论文部分内容阅读
摘要 目的：探討2型糖尿病患者舌苔特点及其与西医实验室指标的相关性，尝试从舌苔角度为糖尿病临床辨证论治与判断预后转归提供更多的参考依据。方法：选取2018年12月至2019年10月于北京中医药大学东直门医院收治的2型糖尿病患者214例作为研究对象，应用固定光源的舌象采集设备统一采集患者舌象资料。将舌象舌苔特点从苔色、苔质两部分细化为剥苔、水滑苔、黄苔、厚苔、腻苔、燥苔6个维度，参考疼痛程度的数字等级评分法，由2位高年资专家对214张舌象照片中舌苔特点的6个维度分别进行程度量化评分，并取其平均值录入Excel表格。同时收集患者舌象采集前后两周内的单次空腹静脉血糖、空腹指尖血糖、早餐后2 h指尖血糖、糖化血红蛋白、血常规、血脂、同型半胱氨酸和尿微量清蛋白/尿肌酐比值等实验室指标。研究2型糖尿病患者舌苔特点并分析以上实验室指标与舌苔的相关性。结果：214例2型糖尿病患者中，男117例，女97例，90.60%呈现腻苔的特点，其赋值结果为4.165±1.72;84.11%呈现厚苔的特点，厚苔值为3.371±1.621，其余出现频率由高到低依次为黄苔（51.40%）、剥苔（33.18%）、水滑苔（21.03%）、燥苔（11.68%），且腻苔的程度与总胆固醇、三酰甘油正相关（均P<0.05）;厚苔的程度与血尿酸值正相关（P<0.01）;剥苔的程度与糖化血红蛋白、空腹指尖血糖、空腹静脉血糖均正相关（均P<0.05）。结论：糖尿病患者舌苔的显著特点为腻、厚，其中腻苔程度较厚苔更深;通过判断舌苔腻、厚、剥等特点，除提供辨证论治的基本依据外，也一定程度有助于医师更直观、便捷地评价糖尿病患者的代谢功能，有助于患者临床血脂、血糖、血尿酸等的自我控制。
关键词 2型糖尿病;舌诊;舌苔;实验室指标
Abstract Objective：To explore the characteristics of tongue coating in patients with type 2 diabetes and their correlation with western medical laboratory indicators，and try to provide more reference for clinical diagnosis and treatment of diabetes and prognosis judgement of diabetes from the perspective of tongue coating.Methods：From December 2018-October 2019，a total of 214 patients with type 2 diabetes were admitted to the Department of Nephrology and Endocrinology Ⅱ，Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine were selected as the research objects.Tongue image acquisition equipment with a fixed light source was used to uniformly collect the patient′s tongue image data.Tongue characteristics were refined from the two parts of color and quality of the tongue to 6 dimensions：peeling moss，slippery moss，yellow moss，thick moss，greasy moss，and dry moss.With reference to the numerical grade scoring method of pain degree，2 senior experts quantified the degree of the 6 dimensions of tongue coating characteristics in 214 tongue pictures，and took the average value and entered it into the Excel table.At the same time，the patient′s single fasting venous blood glucose，fasting fingertip blood glucose，fingertip blood glucose 2 h after breakfast，glycosylated hemoglobin，blood routine，blood lipids，homocysteine and ACR and other laboratory indicators were collected within 2 weeks before and after the collection of their tongue picture.To study the characteristics of the tongue coating of