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摘要：县域医共体作为构建整合型医疗卫生服务体系的最优策略选择，虽然在探索的过程中取得了一定成效，但未形成长效的利益、发展、管理、责任和服务共同体。存在信息化建设与医共体发展契合度不高、基层能力与分级诊疗承载度过低、政策供给与医共体建设匹配度较低等问题。本文据此提出必要的政策保障、明确的分工协作和成熟的信息化建设等对策建议，促进医共体有效运转、管理协同和服务整合。
关键词：县域医共体;整合;利益;责任;问题;对策
一.医共体建设存在问题分析
1.1医共体建设与政策供给匹配度不高
医共体政策供给集中于业务整合层面，在财政保障等方面缺乏战略性和协同性。一是政府财力保障较为落后。对医共体建设的财务保障力量还相对不足，对牵头医院财务补贴也较少，没有削减业务总量和选择更低价值业务的动力。地方财政部门对赔偿医共体成员单位政策意识损失和逐年化解历史性债务的力量也还不足，财政部门对医院的健康投入责任也不同程度地减弱。二是医疗保险联动发展存在滞后。医疗保险利益的杠杆调节作用的实现方式不完善，与分级治疗衔接的支持方式也不完善，吸引患者向基层转化、到县域看病的力度相对较弱。在总量调控框架下，由于国家基础卫生预算额度较少，严重影响了基层扩大疾病诊疗的动力以及主导医疗资源流入基层的积极性;虽然基层与政府主导医疗比例乃至转外就医的报销比例差距不大，但吸引力仍旧不强;同时医保新政策提高了医保的异地支付便捷率，使县域外的就医率居高难下。三是价格调整出现滞后。市、县的二级以上医疗服务项目价格（主要是检查方面）存在倒置现状，合理比较社会关系还没有建立，与国家医共体一体化机制有一定矛盾。且已定的医疗服务项目定价标准还未能实现全面研究各项检查诊断操作的技术难度、风险原因、检查所需时间、人员劳动成本以及实际所耗费材料等，背离了医疗单位工作人员的技术劳动价值与市场规律，造成了医疗单位只能利用各种试验、检测等手段补偿医疗业务损失。
1.2基层能力与分级诊疗承载度不高
基层服务力量与就近看病、合理就诊及有序看病的目标存在差异。一是牵头医院的自身实力也亟待提高，人才资源数量不够。专业课程建设也相对落后，无法保障提高医院业务能力。二是基层机构单位的承载能力亟待提高。基层机构欠缺诊治及转诊协作业务能力。目前，基层机构的软硬件设备和人员配置等方面基础比较薄弱，整体承载能力不强。尽管牵头医院提出了中长期培养规划和深造机会，但基础医务人员的工学问题凸显，集中培养时机欠缺，严重影响了服务能力提高等相关措施的推进。基层医务人员往往因为自己诊治经历的欠缺以及对就医风险的恐惧，对转诊时间的把控不严，徒有形象。三是医院的卫生服务能级亟待提升。
1.3信息化建设与医共体发展契合度不高
医院的信息化建设是实现区域医共体内互相沟通合作的重要基石，也能为医共体各组成单元之间提供信息连接与反馈的重要纽带。由于中国地方信息化建设水平较为落后，医共体牵头医院与组成单位之间的信息化水平不齐、建设规范不一、内部数据无法集成，围绕病人开展持续性诊疗业务为核心线的二线相互驱动的内部信息系统体系亟待健全。同时医共体与卫生经办机构、地方政府部门等的外部信息系统也未能互联互通，导致长期整合连续的诊疗业务都没有有力的内部信息系统平台支持。
二.对策建议
2.1必要的政策保障是医共体有效运转关键点
一是构建了医共体人员资源统筹使用的管理机制。根据“管好放活”的要求，全面落实医共体人才自主权，统一设定职务、统一公开招募、统一岗位招聘、统一人才使用管理，在核定中高级专业技术人员职务构成比重，在选拔引进各级优秀拔尖高层次人才方面制定政策，激活医共体的工作活力、业务效能及发展动能。二是形成与分级治疗衔接的医疗保险给付方法和价格运行机制。实施医共体医疗保险总额付费管理制度，推动对医疗保险费用科学合理计量，优化设计补偿方案，合理提高医疗保险投入，释放医疗保险体制红利。在充分考虑医疗保险业务成本核算和政策补贴的基础上，合理反映医疗保险服务技术价值与劳务价值，合理反映各个层次机构之间的服务价值差异，突出对基层医药卫生机构定价优惠，进一步引导患者合理使用基础卫生服务资源。
