【摘要】目的探讨颅脑外伤标准大骨瓣开颅术治疗急性颅内血肿的临床效果。方法回顾性分析定西市人民医院2006年11月——2012年12月收治资料完整的125例各类重度颅脑外伤所致颅内出血患者.所有患者均有明确外伤史，术前CT经确诊，手术分为标准大骨瓣（67例）及普通骨瓣（58例）（即常规额颞、颞顶瓣），去大骨瓣减压组死亡8例，植物状态11例，重残17例，中残18例，恢复良好13例；常规骨瓣组死亡21例，植物状态7例，重残14例，中残13例，恢复良好3例。结论标准去大骨瓣减压术简单、安全、有效，为治疗重型颅脑损伤患者提供了良好的手术方式，标准去大骨瓣减压术的应用降低了重型及特重型颅脑损伤患者的病死率，但重残和植物生存率并无明显的降低。
　　【关键词】标准大骨瓣；常规骨瓣；适应症；并发症
　　doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.081文章编号：1004-7484（2014）-04-1881-021标准大骨瓣开颅术
　　1.1手术方法前界为前颅凹底，避开额窦，并留眶上缘1-1.5cm，以方便以后骨窗修补，内侧旁开中线1cm，下界达中颅凹底（减压彻底的关键）颞部开窗，并咬除蝶骨嵴外侧1/4，后界达顶结节或包含顶结节（视术中脑肿胀程度决定）。
　　1.2理论依据
　　1.2.1颅脑损伤中以额、颞叶广泛性脑挫裂伤合并硬膜下、脑内血肿表现最为凶险，颅内压可急剧升高，数小时内形成脑疝，预后极差；手术治疗是急救及决定预后的关键手段。
　　1.2.2大多数急性硬膜下血肿的出血来源于脑皮层挫裂伤的静脉和动脉，血肿发生在着力部位，以及对冲部位的额颞叶底部和极部，传统的额颞、颞顶骨瓣不能充分显露额、颞极底部与大脑皮层静脉汇入静脉窦破裂处，因而难以彻底清除坏死脑组织及止血。
　　1.2.3标准外伤骨瓣开颅术骨瓣大，手术显露范围广，可以显露额叶、颞叶、顶叶、前、中颅窝，清除95%以上的单侧幕上血肿。
　　1.2.4去除骨瓣后，脑组织向减压骨窗膨出，代偿了颅腔内容积，充分降低颅内压，解除了脑疝对脑干的压迫，有效保护了脑功能。同时由于大骨瓣减压缓解了颅内高压，局部水肿脑组织有相对多的空间因而不易形成骨缘疝。
　　1.2.5骨窗下缘低，能够彻底清除前、中颅窝底部病灶，减轻或去除脑干受压情况，对于发生脑疝的患者，可以用脑压板轻轻抬起颞叶，显露小脑幕裂孔，用生理盐水反复冲洗，借助流体的冲刷、漂浮作用，使疝入的脑组织松动，必要时可以部分切开小脑幕裂孔，有利于脑疝复位及防止脑疝的形成；冲洗同时可以清除蛛网膜下腔内的积血，减少脑积水的发生。
　　1.2.6有利于术中控制矢状窦、桥静脉以及岩上窦撕裂出血，从而避免遗漏血肿，减少迟发性血肿的发生，充分解除了侧裂区血管的压迫，明显改善侧裂区血管的供血和静脉的回流状况，因而改善了脑血流和脑组织氧分压，减少了脑组织大面积梗塞和水肿等继发性损伤。
　　1.2.7由于缝合了硬脑膜，减少了脑脊液漏及癫痫的发生率结论：研究结果表明：标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑创伤合并严重脑挫裂伤脑水肿，恶性颅内高压病人的疗效明显优于常规额颞、颞顶瓣开颅术，而且能显著减少并发症发生率。
　　适应症：颅脑损伤患者的预后与颅脑损伤的严重程度、年龄、颅脑合并伤和手术时机及方式有关。目前认为，广泛额颞顶脑挫裂伤、急性硬膜下血肿及难以控制颅内高压（经降颅压，但颅压仍>30mmHg）的重型颅脑损伤患者应首选标准外伤大骨瓣手术。