type 2 diabetic patients and analyze the correlation between the above laboratory indicators and the tongue coating.Results：Among the 214 patients with type 2 diabetes，117 were males and 97 were females.90.60% showed the characteristics of greasy fur，the value of which was 4.165±1.72; 84.11% showed the characteristics of thick fur，and the value of thick fur was 3.371±1.621.The remaining frequency of occurrence in descending order was yellow fur（51.40%），peeling fur（33.18%），slippery fur（21.03%），dry fur（11.68%），and the degree of greasy fur was positively correlated to total cholesterol and triacylglycerol（all P<0.05）; the degree of thick coating is positively correlated with blood uric acid value（P<0.01）; the degree of peeling coating was positively correlated with glycosylated hemoglobin，fasting fingertip blood glucose，and fasting venous blood glucose（all P<0.05）.Conclusion：The obvious features of tongue coating in diabetic patients are greasy and thick，and the degree of greasy coating is deeper than thick coating.By judging the characteristics of greasy，thick and peeling of the tongue coating，in addition to providing basic basis for dialectical treatment，it helps physicians to more intuitively and conveniently evaluate the metabolic function of patients with diabetes to a certain extent，and it can help patients with self-control of clinical lipids，blood glucose，blood uric acid，etc. Keywords Type 2 diabetes; Tongue diagnosis; Tongue coating; Laboratory indicators
中图分类号：R241文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.18.022
随着人口老龄化和生活方式的改变，我国糖尿病的发病率已由1980年的0.67%升至2013年的10.4%，其中未診断的糖尿病患者占总数的63%[1]，糖尿病已成为我国重大的公共卫生问题。中医学对于糖尿病的认识历史悠久、论述详细，在病名、病因、病机及辨证论治等诸多方面有着系统而独到的理论体系。舌诊作为中医望诊的重要内容之一，是医师诊察患者、“司外揣内”的重要手段，可为“辨证论治”提供诸多信息。舌苔是舌诊组成的重要部分，在提示机体病邪方面有着极大的诊断学价值[2]。临床发现，病程较长的糖尿病患者因病机呈现虚实夹杂的特点，其舌象往往也呈现多重特征相互杂糅的特点。一直以来医生多应用文字，如舌红胖大有齿痕、苔黄腻，来描述舌象特征，这种形式因词汇笼统、有限，常常无法全面概括患者舌象特征，也无法反映不同患者或相同患者不同病情发展阶段之间舌象特征如舌质胖大程度、齿痕严重程度、黄苔程度、腻苔程度的差异;也因缺少客观量化的数据而限制了更深入、具体的研究。因而本研究试图将舌象特征的研究细化、具体化及量化。通过研究221例2型糖尿病患者舌苔中剥苔、水滑苔、黄苔、厚苔、腻苔、燥苔6方面的特点及其与实验室指标的相关性，尝试从舌苔角度为临床辨证论治与判断预后转归提供更多的参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2018年12月至2019年10月于北京中医药大学东直门医院肾病内分泌Ⅱ科住院治疗的2型糖尿病患者214例作为研究对象。
