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跖腱膜炎，又称跟骨骨刺综合征，是临床常见病，主要症状为足跟部跖侧疼痛，重者足跟不能着力，严重影响生活。我院结合地方实际，采用壮药熨浴配合针刀治疗跖腱膜炎，疗效满意，现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料。所有病例皆来自于2008年5到2011年6月广西鹿寨县中医医院骨伤科门诊，符合纳入标准者65例，男27例，女38例；年龄38-67岁，平均48.3岁；病程1月-22月，平均5.4月；单足54例，双足11例。
1.2 纳入标准。参照《积水潭实用骨科学》[1]制订，疼痛位于足跟前内侧面的跖侧内侧跟骨结节，休息后或早晨第一步最痛，运动后逐渐减轻。排除骨关节炎、跟腱滑囊炎、跟骨骨髓炎、骨结核、骨肿瘤引起的跟痛病变，排除强直性脊柱炎、类风湿关节炎等全身性疾病。
1.3 治疗方法。小针刀疗法：患者俯卧，患足悬空，足跟朝上，踝关节背伸保持足底张力，触诊确定压痛点，用龙胆紫标记，常规消毒，铺无菌洞巾，戴无菌手套，用2%利多卡因局部麻醉，利多卡因用量约2ml左右。针刀选用汉章4号针刀（0.6×50mm），左手固定足跟，右手持针刀垂直刺入，与足部纵轴方向一致，直达跟骨骨面，触及骨面后向远侧倾斜45度，针下有硬结感时纵行切割加横向铲剥各3-5刀，左手感觉足弓紧张消除或刀下有松软感后即可出针，出针后用无菌棉签按压五分钟后贴无菌创可贴。一般治疗1次，如效果不佳1周后重复1次。术后48h内保持皮肤干燥清洁。壮药药熨疗法：将丢了棒、半枫荷各100g，战骨、黑吹风、白钻、血风藤各50克放入布袋内加水2000mL浸泡30min后加热，持续煮沸10min,将药袋趁热反复熨烫患处（注意温度，不要灼伤皮肤），一般熨烫10分钟左右，熨烫后用药水浴足，每日1次，10次1疗程，于针刀治疗48小时后进行。嘱患者在家自行治疗1-2个疗程。
2 疗效评价标准
参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[2]制定：痊愈：疼痛消失，行走正常，能正常生活；显效：疼痛明显减轻，行走正常；有效：疼痛减轻，步行后出现疼痛；无效：疼痛无改善，影响行走。
3 治疗结果
55例治疗1次，10例治疗2次，针刀术后当天有3例患者主诉疼痛完全消失，治疗6个月后疗效评价：治愈35例，显效20例，有效7例，无效3例，治愈率53.8%，有效率95.4%。
并发症：所有病人均无足底内、外侧血管、神经损伤，均无切口感染，有2例病人一周后复诊时入针处有约2cm×2cm淤青，考虑为术后止血不充分所致，术后1个月左右淤青消失。熨浴疗法无过敏反应及烫伤发生。
4 讨论
现代医学认为跖腱膜炎的疼痛由反复微损伤所致的跖腱膜微撕裂引起,或由继发于跖腱膜微撕裂的炎症反应所引起。跖腱膜是足底增厚的深筋膜，当足跟着地时跖腱膜后部承担着最大张拉应力，由于跖筋膜紧张而使足弓升高,可使跖筋膜在起点受到牵拉,这种反复的牵拉应力在跖筋膜的起点处造成轻微的撕裂、囊腔状的退行性改变,在跖腱膜跟骨结节附着处发生慢性无菌性炎症[3]，炎症继发产生的粘连挛缩进一步加剧疼痛。跖腱膜切断术则因为切除了紧张挛缩的跖腱膜减轻疼痛，同时因为消除了施加于跖腱膜上的各种应力起到了治疗效果[4]。这为针刀治疗提供了理论基础，针刀可切断一部分跖腱膜达到与跖腱膜切断术类似的效果，临床观察中3例患者主诉疼痛当天完全缓解与程迅生等的研究结果类似[3]。此外，针刀松解法通过局部作用降低了痛刺激信号向中枢的传入，另一方面维持了β-EP受体亲和力升高的趋势，这些有利于镇痛作用的发挥[5]。中医认为跟痛症归属于“痹症”范畴，广西地区气候炎热潮湿，为痹症多发地区。壮医称痹病为“发旺”,认为痹病是由于各种邪毒(风、湿、痧、热、寒等)内侵,阻滞人体“三道”、“两路”,留著于关节筋肉，致天、地、人三气不能同步而成[6]。本熨浴方选用战骨、半枫荷活血祛瘀、消肿止痛，丢了棒、血风藤、黑吹风、白钻行气止痛、强筋壮骨，采用熨浴疗法能通龙路火路气机。其中，战骨茎提取物有改善微循环、保护神经和减少软组织损伤的作用[7]；半枫荷的乙醇提取物对炎症具有明显效果,能对抗炎症早期的渗出和水肿,并且有轻度的镇痛效果[8]。熨浴疗法利用药力、热力和机械刺激的综合作用，促进局部血液循环，增加毛细血管通透性，加速淋巴循环和血液循环，使药物有效成分通过皮肤直达病所，促使炎症吸收，缓解软组织疲劳。研究结果提示经熨浴疗法后针刀疗效得到了巩固，治愈率53.8%，有效率95.4%。
