沙星常规预防感染治疗,吸氧2～3L/分,严格卧床休息。两天后气短症状再次逐渐出现,胸透示右侧胸腔积气量仍较多,再次胸穿抽气1000ml,气短当时改善,而2～3天后,症状反复。内科医师建议手术放置胸腔闭式引流,患者及其部分家属表示同意,但外科医师因与患者之间存在同志情感暂不赞成采取创伤较大的胸腔闭式引流术,建议第3次胸腔穿刺抽气治疗。第3次胸穿后3天症状再次逐渐加重,内科医师与患者本人、其近亲属充分沟通建议采取可留置一次性抽液器进行微创胸腔闭式引流术试验性治疗,患者及其家属表示赞成。书面签署治疗同意书之后,实施操作,患者症状迅速缓解,未再加重。5天后未再见引流管内有气泡逸出,夹闭引流管观察2天,复查胸透积气基本全部吸收,拔出引流管,治疗结束。痊愈出院。
例3:患者,男,60岁,慢性支气管炎病史10年,突发左侧胸痛,气急,入院。查体见胸廓不对称,左侧胸廓饱满,叩诊呈鼓音,听诊呼吸音消失,右侧肺叩诊呈清音,听诊可闻及少许干啰音,无呼气音延长,胸片示左侧胸膜腔中等量积气,临床诊断为左侧自发性气胸、慢性支气管炎稳定期。向其交待治疗方案,考虑基础疾病较为稳定,可转至外科病房,手术放置胸腔闭式引流管,亦可在我科借用一次性可留置抽液器模拟胸腔闭式引流术治疗,但后者目前尚无明确理论依据,属试验性治疗,如有操作时发生负损伤少量出血可能堵塞引流管治疗中断而失败,最终需手术放置引流管。家属对后者未表示明确赞同态度,内科医师为回避医疗纠纷隐患而未进行积极劝说动员。后来将该患者转至普外科拟行正规胸腔闭式引流术治疗。外科医生常规交待手术风险,签署手术志愿书时患者态度较为犹豫,观察1天后再次转回内科病房,途中因患者体力活动过多及短暂停用氧气出现胸闷加重、头晕、发绀等乏氧症状再次加重,曾有一过性意识模糊出现,出现呼吸衰竭。到达内科病房后给予吸氧、紧急胸穿抽气,静点呼吸中枢兴奋剂、静推20%甘露醇防治脑水肿治疗,患者病情终无好转,24小时后死于呼吸衰竭。
讨 论
一次性胸穿抽液器原本用于胸腔积液引流,可反复抽取胸腔积液,多用于引流漏出液,不必请外科医师参与,节省医疗资源,减少患者痛苦及经济负担,术中风险小,患者及家属均愿积极接受。卫生器材说明书内未注明“亦可用于留置胸穿排气”字样,在注意事项及禁忌项目内亦无“不可用于留置胸穿排气”字样。我科近一年来借用可留置一次性胸穿抽液器模拟胸腔闭式引流术治疗继发性自发性气胸2例,均成功。该治疗方案目前尚无相关文献作为依据,属试验性治疗,但极具发展前景。如为血气胸,则容易发生导管堵塞,治疗失败。例3为典型治疗失败病例,肺部慢性基础疾病的存在本身使创伤性操作风险增大,患者及其家属使治疗一再延迟,最终失去治疗机会。医疗技术的日益发展,慢性阻塞性肺疾病患者存活年龄逐渐延长,继发性自发性气胸病例有增加趋势,灵活应用一次性胸穿抽液器模拟胸腔闭式引流术治疗继发性自发性气胸、尤其不合并血胸者不失为一种可行性新办法。
循证医学不断发展依赖于临床成功的试验性治疗得到证实。而试验性治疗能否得以实施决定于医患之间是否有充分的信任。《执业医师法》、《医疗事故处理条例》明确规定诊疗活动必须遵循相关法律、法规、临床诊疗、护理规范、常规。近年来各类医疗纠纷案例频频被搬上新闻媒体,全社会范围内医患关系气氛日趋紧张、尴尬。新创意、新疗法在未得到患者及家属特别赞同的情况下医生亦不愿持极力动员的态度如上述例3,避免医疗纠纷的隐患。但事实上患者病程相对被延长、创伤性操作次数增多、经济负担加重,我们不免为之深感惋惜。