1.2 诊断标准 2型糖尿病诊断标准采用1999年WHO专家咨询委员推荐的亚太地区人群糖尿病诊断标准：1）有糖尿病的症状，随机静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L;2）空腹静脉血浆葡萄糖水平（FBG）≥7.0 mmol/L;3）口服糖耐量试验（OGTT）服75 g葡萄糖后2 h静脉血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L[3]。
1.3 纳入标准 1）符合1999年WHO 2型糖尿病诊断标准;2）年龄在18～85岁之间;3）病情相对稳定，能够配合完成舌象拍摄;4）签署知情同意书。
1.4 排除标准 1）1型糖尿病及妊娠糖尿病患者;2）终末期肾脏病患者3）精神疾病、神志昏迷、鼻饲、使用呼吸机等无法完成伸舌拍摄的患者。
1.5 研究方法
1.5.1 采样仪器 应用国家重点研发计划中医智能舌诊系统研发项目（2017YFC1703300）项目组自主研制的固定光源舌象采集设备采集舌象图片，拍摄仪器型号为NIKON 1 J5。
1.5.2 采集方法 患者采用坐位，将面部置于舌象采集设备的面罩内（内设固定光源）并充分贴和边缘，自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌面展平，舌尖略向下，尽量张口，以充分暴露舌体，并保持姿势2～3 s，由医生进行拍摄。须排除染苔等影响舌象识别的因素。
1.5.3 舌苔特征量化方法 首先，基于《中医诊断学》教材对舌诊基本概念的阐释及分类，将舌象特征的描述从舌质、舌苔两部分具体细化为舌神、舌色红、舌色紫、舌色暗、老嫩、胖瘦，胀瘪、裂纹面积、裂纹深浅、点刺、齿痕、苔厚、苔燥、苔水滑、苔腻、苔腐、苔剥、苔黄、苔灰、苔黑等19个维度。本研究选取舌苔为研究对象，由于符合纳入标准的患者的舌象基本未呈现上述诊断学要素中的苔腐、苔灰、苔黑3方面的特点，因此最终选取剥、水滑、黄、厚、腻、燥6个维度。其次，参考疼痛程度的数字等级评分法，将舌象特征在每一个维度的呈现程度分别用0～10这11个数字表示。0表示无此方面特点，1～3为轻度呈现该特点，4～6为中度呈现该特点，7～10为重度呈现该特点[4]。例如，对于苔剥这个维度的量化，舌苔无剥苔赋值0分，轻度剥苔根据具体情况赋值在1～3分之间，中度剥苔赋值在4～6分，重度剥苔赋值在7～10分，以此类推。最后由2位高年资中医内科专家对图像中的舌苔进行判读完成，取两位专家赋值的平均值作为最终专家赋值结果，并将最终专家赋值结果录入Excel表格中，作为本研究舌苔特征量化结果。结合具体舌象及专家赋值情况，选取典型舌象特征照片，得出舌苔评分参照表以供参考。见图1。
1.6 观察指标 1）一般资料：包括年龄、性别、糖尿病病程等;2）实验室指标：包括静脉血糖、早餐后2 h指尖血糖、糖化血红蛋白，血常规，血脂，同型半胱氨酸，肾功能，尿微量清蛋白/肌酐比值等。
1.7 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，应用描述性统计方法分析患者的一般资料及专家赋值的舌苔数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用非参数检验;采用双变量相关分析分析舌苔的相关因素，其中正态分布资料采用Pearson积差相关系数，非正态分布资料采用Spearman相关系数。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般情况 214例2型糖尿患者中，男117例，女97例。年龄19～86岁，平均年龄（60.33±13.30）岁，病程3～21年，平均病程（12.07±8.95）年。男女糖尿病患者的年龄、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 舌苔特点 214例2型糖尿病患者中，194例舌苔呈现腻苔的特点，占90.60%;180例呈现厚苔的特点，占84.11%;110例呈现黄苔，占51.40%;71例呈现剥苔，占33.18%;45例呈现水滑，占21.03%，25例呈现燥苔，占11.68%。舌苔6方面特点的评分结果依次为：腻苔（4.17±1.72）分，厚苔（3.37±1.62）分，黄苔（3.62±2.13）分，剥苔（3.54±1.69）分，水滑苔（2.53±1.11）分，燥苔（2.38±0.80）分。 2.3 舌苔相关因素分析结果
2.3.1 腻苔的相关因素分析结果 腻苔的程度与总胆固醇正相关（r=0.479，P=0.007）;腻苔的程度与三酰甘油正相关（r=0.206，P=0.021）。
2.3.2 厚苔的相关因素分析结果 厚苔的程度与血尿酸值正相关（r=0.185，P=0.006）。
2.3.3 剥苔的相关因素分析结果 剥苔的程度与糖化血红蛋白正相关（r=0.289，P=0.001）。剥苔的程度与空腹指尖血糖正相关（r=0.160，P=0.005）、剥苔的程度与静脉血糖正相關（r=0.148，P=0.032）。
2.3.4 水滑苔的相关因素分析结果 水滑苔的程度与同型半胱氨酸正相关（r=0.262，P=0.008）。
2.3.5 燥苔的相关因素结果 燥苔的程度与血肌酐值正相关（r=0.112，P=0.039）。其他实验室指标与腻苔、厚苔、黄苔、剥苔、水滑苔、燥苔间的相关性差异均无统计学意义（均P>0.05）。
3 讨论