针刀疗法在对局部解剖熟悉的基础上，操作简便，价格低廉，解决了中药内服外敷、针灸等传统非手术疗法治疗疗程长的缺点，也弥补了基层医院没有手术条件的缺憾，熨浴疗法为广西地区民间疗法，疗效确切，毒副作用小，患者依从性高，配合针刀疗法巩固了治疗效果，值得进一步开发应用。
参考文献
[1] 田伟.积水潭实用骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：1043-1044
[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：221-222
[3] 程迅生，章仁品，罗福成，等.实时B超引导下经皮跖腱膜切断术治疗顽固性跖腱膜炎(附472例报道)[J].中国矫形外科杂志，2009，17(5)：344-347
[4] Cheng HY,Lin CL,Wang HW,et al.Finite element analysis of plantar fascia under stretch--The relative contribution of windlass mechanism and Achilles tendon force[J].Journal of Biomechanics,2008，41:1937-1944
[5] 钟鼎文，郭长青，嵇波，等.膝骨关节炎大鼠丘脑及下丘脑受体含量变化及针刀松解法的影响研究[J].中华中医药学刊，2011，29(2)：276-278
[6] 庞声航,王柏灿,莫滚.中国壮医内科学[M].南宁：广西科技出版社,2004：104
[7] 林军，杨斌，陈家欢，等.黄毛豆腐柴茎提取物改善微循环、保护坐骨神经和软组织损伤的实验研究[J].广西医科大学学报，2001，18(2):207
[8] 杨武亮，姚振生，罗小泉，等.金缕半枫荷的镇痛和抗炎作用[J].江西科学，1999,17(3)：176-179
1 临床资料
1.1 一般资料。所有病例皆来自于2008年5到2011年6月广西鹿寨县中医医院骨伤科门诊，符合纳入标准者65例，男27例，女38例；年龄38-67岁，平均48.3岁；病程1月-22月，平均5.4月；单足54例，双足11例。
1.2 纳入标准。参照《积水潭实用骨科学》[1]制订，疼痛位于足跟前内侧面的跖侧内侧跟骨结节，休息后或早晨第一步最痛，运动后逐渐减轻。排除骨关节炎、跟腱滑囊炎、跟骨骨髓炎、骨结核、骨肿瘤引起的跟痛病变，排除强直性脊柱炎、类风湿关节炎等全身性疾病。
1.3 治疗方法。小针刀疗法：患者俯卧，患足悬空，足跟朝上，踝关节背伸保持足底张力，触诊确定压痛点，用龙胆紫标记，常规消毒，铺无菌洞巾，戴无菌手套，用2%利多卡因局部麻醉，利多卡因用量约2ml左右。针刀选用汉章4号针刀（0.6×50mm），左手固定足跟，右手持针刀垂直刺入，与足部纵轴方向一致，直达跟骨骨面，触及骨面后向远侧倾斜45度，针下有硬结感时纵行切割加横向铲剥各3-5刀，左手感觉足弓紧张消除或刀下有松软感后即可出针，出针后用无菌棉签按压五分钟后贴无菌创可贴。一般治疗1次，如效果不佳1周后重复1次。术后48h内保持皮肤干燥清洁。壮药药熨疗法：将丢了棒、半枫荷各100g，战骨、黑吹风、白钻、血风藤各50克放入布袋内加水2000mL浸泡30min后加热，持续煮沸10min,将药袋趁热反复熨烫患处（注意温度，不要灼伤皮肤），一般熨烫10分钟左右，熨烫后用药水浴足，每日1次，10次1疗程，于针刀治疗48小时后进行。嘱患者在家自行治疗1-2个疗程。
2 疗效评价标准
参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[2]制定：痊愈：疼痛消失，行走正常，能正常生活；显效：疼痛明显减轻，行走正常；有效：疼痛减轻，步行后出现疼痛；无效：疼痛无改善，影响行走。
