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[摘要]目的：评价中波高能紫外线联合0.03%他克莫司软膏治疗儿童白癜风的疗效、安全性及影响因素。方法：采用自身对照的方法，用中波高能紫外线联合0.03%他克莫司软膏治疗48例儿童白癜风患者89处皮损，每周治疗1～2次，规律治疗12周结束后评价疗效。结果：皮损的痊愈率为31.46%，有效率为75.28%，无严重不良反应发生，疗效影响因素分析显示不同部位、病程以及照射频率对治疗效果有显著影响。结论：中波高能紫外线联合0.03%他克莫司软膏治疗儿童白癜风疗效高、副作用少。
[关键词]中波高能紫外线；他克莫司；儿童白癜风
[中图分类号]R758.4+1 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）10-1079-03
白癜风是一种获得性色素脱失性皮肤病，以皮损部位黑素细胞缺失为特征。国内外数据统计研究认为儿童白癜风（child vitiligo，CV）已构成了白癜风疾病的一个独特亚群。目前有多种方法用于儿童白癜风的治疗，但效果欠佳[1]。中波高能紫外线是近年来出现的一种新型紫外线光源，具有能量大、定位准确、操作灵活等优点。2011年11月～2012年11月，笔者科室采用中波高能紫外线联合0.03%他克莫司软膏治疗儿童白癜风48例，现将临床疗效及其分析报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：共收治儿童白癜风患者48例，其中男31例，女17例，年龄4～13岁，平均（9.10±3.26）岁；病程1月～8年。48例患儿的临床分型包括：局限型、散发型以及肢端型；皮损共计89处，皮损面积0.2～8cm2；治疗皮损包含了身体各个部位，其中头面部46处、颈部3处、躯干25处、四肢10处及手足5处。48例儿童白癜风患者均符合以下条件：每例患儿同一部位至少有2处以上皮损，相同部位选择其中面积相对较大的一处白斑进行治疗，另一处皮损作为自身空白对照。能接受中波高能紫外线联合0.03%他克莫司软膏规律治疗12周，非自动退出治疗，依从性好，无紫外光过敏史。
1.2 治疗方法：采用中波高能紫外线治疗仪DuaLightTMUVl20-2（美国TheraLight公司），UVB光峰值为302nm和312nm，加权红斑波长304 nm，能量密度范围35～250mW/cm2，治疗光斑面积1.9cm×1.9cm。每周1～2次照射中波高能紫外线，治疗前先测定最小红斑量（MED），以1～2倍MED值作为治疗起始量，根据治疗后皮损的反应，每次照射剂量不变或增加10%，同时每天2次外涂0.03%他克莫司软膏（商品名：普特彼）于患处，总疗程为12周。
1.3 疗效观察：白斑面积、颜色改变、色素岛数目、局部不良反应（红斑、瘙痒、疼痛、水疱等）。治疗后1、2、3个月进行疗效判定、记录不良反应并拍照。
1.4疗效判定标准：根据中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组制定的白癜风临床分型及疗效标准（2003年修订稿）判定疗效[2]。痊愈：白斑全部消退，肤色恢复正常；显效：白斑复色面积50%～99%；好转：白斑有复色，但面积<50%；无效：白斑无变化或扩大。痊愈率=痊愈例数/总例数×100%，有效率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。
1.5统计学方法：应用SPSS19.0统计软件，采用卡方检验进行组间均值比较及统计分析，P<0.05为有统计学差异。
2 结果
2.1 临床疗效：48例患者共89处皮损中，Ⅲ型皮肤32例，MED值90～180mJ/cm2，Ⅳ型皮肤16例，MED值150～270 mJ/cm2。治疗结束1周后进行临床疗效评价，结果有28处皮损痊愈，39处皮损显效，17处皮损好转，5处皮损无效。有效率为75.28%，痊愈率为31.46%。所有自身空白对照部位均未见明显改善。
2.2 影响疗效相关因素分析
2.2.1 不同部位对疗效的影响：头面部、颈部、躯干及四肢的有效率明显高于手、足（P<0.05），见表1。
2.2.2 病程对疗效的影响：根据病程长短分为两组。稳定期的有效率明显高于进展期（P<0.05），见表2。
2.2.3 照射频率对疗效的影响：每周2次组有效率明显高于每周1次组（P<0.05），见表3。
2.3 不良反应：无患儿因副作用终止治疗，无患儿出现光毒反应，大多数受试者在治疗过程中有轻微发热感，28例首次治疗时出现红斑、烧灼感，5例出现水疱，12例发生皮肤轻度瘙痒。所有不良反应相应处理后均能缓解并完成相应疗程。
3 讨论
白癜风在任何年龄段均可发病，其中儿童的患病情况、发病原因、病情进展、防治预后等与成人白癜风相比具有一些不同特点，国内外学者通常将儿童白癜风看作白癜风的一个独特类型。有数据统计显示，儿童白癜风的平均首发年龄为5.6～7.28岁，男女比例差异不大，皮损好发部位依次为面颈、四肢、躯干和手足，以寻常型、进展期较多[3]。儿童白癜风多发生于暴露部位，这会让患儿更易敏感、焦虑、愤怒和害羞，引起患儿很大的心理压力，直接影响了患儿的身心健康发展[4]。同时，由于儿童处于发育阶段，皮肤等器官、系统尚未发育完善，传统治疗中能用于治疗儿童白癜风特别是低龄儿童的治疗方法比较有限，且副作用也较大。