2.2明确的分配合作的医共体，有序的诊疗切入口
建立诊疗业务工作目录管理机制。进一步厘清基础医疗卫生保健管理机构、医院的职能定位和诊疗业务范围，形成诊疗业务的基本作业目录，引导基础医疗健康管理机构提供更多更优业务，并合理调控卫生防疫站等特殊需求的诊疗业务供给情况，为分级诊疗管理机制建立提供了基础条件。
2.3精准的能力提升是医共体连续服务方向标
一是提高城市基础医院的服务能力。采取人才培养、技术支持、专业协作、业务衔接等方法，加强与牵头医院和医疗机构之间的协同，围绕医院特点进行协同联合，着力发展人才培养重点学科，提升医院实力水平，促进优秀资源向医共体辐射。牵头医院要承担好带基础、提实力、促卫生的主要工作和任务，强化医院业务实力建设。二是提高公共服务水平。促进专门的公共管理机构加入医共体建设，组成专门专业队伍引导医共体更好履行公共任务，促进慢性病的三级防治和持续管理，做全、做实、做优城市基础的公共服务工作。三是进一步完善与家庭医生签约服务工作。实施以全科医师为主导、全科和专科互动、签约医生與专业团队协同、医防有机融入的工作制度，对签约对象进行一体化持续服务工作。
2.4成熟的信息化建设是医共体一体管理耦合剂
一是促进医院的创新发展。进一步完成信息系统平台建设项目，按照“一中心、一专网、一卡通”的要求，完善区域卫生部门和保健数据平台工程建设，推进居民电子健康卡和电子医保卡实现“两卡融合、一网通办”。二是进一步提高地方医共体信息化工程建设管理水平。着力构建数字化、智能型的医共体，进一步提升服务水平和资源效率。进一步扩大医院的便民服务覆盖范围，深入探讨发展便捷、高效且智慧的就诊业务形式和交互式的保健卫生防疫工作模式。三是持续强化对医院卫生防疫工作的数字化管控。整合贯通医保、卫生防疫及药品管理等有关信息系统，形成即时、连续、动态和综合的信息服务管理机制，实现对医改指标、政策执行效果和医保支出等方面的即时监督与动态分析。
参考文献：
[1]张平.县域医共体建设的浙江承载[J].卫生经济研究，2018（12）
[2]张皓，王小合，张萌，等.杭州市县域医共体建设经验与思考[J].中华医院管理杂志，2019，35（6）
关键词：县域医共体;整合;利益;责任;问题;对策
一.医共体建设存在问题分析
1.1医共体建设与政策供给匹配度不高
医共体政策供给集中于业务整合层面，在财政保障等方面缺乏战略性和协同性。一是政府财力保障较为落后。对医共体建设的财务保障力量还相对不足，对牵头医院财务补贴也较少，没有削减业务总量和选择更低价值业务的动力。地方财政部门对赔偿医共体成员单位政策意识损失和逐年化解历史性债务的力量也还不足，财政部门对医院的健康投入责任也不同程度地减弱。二是医疗保险联动发展存在滞后。医疗保险利益的杠杆调节作用的实现方式不完善，与分级治疗衔接的支持方式也不完善，吸引患者向基层转化、到县域看病的力度相对较弱。在总量调控框架下，由于国家基础卫生预算额度较少，严重影响了基层扩大疾病诊疗的动力以及主导医疗资源流入基层的积极性;虽然基层与政府主导医疗比例乃至转外就医的报销比例差距不大，但吸引力仍旧不强;同时医保新政策提高了医保的异地支付便捷率，使县域外的就医率居高难下。三是价格调整出现滞后。市、县的二级以上医疗服务项目价格（主要是检查方面）存在倒置现状，合理比较社会关系还没有建立，与国家医共体一体化机制有一定矛盾。且已定的医疗服务项目定价标准还未能实现全面研究各项检查诊断操作的技术难度、风险原因、检查所需时间、人员劳动成本以及实际所耗费材料等，背离了医疗单位工作人员的技术劳动价值与市场规律，造成了医疗单位只能利用各种试验、检测等手段补偿医疗业务损失。
1.2基层能力与分级诊疗承载度不高