3.1 舌苔与糖尿病病机 舌苔是覆盖于舌面的一层苔状物，由脾胃阳气蒸化水谷之气上聚于舌面而形成，而异常舌苔乃由外邪入里或饮食积滞，脾胃浊气上升所成，故《辨舌指南》曰：“辨舌质，可辨五藏之虚实;视舌苔，可察六淫之浅深。”[5]《黄帝内经》认为，“饮食自倍，肠胃乃伤”“数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”是消渴病发生的关键。饮食不节，数食肥甘厚味，使得脾胃运化不及，郁于中焦而化热，久则热伤气阴;情志不畅，怒伤肝，思伤脾，肝气乘脾，使得气机阻滞或乘克脾土;脾失健运，水液代谢失调，则生痰生湿;肝气郁滞、气虚不能推动血液运行、阴虚不能濡养血脉，均可导致血瘀。最终，痰、热、郁、瘀等多种病理因素交结，导致糖尿病及其并发症的发生。从舌苔来看，中满运化不及则舌苔腻、苔厚，水液代谢失调、生痰生湿则苔水滑，热伤气阴则舌苔黄、苔燥、苔剥，故消渴病的病机与临床观察到的常见舌苔相符合。
3.2 糖尿病患者舌苔特点及其相关因素分析 本研究发现，214例糖尿病患者舌苔的显著特点为腻、厚，其中腻苔程度较厚苔更深。与贺宏波等[6]在大样本筛查中对5 930例2型糖尿病患者舌象研究中得出的糖尿病的舌象以厚腻、苔黄、舌胖、底瘀者多见，厚腻类舌苔共占83.43%左右的结论基本符合。
腻苔的特点体现为苔质致密，颗粒细腻，融合成片，揩之不去，刮之不脱，主痰浊、食积，多为湿浊蕴于体内。分析结果提示腻苔的程度与总胆固醇正相关，与三酰甘油正相关，即一定程度上，糖尿病患者血脂水平越高，舌苔越腻。中医理论之“脂”为充盈于身体中的正常物质，过多的“脂”则为“膏”，“膏”上聚于舌面，水分适中、刮之不下，形成腻苔[7]。糖尿病前期即空腹血糖受损、糖耐量异常或者代谢综合征状态，患者因“数食甘美而多”，饮食不节，脾胃运化不及而中焦郁滞，常常表现为苔腻。肥胖作为糖尿病的始动因素[8]，与高糖高脂饮食及血脂水平密切相关，有研究表明，糖尿病患者的血脂水平高于正常人，差异有统计学意义[9]。故苔腻可作为高血脂及糖尿病早期的有效预测因素和临床参考依据。
舌苔的厚薄以“见底”和“不见底”为标准，不能透过舌苔见到舌质的为不见底，即是厚苔。临床上多以苔厚者主邪盛入里，或内有痰湿、饮食积滞等。本研究中214例研究对象厚苔的程度与血尿酸值正相关，说明随着尿酸升高，舌苔有变厚的趋势。诸多中医专家认为高尿酸血症的中医病机与痰湿等因素有关，朱良春认为，“痰湿瘀滞于血脉之中，难以泄化，与血相结而为浊淤，滞留于经脉，则骨节肿痛、结节畸形，甚则破溃，渗溢脂膏，或郁闭化热，聚而成毒，损及脾胃”[10];王琦基于体质学说，也提出痰湿体质、湿热体质、血瘀体质为痛风的高发体质[11]。翁思颖和周建扬[12]比较172例高尿酸血症合并糖尿病者，肥胖组痰湿质占24%，为第1位体质类型。故苔厚可作为痰湿郁滞和高尿酸血症的预测指标和临床参考依据。
剥苔是指舌苔部分或全部剥落，表现为舌苔剥脱，舌面光红，边界清楚，形状不一，可互相融合，严重者光剥无苔，提示阴虚或阴虚有热。分析结果表明剥苔的程度与糖化血红蛋白正相关、空腹指尖血糖正相关、与静脉血糖正相关，说明血糖越高，舌苔呈现剥苔的趋势越明显。随着糖尿病病程的发展及血糖进一步控制不佳，病机由早期的中焦郁热逐渐向热伤气阴转变，且饮食摄入越多，中焦郁滞越甚，化热越重，气阴耗伤越明显，剥苔程度越大。可见，剥苔可作为临床预测血糖水平的有效参考依据。
本研究结果提示，水滑苔的程度与同型半胱氨酸正相关，燥苔的程度与血肌酐值正相关;但因214例患者中水滑苔仅为45例，燥苔仅为25例，研究数据量较少，难以说明问题，待进一步扩大数据量后进行深入研究。研究该214例2型糖尿病患者的舌苔特点，可知糖尿病患者舌苔的显著特点为腻和厚，其中腻苔程较厚苔更深度。苔腻可为高血脂及糖尿病早期的预测提供临床参考依据;苔厚可作为血尿酸水平的有效预测指标;剥苔程度对患者血糖有一定的提示意义。因而通过判断舌苔腻、厚、剥等特点，除提供辨证论治的基本依据外，也一定程度有助于医师及患者更直观、便捷地评判糖尿病患者的代谢功能，有助于临床血脂、血糖、血尿酸等的控制。
参考文献
[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中华内分泌代谢杂志，2014，30（10）：893-942.
[2]杜杰.舌苔与中医脾胃病病势的关系探究[J].中国社区医师，2019，35（14）：93，95.
[3]Alberti KG，Zimmet PZ.Definition，diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications.Part 1：diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation[J].Diabet Med，1998，15（7）：539-553.
[4]刘珏，李瑞英，李慧.5种疼痛强度评估量表在血管外科病人中的易用性比较[J].护理研究，2009，23（30）：2764-2767.
[5]曹炳章.辨舌指南[M].南京：江苏人民出版社，1962：5-6.
[6]贺宏波，闫韶哗，杨玲玲，等.5930例2型糖尿病患者舌象与实验室指标相关性分析[J].中医杂志，2013，54（23）：2031-2034.