中波高能紫外线是一种新型紫外线，中波紫外线可刺激黑素细胞的增殖和移行，活化酪氨酸酶，使黑素合成增加，还可抑制皮肤树突状细胞和T细胞免疫[5]，具有高能量、定位精准、有效减少照射剂量、更大限度地保护正常皮肤等特点[6]。有研究证明中波高能紫外线治疗白癜风安全有效，但对儿童白癜风的疗效和安全性资料缺乏。0.03%他克莫司软膏作为外用的免疫调节剂，应用于临床已超过10年，它具有抑制T淋巴细胞活化的作用[7]，还能够影响角质形成细胞及微环境并促进黑素细胞增殖、分化及迁移[8]。近年来其用于治疗儿童白癜风也得到了肯定[9-10]，但是存在潜在致癌危险，只能进行短期或间歇性治疗。本研究旨在评价中波高能紫外线联合0.03%他克莫司软膏治疗儿童白癜风的安全性、临床疗效及影响因素。 本研究结果显示48例患儿89处皮损的有效率为75.28%，痊愈率为31.46%，所有患儿均未出现严重的不良反应。对影响治疗效果的多种因素进行分析，结果显示不同部位、病程以及照射频率对于治疗效果有着显著影响。皮损部位方面，头面部、颈部、躯干及四肢的疗效明显优于手、足部，笔者认为可能与手、足部毛囊的数量过少有关，毛囊外毛根鞘的黑素前体细胞是白癜风皮损内点状复色斑中黑素细胞的来源[11-12]。病程方面，稳定期皮损疗效优于进展期皮损，笔者考虑可能是进展期皮损仍存在同形反应，较容易受到刺激，导致皮损局部微环境的发生变化，影响治疗效果；提示儿童白癜风治疗应尽早达到病情稳定的重要性。照射频率方面，每周2次治疗组疗效明显高于每周1次治疗组，但是痊愈率则差异不大，提示治疗总累积量对临床疗效存在相关性。
综上所述，中波高能紫外线联合0.03%他克莫司软膏治疗儿童白癜风安全、有效，而且没有明显的不良反应，提示儿童白癜风采用综合治疗收到了更好疗效，值得临床推广。
[参考文献]
[1]Kanwar AJ，Dogra S.Narrow-band UVB for the treatment of generalizedvitiligoin children[J].Clin-Exp-Dermatol，2005，30（4）：332-336.
[2]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.白癜风临床分型及疗效标准（2003年修订稿）[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2004，3（1）：65.
[3]李舒丽，刘玲，坚哲，等.儿童白癜风1125例的临床特征与治疗总结[J].中国美容医学，2012，21（9）：1586-1589.
[4]Thompson AR，Kent G，Smith JA.Living with vitiligo：dealing with difference[J].Br J Health Psychol，2002，7：213-225.
[5]Lotti T，Gori A，Zanieri F，et al. Vitiligo：new and emerging treatments[J].Dermatol Ther，2008，21（2）：110-117.
[6]Akar A，Tunca M，Koc E，et al.Broadband targted UVB phototherapy for localized vitiligo：a retrospective study[J].Photodermatol Photoimmunol Photomed，2009，25（3）：161-163.
[7]Marsland AM，Griffiths CE.The macrolide immunosuppres sants in dermatology：mechanisms of action[J].Eur J Dermatol，2002，12：618-622.
[8]Lan CC，Chen GS，Chiou MH，et al.FK506 promotes melanocyte and melanoblast growth and creates a favourable milieu for cell migration via keratinocytes：possible mechanisms of how tacrolimus ointment induces repigmentation in patients with vitiligo[J].Br J Dermatol，2005，153：498-505.
[9]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.白癜风治疗共识（2009版）[J].中华皮肤科杂志，2009，42（9）：591-592.
[10]俞 晨，李 强，李春英，等.窄谱中波紫外线联合中药治疗白癜风的临床疗效对比分析[J].中国美容医学，2012，21（9）：1559-1561.
[11]王大光，朱文元，马慧军，等.倍他米松对毛囊外毛根鞘无色素黑素细胞激活的试验研究[J].临床皮肤科杂志2008，37（12）：769-771.
[12]杨慧兰，林 挺，毕建军，等.他克莫司软膏联合308nm准分子激光治疗儿童局限性白癜风[J].中国美容医学，2012，21（9）：1564-1566.
