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[摘 要] 目的：探讨十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石的临床应用价值。方法：分析我院在2005年5月到2012年5月采用十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石360例临床病例资料及治疗方案。结果：本组360例患者，有358例患者完成十二指肠镜、腹腔镜、胆管镜三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石手术，有5例患者中转开腹手术，所有手术均取得成功，无严重并发症发生，均痊愈出院。结论：临床治疗胆囊结石合并胆管结石采用十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜三镜联合的治疗方法创伤小、恢复快、并发症少，是目前临床治疗胆囊结石合并胆管结石最佳的方法。
[关键词] 十二指肠镜；腹腔镜；胆道镜；胆囊结石；胆管结石
胆囊结石合并胆管结石在临床大约占胆石症患者的9.3%～33.0%左右。症传统的治疗方法为开腹切除胆囊、胆总管切开取石、胆总管T型管引流术，开腹手术并发症多、创伤大、恢复时间较长，给患者带来很大的痛苦。随着内镜技术和微创外科技术迅猛发展，目前在胆道外科中利用三境联合的方法越来越多，我院在2005年5月到2012年5月我院采用三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石360例患者，取得良好的治疗效果，现报道如下：
1 临床资料
1.1一般资料
本组360例患者中，男128例，女232例，年龄18岁到87岁之间，平均年龄52岁，所有患者行B超、MRCP等检查诊断为胆囊结石合并胆管结石，胆总管直径为9mm到23mm，平均16mm，胆管结石直径为4mm到22mm。平均15mm，手术时间为100分钟到180分钟，平均120分钟。
1.2手术方法
在治疗的过程中，根据影像学检查的结果，我们在治疗时首先对胆管结石＜12mm的结石患者行十二指肠镜联合腹腔镜治疗，先通过十二指肠镜进行ERCP，了解胆管结石情况，同时行EST，用球囊及网篮取出胆管结石，并放置鼻胆管进行引流，行EST2到3天后行LC；对于胆管结石≥12mm并伴有胆管扩张等情况下或者通过ERCP检查发现无法利用十二指肠镜取出胆管结石的患者采用腹腔镜、胆道境联合治疗，先行LC并在腹腔镜下切开胆总管，然后放入胆道镜，通过胆道镜取石网篮取出胆管内结石，如胆总管直径≥15cm，胆管下端通畅、胆管炎性水肿较轻的患者直接在腹腔镜下缝合胆总管，不放置T型管[1]。否则防置T型管，T型管放置时间一般为2月；放置T型管二周后经T管造影，如发现残余结石2月后通过放置T管的窦道利用胆道镜取出残余结石。有五例患者因胆囊三角无法解剖而中转开腹手术。
2 结果
本组360例患者，有355例患者通过镜镜联合的方法完成，有5例中转开腹手术，手术平均100分钟，术后没有出现严重的并发症，其中22例一过性胰腺炎，经过抑酶、抗炎等治疗后痊愈，出现胆漏15例，经腹腔引流后治愈，胆道残余或继发结石4例，经胆道镜或十二指肠镜治愈，出现反流性胆管炎3例，进抗炎治疗后痊愈。
3 讨论
采用十二指肠镜、腹腔镜、胆管镜三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石是近年来胆道外科研究的重点内容，在临床上采用三镜联合治疗不仅能够减少病人的痛苦、减少并发症的发生，而且对缩短住院时间，促进患者早日康复具有重要的作用和价值。
目前临床手术的过程中，对于LC和EST的先后顺序具有一定的争议，如果在手术中先行EST进行治疗，这时胆囊内的小结石在排入胆管内，由于Oddi括约肌已被切开，结石也就很容易排入十二指肠内，等到胆管中结石消除后，再进行单纯性LC手术即可完成手术[2]。如果行EST手术失败的话，再改为LC+LCBDE也能够达到治疗的目的，即使LC+LCBDE也不能解决问题，那么最后采用开腹手术，对于本组患者在临床手术的过程中主要先行EST手术，然后再行LC手术进行治疗。
十二指肠镜联合腹腔镜的治疗方法安全有效，唯一不足是治疗要分两步进行，延长了治疗过程，但从长期效果来看，优势明显，可作为治疗胆囊结石合并胆管结石的首选方法。
腹腔镜联合胆道镜的治疗方法同样安全有效，其不足时技术要求高，手术时间相对较长，但治疗一步完成，微创优势十分显著。
本组手术没有出现严重的并发症，微创效果显著，十二指肠镜行ERCP不仅能为临床诊断提供依据，而且还能够提供治疗的方案，对于合并胆管结石能够直接实施EST手术进行取石。胆道镜具有创伤小、灵活性高、可直视以及能够有效降低残石率[3]。所以在临床上三镜联合治疗能够起到优势互补，对提高临床疗效具有重要的作用，是目前临床治疗胆囊结石合并胆管结石最佳的方法。
传统的开腹手术是各种治疗手段的根本，当其他治疗手段无法进行时，最后就需要通过传统的外科手术解决问题。
参考文献：
[1]郭明浩，张晓东.三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石108例临床分析.基层医学论坛，2010，14（34）：1105—1106.