[7]武梦依，孙士鹏，何莉莎，等.2型糖尿病患者舌苔厚薄与血脂、BMI关系的分析[J].北京中医药，2016，35（6）：586-588.
[8]降凌燕，焦振山.中心性肥胖诊断标准及其在代谢综合征诊断中的应用研究进展[J].中国慢性病预防与控制，2011，19（3）：314-317.
[9]邢丹.糖化血红蛋白和血脂检测用于2型糖尿病检测中的临床价值[J].河南预防医学杂志，2019，30（11）：829-830，866.
[10]吴坚，蒋熙，姜丹，等.国医大师朱良春高尿酸血症辨治实录及经验撷菁[J].江苏中医药，2014，46（12）：1-3，4.
[11]包蕾，张惠敏，闵佳钰.国医大师王琦治疗痛风经验[J].环球中医药，2016，9（5）：610-612.
[12]翁思颖，周建扬.无症状高尿酸血症伴2型糖尿病中医体质特点的研究[J].浙江中医杂志，2014，49（1）：18-19.
（2020-12-18收稿 责任编辑：杨觉雄）
关键词 2型糖尿病;舌诊;舌苔;实验室指标
Abstract Objective：To explore the characteristics of tongue coating in patients with type 2 diabetes and their correlation with western medical laboratory indicators，and try to provide more reference for clinical diagnosis and treatment of diabetes and prognosis judgement of diabetes from the perspective of tongue coating.Methods：From December 2018-October 2019，a total of 214 patients with type 2 diabetes were admitted to the Department of Nephrology and Endocrinology Ⅱ，Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine were selected as the research objects.Tongue image acquisition equipment with a fixed light source was used to uniformly collect the patient′s tongue image data.Tongue characteristics were refined from the two parts of color and quality of the tongue to 6 dimensions：peeling moss，slippery moss，yellow moss，thick moss，greasy moss，and dry moss.With reference to the numerical grade scoring method of pain degree，2 senior experts quantified the degree of the 6 dimensions of tongue coating characteristics in 214 tongue pictures，and took the average value and entered it into the Excel table.At the same time，the patient′s single fasting venous blood glucose，fasting fingertip blood glucose，fingertip blood glucose 2 h after breakfast，glycosylated hemoglobin，blood routine，blood lipids，homocysteine and ACR and other laboratory indicators were collected within 2 weeks before and after the collection of their tongue picture.To study the characteristics of the tongue coating of type 2 diabetic patients and analyze the correlation between the above laboratory indicators and the tongue coating.Results：Among the 214 patients with type 2 diabetes，117 were males and 97 were females.90.60% showed the characteristics of greasy fur，the value of which was 4.165±1.72; 84.11% showed the characteristics of thick fur，and the