　　但是，标准大骨瓣不是越大越好，也不是所有脑外伤都可采用。一般情况GCS<8分，脑颞叶钩回疝形成，CT检查示严重脑挫裂伤、脑水肿及有较大的颅内血肿、中线明显移位、脑室、脑底池明显缩小或消失者，施行标准外伤大骨瓣开颅术可收到良好的效果。
　　标准大骨瓣开颅术治疗恶化型大脑半球大面积脑梗塞能显著改善患者的预后。
　　主要并发症的发生原因与预防处理原则：术后主要有局部脑水肿加重、脑膨出、颅内出血、脑梗死、脑脊液漏、颅内感染、积液、脑积水、脑萎缩、癫痫等。
　　1.2.8急性脑膨出发生原因：急性脑肿胀是颅脑损伤术中产生急性脑膨出的主要原因；迟发性颅内血肿是术中急性脑膨出的另一重要原因。严重对冲性颅脑损伤、脑挫裂伤，常造成脑内小血管及桥静脉的损伤，术前因颅内高压尚未形成血肿，当手术减压后，因压力填塞效應突然减轻或消除，原已破损的小血管和板障可迅速出血，同时，丧失自主调节功能的小血管也会因血管内外压力差的增高而破裂出血，产生迟发性血肿而引起脑膨出。2术中急性脑膨出的预防及处理
　　2.1采取多点硬脑膜开窗法有以下优点：①由于硬脑膜的多点开窗，扩大了颅腔的容积，从而缓解颅内压，改善脑组织移位对脑干的压迫；②硬脑膜逐步打开，减压缓慢，避免了颅压骤降引起的急性脑膨出；③由于硬脑膜部分覆盖脑组织表面，增加了脑表面受力面积，减轻骨窗缘对脑表面的直接挤压，有利于静脉回流，避免了脑组织在骨窗嵌顿、坏死的发生；④网状硬膜的存在能够引流硬膜下血性脑脊液；⑤操作简便，缩短手术时间。该法最大的问题是，是否会带来硬膜未缝合的副作用？
　　2.2用有限渐次减压法①硬脑膜采用多点分散小口切开并清除血肿，在脑挫裂伤处扩大硬脑膜切口，清除挫伤灶并止血；②清除血肿后，如脑组织逐渐向外膨出，较短时间内硬脑膜出现一定张力，此时可以初步诊断术中脑膨出已经发生，不再按照常规方法敞开硬脑膜，采用特殊的人工硬脑膜减张缝合。③此时骨窗边缘预留的硬脑膜环对脑组织出现明显的嵌顿，必须垂直于骨窗边缘分点切开硬脑膜环进行松解。④术后及时复查CT，观察颅内有无迟发性血肿的出现，及时评判手术减压的效果，决定是否进行对侧去骨瓣减压。
　　2.3控制性逐级适度开瓣减压术切开头皮后，先在颞部颅骨钻孔，切开硬膜，放出部分硬膜下积血，施行第1步减压。再开约10cm×10cm骨窗，视脑搏动情况，逐渐将骨窗按12cm×12cm、12cm×14cm咬大，注意咬除蝶骨嵴，下平颅底。视血肿或脑挫伤严重处对应切开硬脑膜，如血肿或挫伤坏死脑组织清除后，脑搏动仍不理想或有脑膨出倾向，即将头皮缝合，送头颅CT检查，确认无迟发血肿再施行对侧减压（有迟发血肿者施行血肿清除），最后视脑搏动情况决定硬膜切开范围或是否行内减压，内减压区域首先考虑非优势半球的哑区。硬脑膜常规悬吊及减张缝合。手术后如脑搏动良好，可考虑还纳一侧额骨瓣。 　　此法为大骨瓣开颅，但是以开小硬膜窗口显露逐步进行清创、减压术。3术后脑膨出
　　多由颅内压增高所致，甚至是手术操作不规范如硬脑膜未缝合、切口缝合不严密、去骨瓣面积过小等所致。可采用加大去骨瓣区骨窗、行双侧去大骨瓣、扩大硬膜腔减张缝合等降低其发生率。4术后颅内出血
　　4.1发生原因术后手术部位再出血与术中止血不彻底、术后血压控制、凝血功能改变等因素有关。开颅术后颅内压降低、术中脑脊液大量流失是导致对侧血肿的最主要原因，而去大骨瓣减压术后这种改变更为显著且迅速，所以继发对侧血肿的风险也相应增加，部分患者减压对侧术前即存在原发性损伤，而手术操作可能导致这些损伤进一步发展而形成较大的颅内血肿。
