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扩张型心肌病是一侧或双侧心腔扩大并伴有心肌收缩期泵血功能障碍，产生充血性心力衰竭。本型的特征为左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心肌肥厚。心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭[1]。室性或房性心律失常多见[2]。病情呈进行性加重，死亡可发生于疾病的任何阶段[3]。高度房室传导阻滞、心室颤动、窦房阻滞或暂停可导致阿-斯综合征，成为致死原因之一。 其中以恶性心律失常最为常见, 发生率为70%左右[4]。
1 心律失常病因
本病的病因迄今未明，心肌纤维化常见，病变涉及起搏和传导系统可引起各种心律失常。扩张型心肌病由于心功能差，容易引起心律失常，主要是由于心肌受损，心电生理发生改变，引起异位节律点兴奋性增高以及产生折返运动，同时影响心肌收缩功能。房室扩大，更加重心肌损害，心肌发生广泛的变性和坏死，造成心肌电活动不一致，多样易变的心律失常及高发生率为其突出的特点。室早、房早和传导阻滞(房室传导阻滞和束支传导阻滞)为最多见的心律失常、心动过速、心房颤动(20%)、心动过缓常见，严重者可发生室性心动过速，甚至室颤或停搏，可引起死亡。
2 一般护理
扩张型心肌病早期症状不典型, 确诊多较晚, 因此住院的患者大多心功能较差。因此, 护理应遵从尽量减少机体耗氧、减轻心脏负担的原则, 避免心肌缺氧等易于引起心律失常的诱因。三餐定时，生活护理、护理操作尽量集中进行;定时排便，严格评估出入量, 并由传统的每日评估2 次增加至每日3次( 17: 00、22: 00、7 : 00) [5]。17：00 评估有利于及时处理液体过多的情况, 有足够的时间排尿, 尽量不影响患者夜间休息; 且可依据其结果调整晚餐饭量及种类, 及时食物补钾补钠。7: 00评估24 h的出入量及日、夜差别, 为医生调整长期用利尿剂提供依据; 应用利尿剂后, 每日定时称体重、测腹围。
3 心理护理
扩张型心肌病患者由于病程慢性迁延, 心肌扩张不可逆, 大多伴有抑郁、焦虑情绪[6] ,而这些负性情绪不但影响其睡眠, 还可诱发心律失常, 因此, 应酌情鼓励家属探视, 宜安排在患者情况相对稳定的下午, 给予充足的情感支持, 但18: 00～ 24: 00是扩张型心肌病恶性心律失常的高发时段,最好避免晚间探视, 家属可帮助患者进食水果等, 促进双方感情交流, 满足患者被亲人关怀的需要。充足的护理人员配置是提高护理质量的前提条件, 是护理安全的有力保障[7]。
1: 00～ 7:00时段应注意心律失常护理及抢救的及时性和连续性;18: 00～ 24: 00时段应该有充足的人员配备和抢救设备, 达到合理的床护比, 以保证该类患者的急救和护理。通过研究发现, 扩张型心肌病患者恶性心律失常发生存在时间分布规律。认识这个规律有助于提高护理人员在高危时段采取预见性护理措施, 减少或降低患者的病死率; 为护理管理者合理安排心内监护病房护理人力资源提供依据, 促进心内科专科护理质量和护理安全的持续提高[8] 。
4 心电监护
心电监护护理人员需掌握心电监护技术和心电图知识，正确分辨室上性心律失常和室性心律失常，能分析判断频发多源室性早搏、成对室性早搏、短阵室速、室扑、室颤、R － on － T、Q － T 间期延长等心电图表现，同时严密观察监护仪上数据的变化，包括血压、心率、脉氧、呼吸频率等，有任何血压不稳定、脉氧下降、呼吸急促、心电图异常等情况时及时通知医生处理。
5 急救护理