[2]MorinoM ,Baraeehi F’Miqlietta K,et a1．Preoperative endoscopic sphincterotomy versus laparoendoscopie rendezvous in patients Witll gallbladder and bile duet stones[J]．Ann Surq,2006,244(6)：889-893．
[3]Magnanini F，Peraha C，Pardo R’et a1．Endoscopic retrograde cholangiopancreatography：before and laparoscopic choleeysteetomy[J]．Acta Gastroenterol Lafinoam，1994，24(4)：213-217．
[关键词] 十二指肠镜；腹腔镜；胆道镜；胆囊结石；胆管结石
胆囊结石合并胆管结石在临床大约占胆石症患者的9.3%～33.0%左右。症传统的治疗方法为开腹切除胆囊、胆总管切开取石、胆总管T型管引流术，开腹手术并发症多、创伤大、恢复时间较长，给患者带来很大的痛苦。随着内镜技术和微创外科技术迅猛发展，目前在胆道外科中利用三境联合的方法越来越多，我院在2005年5月到2012年5月我院采用三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石360例患者，取得良好的治疗效果，现报道如下：
1 临床资料
1.1一般资料
本组360例患者中，男128例，女232例，年龄18岁到87岁之间，平均年龄52岁，所有患者行B超、MRCP等检查诊断为胆囊结石合并胆管结石，胆总管直径为9mm到23mm，平均16mm，胆管结石直径为4mm到22mm。平均15mm，手术时间为100分钟到180分钟，平均120分钟。
1.2手术方法
在治疗的过程中，根据影像学检查的结果，我们在治疗时首先对胆管结石＜12mm的结石患者行十二指肠镜联合腹腔镜治疗，先通过十二指肠镜进行ERCP，了解胆管结石情况，同时行EST，用球囊及网篮取出胆管结石，并放置鼻胆管进行引流，行EST2到3天后行LC；对于胆管结石≥12mm并伴有胆管扩张等情况下或者通过ERCP检查发现无法利用十二指肠镜取出胆管结石的患者采用腹腔镜、胆道境联合治疗，先行LC并在腹腔镜下切开胆总管，然后放入胆道镜，通过胆道镜取石网篮取出胆管内结石，如胆总管直径≥15cm，胆管下端通畅、胆管炎性水肿较轻的患者直接在腹腔镜下缝合胆总管，不放置T型管[1]。否则防置T型管，T型管放置时间一般为2月；放置T型管二周后经T管造影，如发现残余结石2月后通过放置T管的窦道利用胆道镜取出残余结石。有五例患者因胆囊三角无法解剖而中转开腹手术。
2 结果
本组360例患者，有355例患者通过镜镜联合的方法完成，有5例中转开腹手术，手术平均100分钟，术后没有出现严重的并发症，其中22例一过性胰腺炎，经过抑酶、抗炎等治疗后痊愈，出现胆漏15例，经腹腔引流后治愈，胆道残余或继发结石4例，经胆道镜或十二指肠镜治愈，出现反流性胆管炎3例，进抗炎治疗后痊愈。
3 讨论
采用十二指肠镜、腹腔镜、胆管镜三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石是近年来胆道外科研究的重点内容，在临床上采用三镜联合治疗不仅能够减少病人的痛苦、减少并发症的发生，而且对缩短住院时间，促进患者早日康复具有重要的作用和价值。
目前临床手术的过程中，对于LC和EST的先后顺序具有一定的争议，如果在手术中先行EST进行治疗，这时胆囊内的小结石在排入胆管内，由于Oddi括约肌已被切开，结石也就很容易排入十二指肠内，等到胆管中结石消除后，再进行单纯性LC手术即可完成手术[2]。如果行EST手术失败的话，再改为LC+LCBDE也能够达到治疗的目的，即使LC+LCBDE也不能解决问题，那么最后采用开腹手术，对于本组患者在临床手术的过程中主要先行EST手术，然后再行LC手术进行治疗。
十二指肠镜联合腹腔镜的治疗方法安全有效，唯一不足是治疗要分两步进行，延长了治疗过程，但从长期效果来看，优势明显，可作为治疗胆囊结石合并胆管结石的首选方法。
腹腔镜联合胆道镜的治疗方法同样安全有效，其不足时技术要求高，手术时间相对较长，但治疗一步完成，微创优势十分显著。
本组手术没有出现严重的并发症，微创效果显著，十二指肠镜行ERCP不仅能为临床诊断提供依据，而且还能够提供治疗的方案，对于合并胆管结石能够直接实施EST手术进行取石。胆道镜具有创伤小、灵活性高、可直视以及能够有效降低残石率[3]。所以在临床上三镜联合治疗能够起到优势互补，对提高临床疗效具有重要的作用，是目前临床治疗胆囊结石合并胆管结石最佳的方法。
传统的开腹手术是各种治疗手段的根本，当其他治疗手段无法进行时，最后就需要通过传统的外科手术解决问题。
参考文献：
[1]郭明浩，张晓东.三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石108例临床分析.基层医学论坛，2010，14（34）：1105—1106.
[2]MorinoM ,Baraeehi F’Miqlietta K,et a1．Preoperative endoscopic sphincterotomy versus laparoendoscopie rendezvous in patients Witll gallbladder and bile duet stones[J]．Ann Surq,2006,244(6)：889-893．
[3]Magnanini F，Peraha C，Pardo R’et a1．Endoscopic retrograde cholangiopancreatography：before and laparoscopic choleeysteetomy[J]．Acta Gastroenterol Lafinoam，1994，24(4)：213-217．