value of thick fur was 3.371±1.621.The remaining frequency of occurrence in descending order was yellow fur（51.40%），peeling fur（33.18%），slippery fur（21.03%），dry fur（11.68%），and the degree of greasy fur was positively correlated to total cholesterol and triacylglycerol（all P<0.05）; the degree of thick coating is positively correlated with blood uric acid value（P<0.01）; the degree of peeling coating was positively correlated with glycosylated hemoglobin，fasting fingertip blood glucose，and fasting venous blood glucose（all P<0.05）.Conclusion：The obvious features of tongue coating in diabetic patients are greasy and thick，and the degree of greasy coating is deeper than thick coating.By judging the characteristics of greasy，thick and peeling of the tongue coating，in addition to providing basic basis for dialectical treatment，it helps physicians to more intuitively and conveniently evaluate the metabolic function of patients with diabetes to a certain extent，and it can help patients with self-control of clinical lipids，blood glucose，blood uric acid，etc. Keywords Type 2 diabetes; Tongue diagnosis; Tongue coating; Laboratory indicators
中图分类号：R241文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.18.022
随着人口老龄化和生活方式的改变，我国糖尿病的发病率已由1980年的0.67%升至2013年的10.4%，其中未診断的糖尿病患者占总数的63%[1]，糖尿病已成为我国重大的公共卫生问题。中医学对于糖尿病的认识历史悠久、论述详细，在病名、病因、病机及辨证论治等诸多方面有着系统而独到的理论体系。舌诊作为中医望诊的重要内容之一，是医师诊察患者、“司外揣内”的重要手段，可为“辨证论治”提供诸多信息。舌苔是舌诊组成的重要部分，在提示机体病邪方面有着极大的诊断学价值[2]。临床发现，病程较长的糖尿病患者因病机呈现虚实夹杂的特点，其舌象往往也呈现多重特征相互杂糅的特点。一直以来医生多应用文字，如舌红胖大有齿痕、苔黄腻，来描述舌象特征，这种形式因词汇笼统、有限，常常无法全面概括患者舌象特征，也无法反映不同患者或相同患者不同病情发展阶段之间舌象特征如舌质胖大程度、齿痕严重程度、黄苔程度、腻苔程度的差异;也因缺少客观量化的数据而限制了更深入、具体的研究。因而本研究试图将舌象特征的研究细化、具体化及量化。通过研究221例2型糖尿病患者舌苔中剥苔、水滑苔、黄苔、厚苔、腻苔、燥苔6方面的特点及其与实验室指标的相关性，尝试从舌苔角度为临床辨证论治与判断预后转归提供更多的参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2018年12月至2019年10月于北京中医药大学东直门医院肾病内分泌Ⅱ科住院治疗的2型糖尿病患者214例作为研究对象。
1.2 诊断标准 2型糖尿病诊断标准采用1999年WHO专家咨询委员推荐的亚太地区人群糖尿病诊断标准：1）有糖尿病的症状，随机静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L;2）空腹静脉血浆葡萄糖水平（FBG）≥7.0 mmol/L;3）口服糖耐量试验（OGTT）服75 g葡萄糖后2 h静脉血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L[3]。
1.3 纳入标准 1）符合1999年WHO 2型糖尿病诊断标准;2）年龄在18～85岁之间;3）病情相对稳定，能够配合完成舌象拍摄;4）签署知情同意书。
1.4 排除标准 1）1型糖尿病及妊娠糖尿病患者;2）终末期肾脏病患者3）精神疾病、神志昏迷、鼻饲、使用呼吸机等无法完成伸舌拍摄的患者。
1.5 研究方法