用药前准备迅速建立2 条或以上静脉通道，使用静脉留置针应选择粗而清楚的静脉给药。为使药物更快起效，减少输液量，减轻心脏负荷，亦可使用中心静脉置管通道给药。要熟悉一些常用的抗心律失常药物适应症、禁忌症、准确掌握药物的剂量、浓度及输注速度，密切观察患者的心电图变化，耐心倾听患者的主诉。物品准备为了保证抢救的及时性和成功率，除顫仪等抢救设备因定位放置，定专人管理，每日检查除颤仪各项功能是否完好、电源有无故障、充电是否充足、各种导线有无断裂和接触不良、同步性能是否正常，班班交接，使用后及时整理。遇高危患者可将除颤仪备于病床旁。现场急救第一时间内的处理能力非常重要，而护士起着举足轻重的作用，一旦确定患者发生室颤，及时行电除颤治疗具有重要价值。
6 急救后护理
患者卧床休息1 d, 清醒后2 h内避免进食, 以免恶心、呕吐。责任护士严密监测心率、心律、血压、呼吸和意识的变化, 直至患者意识清楚; 心电监护24 h, 为患者提供优质服务。电复律后立即描记12导联心电图, 注意心电图ST- T波的改变, 并行心肌酶的化验, 未发现心肌损伤。
电除颤本身可以导致皮肤灼伤、急性肺水肿、栓塞等并发症，因此成功除颤后的护理亦非常重要。对有皮肤灼伤的应根据灼伤程度，使用烧伤湿润膏涂抹患处，2 次/d，保持患者皮肤清洁，避免摩擦; 若发生肺水肿应使患者端坐位、双下肢下垂，减少回心血量，减轻心脏负荷，30 % ～ 50 %的酒精湿化，给氧6 ～ 8 L /min，严密观察患者的面色情况、痰的性状与颜色。同时，应观察患者肢体运动及血液循环情况，有无肢体水肿、青紫、疼痛、皮肤温度的变化，以便及时发现肢体动脉栓塞、肺动脉栓塞。
7 加强医护配合
护理中多与患者交谈， 认真倾听患者的诉说， 允许其表达悲伤的情感， 以诚挚温暖的语言感动患者， 鼓励其对个人及家属重新评价以往的生活经历， 并经常给其讲解有关该病的知识， 指导其饮食、制订生活作息时间表及活动量， 让患者学会控制自己的情绪， 正确对待疾病， 消除患者的敌对性和对疾病的恐惧， 使他们能更好的配合治疗。对于经济条件差者建议医师应用廉价有效的药物， 降低医疗费用，为患者节省每一分钱，从根本上缓解其焦虑心理［9］。经常与主管医生沟通，了解患者病情，以便及时与患者沟通。联合医生对患者进行心理治疗， 使患者配合性更好，更有利于解决心理问题。 8 預防性护理
在DCM伴有心衰的患者中,心房纤颤又是最为常见的心律失常,是典型的可以诱发和加重心肌病的室上性心动过速性心律失常[10]。应避免过多的活动,认真做好心理护理及心理支持,帮助患者树立战胜疾病的信心,积极加强各种饮食护理,驱除诱因,预防呼吸道感染,提高机体抵抗力[11]。坚持长期服用抗心力衰竭及抗心律失常药物,定期门诊随访,症状加重时应立即就诊,防止病情进展、恶化,采取相应的治疗及护理措施,最大限度的提高其生活质量,延长存活时间。
9 院外指导
对于可能发生不良心理状况危险因素的扩张型心肌病的院外患者，需加强健康宣教，加强与患者家属的联系， 做好家属的工作，提供患者情感支持， 给予理解和关照。叮嘱其密切观察患者情绪行为变化， 一经发现异常及时就医。患者出院时留下联系方式， 通过定期与患者沟通， 进一步解决他们的心理问题，在患者复查时与之接触，在解决器质性疾病的同时解决他们的心理问题。
室性心律失常为临床危急症，发生后如不及时处理，很快可进展为室颤甚至心脏停搏。而随着扩张型心肌病的病情加重，心功能越差，心律失常发生率越高［12］。护理人员加强病房巡视，迅速识别心电图图形，熟练配合医生处理，做到“准”、“快”、“稳”，是抢救成功的关键。此外，做好皮肤护理、用药护理，密切观察病情变化，应用沟通技巧提高患者依从性，都有利于抢救工作的进行。
参考文献：
[1] 胡大一. 扩张型心肌病[ J] . 新医学, 2006, 37( 3 ): 150- 151.
