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（宝应县泾河镇卫生院，江苏 宝应，225800）
【摘要】 文章通过对笔者本院近10年来顽固性心衰进行回顾性分析研究,探讨了对顽固性心衰的认识和治疗对策。
【关键词】 顽固性心衰;强心;利尿; 治疗
心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是由于各种原因的初始心肌损伤引起心脏结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下。其主要特点是呼吸困难、乏力、运动耐量下降及体液潴留造成的肺淤血和外周水肿。亦称为心功能不全。随着人口老龄化，冠心病的发病人群不断增多，心衰的发病率逐年上升，因此及早诊治十分必要。1 资料分析1.1 一般资料收集本院2000年4 月至2010年12 月顽固性心衰65 例,其中男45 例,女20 例,年龄35～81 岁,平均60 岁。1.2 临床均表现为以咳嗽、咳痰、胸闷, 头昏、烦躁、夜眠不佳,双肺湿啰音,肝大,双下肢水肿等。顽固性心衰的诊断标准:① 静息时LVEF<30%;②心功能Ⅲ～Ⅳ级(按NYHA 分级标准);③标准治疗至少3 个月(ACEI,地高辛,利尿剂);④血清去甲肾上腺素(NE)>900pg/ml;⑤三尖瓣返流>2.5 ml/s,提示存在肺动脉高压; ⑥非ACEI 治疗患者血钠<130 mmol/L的低钠血症[1]。1.3 病因分析65 例患者中,冠心病高血压13 例,风心病二尖瓣狭窄29 例, ,扩张型心肌病10 例, 肺心病13 例。1.4 治疗方法①冠心病、高血压引起的顽固性心衰:给予硝普钠或乌拉地尔持续泵入(根据血压调整用药剂量),肾功能正常者给予西地兰0.2～0.4 mg,1 次/d, 静脉注射或地高辛0.125～0.25 mg,1 次/d 口服, 注意保钾、排钾利尿药联合应用: 尤其是保钾利尿药螺内酯作为醛甾酮受体拮抗药,其临床作用被临床医师重新评估, 建议对近期或目前为NYHA心功能Ⅳ级患者, 考虑加用螺内酯20mg·d-1 心功能改善至Ⅲ级以内时开始应用小剂量的β受体阻断剂;②风心病二尖瓣狭窄所致顽固性心衰: 有手术指征者建议进行介入治疗或手术置换瓣膜, 对于无法手术的患者往往为晚期临终前状态,治疗十分困难。首先祛除风湿活动,纠正失调的电解质水平,严格限制输液量,纠正顽固的低蛋白血症,积极应用利尿剂,主要是静脉应用速尿,严密监测尿量及电解质,慎用硝酸酯类,禁用硝普钠及乌拉地尔,因以上药物可导致体肺循环淤血的进一步加重及心排排量的进一步降低; ③扩张型心肌病所致的顽固性心衰: 长期应用ACEI、β 受体阻滞剂及酫固酮拮抗剂, 在细胞水平上防止心肌重构的进行性加重,调整体液分泌,对缓解病情起着重要的作用。对全心衰患者,严格限制入液量,加强利尿。对于以上治疗效果较差, 并存在着严重水肿的患者可建议应用血液滤过或血液透析的方法以有效缓解水肿,改善电解质失调,减轻心脏前负荷,并可短期应用多巴酚丁胺及米力农; ④肺心病引起的顽固性心衰:通畅呼吸道,氧疗,必要时呼吸机辅助通气,改善呼吸功能,尽早给予足量的抗生素治疗,监测电解质,小剂量间断应用利尿剂,宜选择作用缓和的利尿剂,不可长期大量应用,以免因利尿过快过猛造成电解质紊乱、血液浓缩和痰液粘稠不易咳出等不良后果;选择强心剂时,应选用作用短、排泄快的制剂,剂量宜小,一般为洋地黄常规剂量的1/2～2/3,注意纠正缺氧,必要时补钾,以防洋地黄中毒。上述方法疗效不显著时,可加用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺及血管扩张剂,如乌拉地尔、硝普钠及ACEI,上述药物均可较好地降低肺动脉高压;5甲状腺功能减退者在治疗心脏病的同时, 加服适量优甲乐。2 结果