1.5.1 采样仪器 应用国家重点研发计划中医智能舌诊系统研发项目（2017YFC1703300）项目组自主研制的固定光源舌象采集设备采集舌象图片，拍摄仪器型号为NIKON 1 J5。
1.5.2 采集方法 患者采用坐位，将面部置于舌象采集设备的面罩内（内设固定光源）并充分贴和边缘，自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌面展平，舌尖略向下，尽量张口，以充分暴露舌体，并保持姿势2～3 s，由医生进行拍摄。须排除染苔等影响舌象识别的因素。
1.5.3 舌苔特征量化方法 首先，基于《中医诊断学》教材对舌诊基本概念的阐释及分类，将舌象特征的描述从舌质、舌苔两部分具体细化为舌神、舌色红、舌色紫、舌色暗、老嫩、胖瘦，胀瘪、裂纹面积、裂纹深浅、点刺、齿痕、苔厚、苔燥、苔水滑、苔腻、苔腐、苔剥、苔黄、苔灰、苔黑等19个维度。本研究选取舌苔为研究对象，由于符合纳入标准的患者的舌象基本未呈现上述诊断学要素中的苔腐、苔灰、苔黑3方面的特点，因此最终选取剥、水滑、黄、厚、腻、燥6个维度。其次，参考疼痛程度的数字等级评分法，将舌象特征在每一个维度的呈现程度分别用0～10这11个数字表示。0表示无此方面特点，1～3为轻度呈现该特点，4～6为中度呈现该特点，7～10为重度呈现该特点[4]。例如，对于苔剥这个维度的量化，舌苔无剥苔赋值0分，轻度剥苔根据具体情况赋值在1～3分之间，中度剥苔赋值在4～6分，重度剥苔赋值在7～10分，以此类推。最后由2位高年资中医内科专家对图像中的舌苔进行判读完成，取两位专家赋值的平均值作为最终专家赋值结果，并将最终专家赋值结果录入Excel表格中，作为本研究舌苔特征量化结果。结合具体舌象及专家赋值情况，选取典型舌象特征照片，得出舌苔评分参照表以供参考。见图1。
1.6 观察指标 1）一般资料：包括年龄、性别、糖尿病病程等;2）实验室指标：包括静脉血糖、早餐后2 h指尖血糖、糖化血红蛋白，血常规，血脂，同型半胱氨酸，肾功能，尿微量清蛋白/肌酐比值等。
1.7 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，应用描述性统计方法分析患者的一般资料及专家赋值的舌苔数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用非参数检验;采用双变量相关分析分析舌苔的相关因素，其中正态分布资料采用Pearson积差相关系数，非正态分布资料采用Spearman相关系数。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般情况 214例2型糖尿患者中，男117例，女97例。年龄19～86岁，平均年龄（60.33±13.30）岁，病程3～21年，平均病程（12.07±8.95）年。男女糖尿病患者的年龄、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 舌苔特点 214例2型糖尿病患者中，194例舌苔呈现腻苔的特点，占90.60%;180例呈现厚苔的特点，占84.11%;110例呈现黄苔，占51.40%;71例呈现剥苔，占33.18%;45例呈现水滑，占21.03%，25例呈现燥苔，占11.68%。舌苔6方面特点的评分结果依次为：腻苔（4.17±1.72）分，厚苔（3.37±1.62）分，黄苔（3.62±2.13）分，剥苔（3.54±1.69）分，水滑苔（2.53±1.11）分，燥苔（2.38±0.80）分。 2.3 舌苔相关因素分析结果
2.3.1 腻苔的相关因素分析结果 腻苔的程度与总胆固醇正相关（r=0.479，P=0.007）;腻苔的程度与三酰甘油正相关（r=0.206，P=0.021）。
2.3.2 厚苔的相关因素分析结果 厚苔的程度与血尿酸值正相关（r=0.185，P=0.006）。
2.3.3 剥苔的相关因素分析结果 剥苔的程度与糖化血红蛋白正相关（r=0.289，P=0.001）。剥苔的程度与空腹指尖血糖正相关（r=0.160，P=0.005）、剥苔的程度与静脉血糖正相關（r=0.148，P=0.032）。
2.3.4 水滑苔的相关因素分析结果 水滑苔的程度与同型半胱氨酸正相关（r=0.262，P=0.008）。
2.3.5 燥苔的相关因素结果 燥苔的程度与血肌酐值正相关（r=0.112，P=0.039）。其他实验室指标与腻苔、厚苔、黄苔、剥苔、水滑苔、燥苔间的相关性差异均无统计学意义（均P>0.05）。
3 讨论
3.1 舌苔与糖尿病病机 舌苔是覆盖于舌面的一层苔状物，由脾胃阳气蒸化水谷之气上聚于舌面而形成，而异常舌苔乃由外邪入里或饮食积滞，脾胃浊气上升所成，故《辨舌指南》曰：“辨舌质，可辨五藏之虚实;视舌苔，可察六淫之浅深。”[5]《黄帝内经》认为，“饮食自倍，肠胃乃伤”“数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”是消渴病发生的关键。饮食不节，数食肥甘厚味，使得脾胃运化不及，郁于中焦而化热，久则热伤气阴;情志不畅，怒伤肝，思伤脾，肝气乘脾，使得气机阻滞或乘克脾土;脾失健运，水液代谢失调，则生痰生湿;肝气郁滞、气虚不能推动血液运行、阴虚不能濡养血脉，均可导致血瘀。最终，痰、热、郁、瘀等多种病理因素交结，导致糖尿病及其并发症的发生。从舌苔来看，中满运化不及则舌苔腻、苔厚，水液代谢失调、生痰生湿则苔水滑，热伤气阴则舌苔黄、苔燥、苔剥，故消渴病的病机与临床观察到的常见舌苔相符合。