[2] 赵新然, 浦介麟, 张奎俊, 等. 扩张型心肌病合并心律失常分析[J] . 中国分子心脏病学杂志, 2006, 6( 3) : 129- 131.
[3] 杨英珍, 王齐兵. 扩张型心肌病的诊断和治疗研究进展[ J] . 中华心血管病杂志, 2003, 31 ( 9) : 645 - 649.
[4] 王虎, 惠汝太. 基因突变与扩张型心肌病[J].中华心血管病杂志,2006, 34 ( 3) : 193 - 195.
[5] 崔焱. 护理学基础[M] . 北京: 人民卫生出版社, 2001: 393.
[6] 罗南, 张玉秋, 王丽娟. 扩张型心肌病患者抑郁心理分析及护理[J] . 国际护理学杂志, 2009, 28( 9 ) : 1174- 1175.
[7] 刘继终, 杨国利, 刘长美, 等. 护理人员配置与护理质量的相关性研究[ J].护理管理杂志, 2008, 8( 11 ): 4- 6.
[8] 杜淑英, 韩景璐, 穆红, 等. 基于案例剖析对护理安全管理对策的思考[ J].护理管理杂志, 2009, 9( 9 ) : 51- 52.
[9] 桑文凤， 王秀花， 梁宁， 等. 扩张型心肌病30 例心理分析及护理[J].新乡医学院学报， 2002， 19 （1）： 72-73.
[10] 何燕,韩明华. 心动过速性心肌病[J]. 国际心血管病杂志, 2007,34 (1) : 34236.
[11] 丁晓梅. 内科学分册[M ]. 合肥:安徽科学技术出版社, 2001: 1612-163.
[12] 张修伟． 扩张型心肌病l02 例临床分析[J]．中华心血管病杂志， 2001， 29( 1) : 56 － 57．
1 心律失常病因
本病的病因迄今未明，心肌纤维化常见，病变涉及起搏和传导系统可引起各种心律失常。扩张型心肌病由于心功能差，容易引起心律失常，主要是由于心肌受损，心电生理发生改变，引起异位节律点兴奋性增高以及产生折返运动，同时影响心肌收缩功能。房室扩大，更加重心肌损害，心肌发生广泛的变性和坏死，造成心肌电活动不一致，多样易变的心律失常及高发生率为其突出的特点。室早、房早和传导阻滞(房室传导阻滞和束支传导阻滞)为最多见的心律失常、心动过速、心房颤动(20%)、心动过缓常见，严重者可发生室性心动过速，甚至室颤或停搏，可引起死亡。
2 一般护理
扩张型心肌病早期症状不典型, 确诊多较晚, 因此住院的患者大多心功能较差。因此, 护理应遵从尽量减少机体耗氧、减轻心脏负担的原则, 避免心肌缺氧等易于引起心律失常的诱因。三餐定时，生活护理、护理操作尽量集中进行;定时排便，严格评估出入量, 并由传统的每日评估2 次增加至每日3次( 17: 00、22: 00、7 : 00) [5]。17：00 评估有利于及时处理液体过多的情况, 有足够的时间排尿, 尽量不影响患者夜间休息; 且可依据其结果调整晚餐饭量及种类, 及时食物补钾补钠。7: 00评估24 h的出入量及日、夜差别, 为医生调整长期用利尿剂提供依据; 应用利尿剂后, 每日定时称体重、测腹围。
3 心理护理
扩张型心肌病患者由于病程慢性迁延, 心肌扩张不可逆, 大多伴有抑郁、焦虑情绪[6] ,而这些负性情绪不但影响其睡眠, 还可诱发心律失常, 因此, 应酌情鼓励家属探视, 宜安排在患者情况相对稳定的下午, 给予充足的情感支持, 但18: 00～ 24: 00是扩张型心肌病恶性心律失常的高发时段,最好避免晚间探视, 家属可帮助患者进食水果等, 促进双方感情交流, 满足患者被亲人关怀的需要。充足的护理人员配置是提高护理质量的前提条件, 是护理安全的有力保障[7]。