13例冠心病、高血压患者经治后心功能均恢复至Ⅰ～Ⅱ级;29例风心病二尖瓣狭窄者中,2例手术置换瓣膜,4例经皮球囊二尖瓣成形术, 其余23例经药物治疗后心功能恢复至Ⅱ级以内; 10 例扩张型心肌病者中,2 例无效,7例心功能恢复至Ⅱ级1 例经治无效死亡;13例肺心病心衰者中, ,4例治疗无效,其余LVEF达650%以上,三尖瓣返流<2 ml/s,心功能缓解。3 讨论
顽固性心衰是常见的高致残、高死亡率、高消费的顽固性疾病, 虽然近年来在药物和非药物治疗方面都取得了较大的进展。但是治疗方法的顺序、治疗时间以及选择哪种治疗;如何正确的进行联合治疗,目前仍在进一步研究中。而且某些治疗方法的可靠性还需进一步观察。对于正常射血分数心力衰竭的逐渐认识,显出循证治疗的局限性。
针对诱因及合并症的治疗：心衰诱因如贫血、感染、支气管痉挛、缺氧、心律失常、肥胖、甲亢、甲低等应积极纠正，同时应限制钠、水摄入。减少不适当药物的使用，如非甾体类抗炎药物及潜在心脏毒性药物。既往有全身性或肺部栓塞、房颤以及超声检查检测到心内血栓的心衰患者，应口服华法令使INR控制在2.0~3.0 之间，防治血栓栓塞性疾病发生。轻到中度心衰患者应鼓励适度的体力活动，有效的心脏康复锻炼可明显改善心衰症状注意消除危险因素，贫血是心衰的主要危险因素之一，可通过促红细胞生成素(EPO)纠正贫血，提高氧输送能力及运动耐力，减轻左室重构，减少心肌凋亡，保护心功能。因此老年心衰患者在治疗心衰的同时积极控制各相关的合并症以有利于心衰症状的控制和预后的改善。
总之，慢性心衰的治疗是一个长期的过程，需要病人和医生密切配合，共同努力，才能达到预期目的。参考文献[1]张子彬，郑宗鄂.充血性心力衰竭[M].第2 版.北京：科学技术文献出版社，1997.114.
【摘要】 文章通过对笔者本院近10年来顽固性心衰进行回顾性分析研究,探讨了对顽固性心衰的认识和治疗对策。
【关键词】 顽固性心衰;强心;利尿; 治疗
心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是由于各种原因的初始心肌损伤引起心脏结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下。其主要特点是呼吸困难、乏力、运动耐量下降及体液潴留造成的肺淤血和外周水肿。亦称为心功能不全。随着人口老龄化，冠心病的发病人群不断增多，心衰的发病率逐年上升，因此及早诊治十分必要。1 资料分析1.1 一般资料收集本院2000年4 月至2010年12 月顽固性心衰65 例,其中男45 例,女20 例,年龄35～81 岁,平均60 岁。1.2 临床均表现为以咳嗽、咳痰、胸闷, 头昏、烦躁、夜眠不佳,双肺湿啰音,肝大,双下肢水肿等。顽固性心衰的诊断标准:① 静息时LVEF<30%;②心功能Ⅲ～Ⅳ级(按NYHA 分级标准);③标准治疗至少3 个月(ACEI,地高辛,利尿剂);④血清去甲肾上腺素(NE)>900pg/ml;⑤三尖瓣返流>2.5 ml/s,提示存在肺动脉高压; ⑥非ACEI 治疗患者血钠<130 mmol/L的低钠血症[1]。1.3 病因分析65 例患者中,冠心病高血压13 例,风心病二尖瓣狭窄29 例, ,扩张型心肌病10 例, 肺心病13 例。