3.2 糖尿病患者舌苔特点及其相关因素分析 本研究发现，214例糖尿病患者舌苔的显著特点为腻、厚，其中腻苔程度较厚苔更深。与贺宏波等[6]在大样本筛查中对5 930例2型糖尿病患者舌象研究中得出的糖尿病的舌象以厚腻、苔黄、舌胖、底瘀者多见，厚腻类舌苔共占83.43%左右的结论基本符合。
腻苔的特点体现为苔质致密，颗粒细腻，融合成片，揩之不去，刮之不脱，主痰浊、食积，多为湿浊蕴于体内。分析结果提示腻苔的程度与总胆固醇正相关，与三酰甘油正相关，即一定程度上，糖尿病患者血脂水平越高，舌苔越腻。中医理论之“脂”为充盈于身体中的正常物质，过多的“脂”则为“膏”，“膏”上聚于舌面，水分适中、刮之不下，形成腻苔[7]。糖尿病前期即空腹血糖受损、糖耐量异常或者代谢综合征状态，患者因“数食甘美而多”，饮食不节，脾胃运化不及而中焦郁滞，常常表现为苔腻。肥胖作为糖尿病的始动因素[8]，与高糖高脂饮食及血脂水平密切相关，有研究表明，糖尿病患者的血脂水平高于正常人，差异有统计学意义[9]。故苔腻可作为高血脂及糖尿病早期的有效预测因素和临床参考依据。
舌苔的厚薄以“见底”和“不见底”为标准，不能透过舌苔见到舌质的为不见底，即是厚苔。临床上多以苔厚者主邪盛入里，或内有痰湿、饮食积滞等。本研究中214例研究对象厚苔的程度与血尿酸值正相关，说明随着尿酸升高，舌苔有变厚的趋势。诸多中医专家认为高尿酸血症的中医病机与痰湿等因素有关，朱良春认为，“痰湿瘀滞于血脉之中，难以泄化，与血相结而为浊淤，滞留于经脉，则骨节肿痛、结节畸形，甚则破溃，渗溢脂膏，或郁闭化热，聚而成毒，损及脾胃”[10];王琦基于体质学说，也提出痰湿体质、湿热体质、血瘀体质为痛风的高发体质[11]。翁思颖和周建扬[12]比较172例高尿酸血症合并糖尿病者，肥胖组痰湿质占24%，为第1位体质类型。故苔厚可作为痰湿郁滞和高尿酸血症的预测指标和临床参考依据。
剥苔是指舌苔部分或全部剥落，表现为舌苔剥脱，舌面光红，边界清楚，形状不一，可互相融合，严重者光剥无苔，提示阴虚或阴虚有热。分析结果表明剥苔的程度与糖化血红蛋白正相关、空腹指尖血糖正相关、与静脉血糖正相关，说明血糖越高，舌苔呈现剥苔的趋势越明显。随着糖尿病病程的发展及血糖进一步控制不佳，病机由早期的中焦郁热逐渐向热伤气阴转变，且饮食摄入越多，中焦郁滞越甚，化热越重，气阴耗伤越明显，剥苔程度越大。可见，剥苔可作为临床预测血糖水平的有效参考依据。
本研究结果提示，水滑苔的程度与同型半胱氨酸正相关，燥苔的程度与血肌酐值正相关;但因214例患者中水滑苔仅为45例，燥苔仅为25例，研究数据量较少，难以说明问题，待进一步扩大数据量后进行深入研究。研究该214例2型糖尿病患者的舌苔特点，可知糖尿病患者舌苔的显著特点为腻和厚，其中腻苔程较厚苔更深度。苔腻可为高血脂及糖尿病早期的预测提供临床参考依据;苔厚可作为血尿酸水平的有效预测指标;剥苔程度对患者血糖有一定的提示意义。因而通过判断舌苔腻、厚、剥等特点，除提供辨证论治的基本依据外，也一定程度有助于医师及患者更直观、便捷地评判糖尿病患者的代谢功能，有助于临床血脂、血糖、血尿酸等的控制。
参考文献
[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中华内分泌代谢杂志，2014，30（10）：893-942.
[2]杜杰.舌苔与中医脾胃病病势的关系探究[J].中国社区医师，2019，35（14）：93，95.
[3]Alberti KG，Zimmet PZ.Definition，diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications.Part 1：diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation[J].Diabet Med，1998，15（7）：539-553.
[4]刘珏，李瑞英，李慧.5种疼痛强度评估量表在血管外科病人中的易用性比较[J].护理研究，2009，23（30）：2764-2767.
[5]曹炳章.辨舌指南[M].南京：江苏人民出版社，1962：5-6.
[6]贺宏波，闫韶哗，杨玲玲，等.5930例2型糖尿病患者舌象与实验室指标相关性分析[J].中医杂志，2013，54（23）：2031-2034.
[7]武梦依，孙士鹏，何莉莎，等.2型糖尿病患者舌苔厚薄与血脂、BMI关系的分析[J].北京中医药，2016，35（6）：586-588.
[8]降凌燕，焦振山.中心性肥胖诊断标准及其在代谢综合征诊断中的应用研究进展[J].中国慢性病预防与控制，2011，19（3）：314-317.
[9]邢丹.糖化血红蛋白和血脂检测用于2型糖尿病检测中的临床价值[J].河南预防医学杂志，2019，30（11）：829-830，866.
[10]吴坚，蒋熙，姜丹，等.国医大师朱良春高尿酸血症辨治实录及经验撷菁[J].江苏中医药，2014，46（12）：1-3，4.
[11]包蕾，张惠敏，闵佳钰.国医大师王琦治疗痛风经验[J].环球中医药，2016，9（5）：610-612.
[12]翁思颖，周建扬.无症状高尿酸血症伴2型糖尿病中医体质特点的研究[J].浙江中医杂志，2014，49（1）：18-19.
（2020-12-18收稿 责任编辑：杨觉雄）