1: 00～ 7:00时段应注意心律失常护理及抢救的及时性和连续性;18: 00～ 24: 00时段应该有充足的人员配备和抢救设备, 达到合理的床护比, 以保证该类患者的急救和护理。通过研究发现, 扩张型心肌病患者恶性心律失常发生存在时间分布规律。认识这个规律有助于提高护理人员在高危时段采取预见性护理措施, 减少或降低患者的病死率; 为护理管理者合理安排心内监护病房护理人力资源提供依据, 促进心内科专科护理质量和护理安全的持续提高[8] 。
4 心电监护
心电监护护理人员需掌握心电监护技术和心电图知识，正确分辨室上性心律失常和室性心律失常，能分析判断频发多源室性早搏、成对室性早搏、短阵室速、室扑、室颤、R － on － T、Q － T 间期延长等心电图表现，同时严密观察监护仪上数据的变化，包括血压、心率、脉氧、呼吸频率等，有任何血压不稳定、脉氧下降、呼吸急促、心电图异常等情况时及时通知医生处理。
5 急救护理
用药前准备迅速建立2 条或以上静脉通道，使用静脉留置针应选择粗而清楚的静脉给药。为使药物更快起效，减少输液量，减轻心脏负荷，亦可使用中心静脉置管通道给药。要熟悉一些常用的抗心律失常药物适应症、禁忌症、准确掌握药物的剂量、浓度及输注速度，密切观察患者的心电图变化，耐心倾听患者的主诉。物品准备为了保证抢救的及时性和成功率，除顫仪等抢救设备因定位放置，定专人管理，每日检查除颤仪各项功能是否完好、电源有无故障、充电是否充足、各种导线有无断裂和接触不良、同步性能是否正常，班班交接，使用后及时整理。遇高危患者可将除颤仪备于病床旁。现场急救第一时间内的处理能力非常重要，而护士起着举足轻重的作用，一旦确定患者发生室颤，及时行电除颤治疗具有重要价值。
6 急救后护理
患者卧床休息1 d, 清醒后2 h内避免进食, 以免恶心、呕吐。责任护士严密监测心率、心律、血压、呼吸和意识的变化, 直至患者意识清楚; 心电监护24 h, 为患者提供优质服务。电复律后立即描记12导联心电图, 注意心电图ST- T波的改变, 并行心肌酶的化验, 未发现心肌损伤。
电除颤本身可以导致皮肤灼伤、急性肺水肿、栓塞等并发症，因此成功除颤后的护理亦非常重要。对有皮肤灼伤的应根据灼伤程度，使用烧伤湿润膏涂抹患处，2 次/d，保持患者皮肤清洁，避免摩擦; 若发生肺水肿应使患者端坐位、双下肢下垂，减少回心血量，减轻心脏负荷，30 % ～ 50 %的酒精湿化，给氧6 ～ 8 L /min，严密观察患者的面色情况、痰的性状与颜色。同时，应观察患者肢体运动及血液循环情况，有无肢体水肿、青紫、疼痛、皮肤温度的变化，以便及时发现肢体动脉栓塞、肺动脉栓塞。
7 加强医护配合
护理中多与患者交谈， 认真倾听患者的诉说， 允许其表达悲伤的情感， 以诚挚温暖的语言感动患者， 鼓励其对个人及家属重新评价以往的生活经历， 并经常给其讲解有关该病的知识， 指导其饮食、制订生活作息时间表及活动量， 让患者学会控制自己的情绪， 正确对待疾病， 消除患者的敌对性和对疾病的恐惧， 使他们能更好的配合治疗。对于经济条件差者建议医师应用廉价有效的药物， 降低医疗费用，为患者节省每一分钱，从根本上缓解其焦虑心理［9］。经常与主管医生沟通，了解患者病情，以便及时与患者沟通。联合医生对患者进行心理治疗， 使患者配合性更好，更有利于解决心理问题。 8 預防性护理