1.4 治疗方法①冠心病、高血压引起的顽固性心衰:给予硝普钠或乌拉地尔持续泵入(根据血压调整用药剂量),肾功能正常者给予西地兰0.2～0.4 mg,1 次/d, 静脉注射或地高辛0.125～0.25 mg,1 次/d 口服, 注意保钾、排钾利尿药联合应用: 尤其是保钾利尿药螺内酯作为醛甾酮受体拮抗药,其临床作用被临床医师重新评估, 建议对近期或目前为NYHA心功能Ⅳ级患者, 考虑加用螺内酯20mg·d-1 心功能改善至Ⅲ级以内时开始应用小剂量的β受体阻断剂;②风心病二尖瓣狭窄所致顽固性心衰: 有手术指征者建议进行介入治疗或手术置换瓣膜, 对于无法手术的患者往往为晚期临终前状态,治疗十分困难。首先祛除风湿活动,纠正失调的电解质水平,严格限制输液量,纠正顽固的低蛋白血症,积极应用利尿剂,主要是静脉应用速尿,严密监测尿量及电解质,慎用硝酸酯类,禁用硝普钠及乌拉地尔,因以上药物可导致体肺循环淤血的进一步加重及心排排量的进一步降低; ③扩张型心肌病所致的顽固性心衰: 长期应用ACEI、β 受体阻滞剂及酫固酮拮抗剂, 在细胞水平上防止心肌重构的进行性加重,调整体液分泌,对缓解病情起着重要的作用。对全心衰患者,严格限制入液量,加强利尿。对于以上治疗效果较差, 并存在着严重水肿的患者可建议应用血液滤过或血液透析的方法以有效缓解水肿,改善电解质失调,减轻心脏前负荷,并可短期应用多巴酚丁胺及米力农; ④肺心病引起的顽固性心衰:通畅呼吸道,氧疗,必要时呼吸机辅助通气,改善呼吸功能,尽早给予足量的抗生素治疗,监测电解质,小剂量间断应用利尿剂,宜选择作用缓和的利尿剂,不可长期大量应用,以免因利尿过快过猛造成电解质紊乱、血液浓缩和痰液粘稠不易咳出等不良后果;选择强心剂时,应选用作用短、排泄快的制剂,剂量宜小,一般为洋地黄常规剂量的1/2～2/3,注意纠正缺氧,必要时补钾,以防洋地黄中毒。上述方法疗效不显著时,可加用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺及血管扩张剂,如乌拉地尔、硝普钠及ACEI,上述药物均可较好地降低肺动脉高压;5甲状腺功能减退者在治疗心脏病的同时, 加服适量优甲乐。2 结果
13例冠心病、高血压患者经治后心功能均恢复至Ⅰ～Ⅱ级;29例风心病二尖瓣狭窄者中,2例手术置换瓣膜,4例经皮球囊二尖瓣成形术, 其余23例经药物治疗后心功能恢复至Ⅱ级以内; 10 例扩张型心肌病者中,2 例无效,7例心功能恢复至Ⅱ级1 例经治无效死亡;13例肺心病心衰者中, ,4例治疗无效,其余LVEF达650%以上,三尖瓣返流<2 ml/s,心功能缓解。3 讨论
顽固性心衰是常见的高致残、高死亡率、高消费的顽固性疾病, 虽然近年来在药物和非药物治疗方面都取得了较大的进展。但是治疗方法的顺序、治疗时间以及选择哪种治疗;如何正确的进行联合治疗,目前仍在进一步研究中。而且某些治疗方法的可靠性还需进一步观察。对于正常射血分数心力衰竭的逐渐认识,显出循证治疗的局限性。
针对诱因及合并症的治疗：心衰诱因如贫血、感染、支气管痉挛、缺氧、心律失常、肥胖、甲亢、甲低等应积极纠正，同时应限制钠、水摄入。减少不适当药物的使用，如非甾体类抗炎药物及潜在心脏毒性药物。既往有全身性或肺部栓塞、房颤以及超声检查检测到心内血栓的心衰患者，应口服华法令使INR控制在2.0~3.0 之间，防治血栓栓塞性疾病发生。轻到中度心衰患者应鼓励适度的体力活动，有效的心脏康复锻炼可明显改善心衰症状注意消除危险因素，贫血是心衰的主要危险因素之一，可通过促红细胞生成素(EPO)纠正贫血，提高氧输送能力及运动耐力，减轻左室重构，减少心肌凋亡，保护心功能。因此老年心衰患者在治疗心衰的同时积极控制各相关的合并症以有利于心衰症状的控制和预后的改善。
总之，慢性心衰的治疗是一个长期的过程，需要病人和医生密切配合，共同努力，才能达到预期目的。参考文献[1]张子彬，郑宗鄂.充血性心力衰竭[M].第2 版.北京：科学技术文献出版社，1997.114.