基层服务力量与就近看病、合理就诊及有序看病的目标存在差异。一是牵头医院的自身实力也亟待提高，人才资源数量不够。专业课程建设也相对落后，无法保障提高医院业务能力。二是基层机构单位的承载能力亟待提高。基层机构欠缺诊治及转诊协作业务能力。目前，基层机构的软硬件设备和人员配置等方面基础比较薄弱，整体承载能力不强。尽管牵头医院提出了中长期培养规划和深造机会，但基础医务人员的工学问题凸显，集中培养时机欠缺，严重影响了服务能力提高等相关措施的推进。基层医务人员往往因为自己诊治经历的欠缺以及对就医风险的恐惧，对转诊时间的把控不严，徒有形象。三是医院的卫生服务能级亟待提升。
1.3信息化建设与医共体发展契合度不高
医院的信息化建设是实现区域医共体内互相沟通合作的重要基石，也能为医共体各组成单元之间提供信息连接与反馈的重要纽带。由于中国地方信息化建设水平较为落后，医共体牵头医院与组成单位之间的信息化水平不齐、建设规范不一、内部数据无法集成，围绕病人开展持续性诊疗业务为核心线的二线相互驱动的内部信息系统体系亟待健全。同时医共体与卫生经办机构、地方政府部门等的外部信息系统也未能互联互通，导致长期整合连续的诊疗业务都没有有力的内部信息系统平台支持。
二.对策建议
2.1必要的政策保障是医共体有效运转关键点
一是构建了医共体人员资源统筹使用的管理机制。根据“管好放活”的要求，全面落实医共体人才自主权，统一设定职务、统一公开招募、统一岗位招聘、统一人才使用管理，在核定中高级专业技术人员职务构成比重，在选拔引进各级优秀拔尖高层次人才方面制定政策，激活医共体的工作活力、业务效能及发展动能。二是形成与分级治疗衔接的医疗保险给付方法和价格运行机制。实施医共体医疗保险总额付费管理制度，推动对医疗保险费用科学合理计量，优化设计补偿方案，合理提高医疗保险投入，释放医疗保险体制红利。在充分考虑医疗保险业务成本核算和政策补贴的基础上，合理反映医疗保险服务技术价值与劳务价值，合理反映各个层次机构之间的服务价值差异，突出对基层医药卫生机构定价优惠，进一步引导患者合理使用基础卫生服务资源。
2.2明确的分配合作的医共体，有序的诊疗切入口
建立诊疗业务工作目录管理机制。进一步厘清基础医疗卫生保健管理机构、医院的职能定位和诊疗业务范围，形成诊疗业务的基本作业目录，引导基础医疗健康管理机构提供更多更优业务，并合理调控卫生防疫站等特殊需求的诊疗业务供给情况，为分级诊疗管理机制建立提供了基础条件。
2.3精准的能力提升是医共体连续服务方向标
一是提高城市基础医院的服务能力。采取人才培养、技术支持、专业协作、业务衔接等方法，加强与牵头医院和医疗机构之间的协同，围绕医院特点进行协同联合，着力发展人才培养重点学科，提升医院实力水平，促进优秀资源向医共体辐射。牵头医院要承担好带基础、提实力、促卫生的主要工作和任务，强化医院业务实力建设。二是提高公共服务水平。促进专门的公共管理机构加入医共体建设，组成专门专业队伍引导医共体更好履行公共任务，促进慢性病的三级防治和持续管理，做全、做实、做优城市基础的公共服务工作。三是进一步完善与家庭医生签约服务工作。实施以全科医师为主导、全科和专科互动、签约医生與专业团队协同、医防有机融入的工作制度，对签约对象进行一体化持续服务工作。
2.4成熟的信息化建设是医共体一体管理耦合剂
一是促进医院的创新发展。进一步完成信息系统平台建设项目，按照“一中心、一专网、一卡通”的要求，完善区域卫生部门和保健数据平台工程建设，推进居民电子健康卡和电子医保卡实现“两卡融合、一网通办”。二是进一步提高地方医共体信息化工程建设管理水平。着力构建数字化、智能型的医共体，进一步提升服务水平和资源效率。进一步扩大医院的便民服务覆盖范围，深入探讨发展便捷、高效且智慧的就诊业务形式和交互式的保健卫生防疫工作模式。三是持续强化对医院卫生防疫工作的数字化管控。整合贯通医保、卫生防疫及药品管理等有关信息系统，形成即时、连续、动态和综合的信息服务管理机制，实现对医改指标、政策执行效果和医保支出等方面的即时监督与动态分析。
参考文献：
[1]张平.县域医共体建设的浙江承载[J].卫生经济研究，2018（12）
[2]张皓，王小合，张萌，等.杭州市县域医共体建设经验与思考[J].中华医院管理杂志，2019，35（6）