3 治疗结果
55例治疗1次，10例治疗2次，针刀术后当天有3例患者主诉疼痛完全消失，治疗6个月后疗效评价：治愈35例，显效20例，有效7例，无效3例，治愈率53.8%，有效率95.4%。
并发症：所有病人均无足底内、外侧血管、神经损伤，均无切口感染，有2例病人一周后复诊时入针处有约2cm×2cm淤青，考虑为术后止血不充分所致，术后1个月左右淤青消失。熨浴疗法无过敏反应及烫伤发生。
4 讨论
现代医学认为跖腱膜炎的疼痛由反复微损伤所致的跖腱膜微撕裂引起,或由继发于跖腱膜微撕裂的炎症反应所引起。跖腱膜是足底增厚的深筋膜，当足跟着地时跖腱膜后部承担着最大张拉应力，由于跖筋膜紧张而使足弓升高,可使跖筋膜在起点受到牵拉,这种反复的牵拉应力在跖筋膜的起点处造成轻微的撕裂、囊腔状的退行性改变,在跖腱膜跟骨结节附着处发生慢性无菌性炎症[3]，炎症继发产生的粘连挛缩进一步加剧疼痛。跖腱膜切断术则因为切除了紧张挛缩的跖腱膜减轻疼痛，同时因为消除了施加于跖腱膜上的各种应力起到了治疗效果[4]。这为针刀治疗提供了理论基础，针刀可切断一部分跖腱膜达到与跖腱膜切断术类似的效果，临床观察中3例患者主诉疼痛当天完全缓解与程迅生等的研究结果类似[3]。此外，针刀松解法通过局部作用降低了痛刺激信号向中枢的传入，另一方面维持了β-EP受体亲和力升高的趋势，这些有利于镇痛作用的发挥[5]。中医认为跟痛症归属于“痹症”范畴，广西地区气候炎热潮湿，为痹症多发地区。壮医称痹病为“发旺”,认为痹病是由于各种邪毒(风、湿、痧、热、寒等)内侵,阻滞人体“三道”、“两路”,留著于关节筋肉，致天、地、人三气不能同步而成[6]。本熨浴方选用战骨、半枫荷活血祛瘀、消肿止痛，丢了棒、血风藤、黑吹风、白钻行气止痛、强筋壮骨，采用熨浴疗法能通龙路火路气机。其中，战骨茎提取物有改善微循环、保护神经和减少软组织损伤的作用[7]；半枫荷的乙醇提取物对炎症具有明显效果,能对抗炎症早期的渗出和水肿,并且有轻度的镇痛效果[8]。熨浴疗法利用药力、热力和机械刺激的综合作用，促进局部血液循环，增加毛细血管通透性，加速淋巴循环和血液循环，使药物有效成分通过皮肤直达病所，促使炎症吸收，缓解软组织疲劳。研究结果提示经熨浴疗法后针刀疗效得到了巩固，治愈率53.8%，有效率95.4%。
针刀疗法在对局部解剖熟悉的基础上，操作简便，价格低廉，解决了中药内服外敷、针灸等传统非手术疗法治疗疗程长的缺点，也弥补了基层医院没有手术条件的缺憾，熨浴疗法为广西地区民间疗法，疗效确切，毒副作用小，患者依从性高，配合针刀疗法巩固了治疗效果，值得进一步开发应用。
参考文献
[1] 田伟.积水潭实用骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：1043-1044
[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：221-222
[3] 程迅生，章仁品，罗福成，等.实时B超引导下经皮跖腱膜切断术治疗顽固性跖腱膜炎(附472例报道)[J].中国矫形外科杂志，2009，17(5)：344-347
[4] Cheng HY,Lin CL,Wang HW,et al.Finite element analysis of plantar fascia under stretch--The relative contribution of windlass mechanism and Achilles tendon force[J].Journal of Biomechanics,2008，41:1937-1944
[5] 钟鼎文，郭长青，嵇波，等.膝骨关节炎大鼠丘脑及下丘脑受体含量变化及针刀松解法的影响研究[J].中华中医药学刊，2011，29(2)：276-278
[6] 庞声航,王柏灿,莫滚.中国壮医内科学[M].南宁：广西科技出版社,2004：104
[7] 林军，杨斌，陈家欢，等.黄毛豆腐柴茎提取物改善微循环、保护坐骨神经和软组织损伤的实验研究[J].广西医科大学学报，2001，18(2):207
[8] 杨武亮，姚振生，罗小泉，等.金缕半枫荷的镇痛和抗炎作用[J].江西科学，1999,17(3)：176-179