在DCM伴有心衰的患者中,心房纤颤又是最为常见的心律失常,是典型的可以诱发和加重心肌病的室上性心动过速性心律失常[10]。应避免过多的活动,认真做好心理护理及心理支持,帮助患者树立战胜疾病的信心,积极加强各种饮食护理,驱除诱因,预防呼吸道感染,提高机体抵抗力[11]。坚持长期服用抗心力衰竭及抗心律失常药物,定期门诊随访,症状加重时应立即就诊,防止病情进展、恶化,采取相应的治疗及护理措施,最大限度的提高其生活质量,延长存活时间。
9 院外指导
对于可能发生不良心理状况危险因素的扩张型心肌病的院外患者，需加强健康宣教，加强与患者家属的联系， 做好家属的工作，提供患者情感支持， 给予理解和关照。叮嘱其密切观察患者情绪行为变化， 一经发现异常及时就医。患者出院时留下联系方式， 通过定期与患者沟通， 进一步解决他们的心理问题，在患者复查时与之接触，在解决器质性疾病的同时解决他们的心理问题。
室性心律失常为临床危急症，发生后如不及时处理，很快可进展为室颤甚至心脏停搏。而随着扩张型心肌病的病情加重，心功能越差，心律失常发生率越高［12］。护理人员加强病房巡视，迅速识别心电图图形，熟练配合医生处理，做到“准”、“快”、“稳”，是抢救成功的关键。此外，做好皮肤护理、用药护理，密切观察病情变化，应用沟通技巧提高患者依从性，都有利于抢救工作的进行。
参考文献：
[1] 胡大一. 扩张型心肌病[ J] . 新医学, 2006, 37( 3 ): 150- 151.
[2] 赵新然, 浦介麟, 张奎俊, 等. 扩张型心肌病合并心律失常分析[J] . 中国分子心脏病学杂志, 2006, 6( 3) : 129- 131.
[3] 杨英珍, 王齐兵. 扩张型心肌病的诊断和治疗研究进展[ J] . 中华心血管病杂志, 2003, 31 ( 9) : 645 - 649.
[4] 王虎, 惠汝太. 基因突变与扩张型心肌病[J].中华心血管病杂志,2006, 34 ( 3) : 193 - 195.
[5] 崔焱. 护理学基础[M] . 北京: 人民卫生出版社, 2001: 393.
[6] 罗南, 张玉秋, 王丽娟. 扩张型心肌病患者抑郁心理分析及护理[J] . 国际护理学杂志, 2009, 28( 9 ) : 1174- 1175.
[7] 刘继终, 杨国利, 刘长美, 等. 护理人员配置与护理质量的相关性研究[ J].护理管理杂志, 2008, 8( 11 ): 4- 6.
[8] 杜淑英, 韩景璐, 穆红, 等. 基于案例剖析对护理安全管理对策的思考[ J].护理管理杂志, 2009, 9( 9 ) : 51- 52.
[9] 桑文凤， 王秀花， 梁宁， 等. 扩张型心肌病30 例心理分析及护理[J].新乡医学院学报， 2002， 19 （1）： 72-73.
[10] 何燕,韩明华. 心动过速性心肌病[J]. 国际心血管病杂志, 2007,34 (1) : 34236.
[11] 丁晓梅. 内科学分册[M ]. 合肥:安徽科学技术出版社, 2001: 1612-163.
[12] 张修伟． 扩张型心肌病l02 例临床分析[J]．中华心血管病杂志， 2001， 29( 1) : 56 － 57．