　　4.2预防及处理方法术中应彻底清除挫伤脑组织来降低颅内血肿的发生率。术中避免颅内壓迅速下降，可较少减压对侧的再出血。发生急性脑膨出时，要警惕术中再出血，术后立即复查头颅CT，进行必要的同侧脑实质内甚至对侧开颅探查。并在术后24h内再次复查。由于术后颅内出血预后较差，建议采取积极的手术，特别是对于远隔部位的再出血，一旦发现，除少数血肿量较小外均应及时再次开颅清除血肿。
　　4.3脑脊液漏和颅内感染
　　4.3.1发生原因去大骨瓣减压后脑脊液切口漏与术中头皮及皮下缝合不严密、切口处张力过高、负氮平衡等原因导致切口愈合困难有关。术后脑脊液切口漏最大的危险在于潜在的颅内感染。
　　4.3.2预防及处理方法为防止术后脑脊液切口漏，术中应行硬脑膜减张缝合并且严密缝合皮下帽状腱膜及头皮；对于术后脑脊液切口漏的患者可先行漏口清创缝合术；对于缝合后仍然存在脑脊液漏者，可行腰大池置管脑脊液引流术。5硬脑膜下积液
　　5.1发生原因术后硬脑膜下积液与术中脑组织移位、硬脑膜缝合不严密等有关，也可能系颅脑创伤致蛛网膜撕裂，脑脊液经蛛网膜瓣样裂口进入硬脑膜下腔不能返流引起。减压对侧的硬脑膜下积液，其形成原因还要加上减压术造成的颅内压力梯度骤变。
　　5.2预防及处理方法①硬脑膜减张缝合有助于减轻去骨瓣减压对脑脊液循环的影响，避免脑组织的过度移位。②脑水肿的高峰期过后，用绷带包扎有助于防止脑组织的过度移位和脑膨出，从而有助于降低硬脑膜下积液的发生率。③大部分硬脑膜下积液保守治疗得以痊愈，当积液有明显的占位效应并造成中线移位时，应当及时考虑手术治疗，常规的方法有钻孔引流、分流手术甚至骨瓣开颅积液清除术。早期颅骨修补术对于缓解硬脑膜下积液是安全有效的。6脑积水
　　有蛛网膜下腔出血就有可能发生脑积水，是颅脑创伤常见的并发症。硬脑膜未缝合者脑积水发生率明显升高。因此，去大骨瓣减压术后需封闭硬脑膜，同时也可降低脑脊液漏颅内感染的发生率。7外伤性脑梗死
　　去大骨瓣减压术后出现脑梗死，除手术中损伤重要的血管及对脑组织的压迫、损伤外，由于创伤所造成的体内血液流变学、缺血再灌注损伤、自由基形成、创伤性血栓等多种因素也将增加术后脑梗死的概率。另外，研究表明术中及术后出现血压降低的患者脑梗死的概率也相应增加。
　　预防其发生要注意，术前积极纠正患者已经存在的循环血容量不足的情况，术中控制性低血压应慎重并注意保护脑组织和重要血管，术后注意患者水电解质的平衡，切勿过度脱水，止血剂在术后3d内停药等。8骨缺损综合征、皮瓣内陷综合征
　　指去大骨瓣减压术后由于颅骨缺损而出现的一系列症状，包括头晕头痛、易怒、癫痫、精神异常等，与脑脊液循环紊乱以及颅骨缺损区脑皮层受压有关。该症状出现于去大骨瓣减压术后早期，早期颅骨修补术对缓解上述症状有很大的作用，因此，建议早期在皮瓣内陷前（去骨瓣术后8周内）行颅骨修补术。9注意事项
　　9.1减压性手术的最根本的目的是增加颅腔容积和阻止继发性脑损害。如果骨瓣范围不够大或者下界没有达到颅底，脑组织通过骨缘疝出可以造成进展性脑水肿和坏死，因此骨瓣要标准，范围要够大够低。
　　9.2由于硬膜外的血液流入蛛网膜下腔可以造成分流依赖性脑积水，因此在手术结束前封闭硬脑膜是重要的。
　　9.3减压时机要早以便迅速清除病灶和缓解颅内压。
　　9.4在去骨瓣减压的同时应早期同时应用多种方法降低颅内压和保护脑功能，包括控制体温、抬高床头、甘露醇输注、预防性过度换气、巴比妥疗法、亚低温和脑脊液引流等。
　　9.5在病情允许的条件下尽早行颅骨修补以便恢复正常的颅内压，消除大气压对脑和脑血流的干扰，促进脑功能的恢复。
　　9.6对有明显脑膨出和脑移位造成硬膜下积液和严重脑室变形的可以适当以弹力绷带局部包扎。