[收稿日期]2013-04-08 [修回日期]2013-05-09
编辑/李阳利
[关键词]中波高能紫外线；他克莫司；儿童白癜风
[中图分类号]R758.4+1 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）10-1079-03
白癜风是一种获得性色素脱失性皮肤病，以皮损部位黑素细胞缺失为特征。国内外数据统计研究认为儿童白癜风（child vitiligo，CV）已构成了白癜风疾病的一个独特亚群。目前有多种方法用于儿童白癜风的治疗，但效果欠佳[1]。中波高能紫外线是近年来出现的一种新型紫外线光源，具有能量大、定位准确、操作灵活等优点。2011年11月～2012年11月，笔者科室采用中波高能紫外线联合0.03%他克莫司软膏治疗儿童白癜风48例，现将临床疗效及其分析报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：共收治儿童白癜风患者48例，其中男31例，女17例，年龄4～13岁，平均（9.10±3.26）岁；病程1月～8年。48例患儿的临床分型包括：局限型、散发型以及肢端型；皮损共计89处，皮损面积0.2～8cm2；治疗皮损包含了身体各个部位，其中头面部46处、颈部3处、躯干25处、四肢10处及手足5处。48例儿童白癜风患者均符合以下条件：每例患儿同一部位至少有2处以上皮损，相同部位选择其中面积相对较大的一处白斑进行治疗，另一处皮损作为自身空白对照。能接受中波高能紫外线联合0.03%他克莫司软膏规律治疗12周，非自动退出治疗，依从性好，无紫外光过敏史。
1.2 治疗方法：采用中波高能紫外线治疗仪DuaLightTMUVl20-2（美国TheraLight公司），UVB光峰值为302nm和312nm，加权红斑波长304 nm，能量密度范围35～250mW/cm2，治疗光斑面积1.9cm×1.9cm。每周1～2次照射中波高能紫外线，治疗前先测定最小红斑量（MED），以1～2倍MED值作为治疗起始量，根据治疗后皮损的反应，每次照射剂量不变或增加10%，同时每天2次外涂0.03%他克莫司软膏（商品名：普特彼）于患处，总疗程为12周。
1.3 疗效观察：白斑面积、颜色改变、色素岛数目、局部不良反应（红斑、瘙痒、疼痛、水疱等）。治疗后1、2、3个月进行疗效判定、记录不良反应并拍照。
1.4疗效判定标准：根据中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组制定的白癜风临床分型及疗效标准（2003年修订稿）判定疗效[2]。痊愈：白斑全部消退，肤色恢复正常；显效：白斑复色面积50%～99%；好转：白斑有复色，但面积<50%；无效：白斑无变化或扩大。痊愈率=痊愈例数/总例数×100%，有效率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。
1.5统计学方法：应用SPSS19.0统计软件，采用卡方检验进行组间均值比较及统计分析，P<0.05为有统计学差异。
2 结果
2.1 临床疗效：48例患者共89处皮损中，Ⅲ型皮肤32例，MED值90～180mJ/cm2，Ⅳ型皮肤16例，MED值150～270 mJ/cm2。治疗结束1周后进行临床疗效评价，结果有28处皮损痊愈，39处皮损显效，17处皮损好转，5处皮损无效。有效率为75.28%，痊愈率为31.46%。所有自身空白对照部位均未见明显改善。
2.2 影响疗效相关因素分析
2.2.1 不同部位对疗效的影响：头面部、颈部、躯干及四肢的有效率明显高于手、足（P<0.05），见表1。
2.2.2 病程对疗效的影响：根据病程长短分为两组。稳定期的有效率明显高于进展期（P<0.05），见表2。
2.2.3 照射频率对疗效的影响：每周2次组有效率明显高于每周1次组（P<0.05），见表3。
2.3 不良反应：无患儿因副作用终止治疗，无患儿出现光毒反应，大多数受试者在治疗过程中有轻微发热感，28例首次治疗时出现红斑、烧灼感，5例出现水疱，12例发生皮肤轻度瘙痒。所有不良反应相应处理后均能缓解并完成相应疗程。
3 讨论
白癜风在任何年龄段均可发病，其中儿童的患病情况、发病原因、病情进展、防治预后等与成人白癜风相比具有一些不同特点，国内外学者通常将儿童白癜风看作白癜风的一个独特类型。有数据统计显示，儿童白癜风的平均首发年龄为5.6～7.28岁，男女比例差异不大，皮损好发部位依次为面颈、四肢、躯干和手足，以寻常型、进展期较多[3]。儿童白癜风多发生于暴露部位，这会让患儿更易敏感、焦虑、愤怒和害羞，引起患儿很大的心理压力，直接影响了患儿的身心健康发展[4]。同时，由于儿童处于发育阶段，皮肤等器官、系统尚未发育完善，传统治疗中能用于治疗儿童白癜风特别是低龄儿童的治疗方法比较有限，且副作用也较大。
中波高能紫外线是一种新型紫外线，中波紫外线可刺激黑素细胞的增殖和移行，活化酪氨酸酶，使黑素合成增加，还可抑制皮肤树突状细胞和T细胞免疫[5]，具有高能量、定位精准、有效减少照射剂量、更大限度地保护正常皮肤等特点[6]。有研究证明中波高能紫外线治疗白癜风安全有效，但对儿童白癜风的疗效和安全性资料缺乏。0.03%他克莫司软膏作为外用的免疫调节剂，应用于临床已超过10年，它具有抑制T淋巴细胞活化的作用[7]，还能够影响角质形成细胞及微环境并促进黑素细胞增殖、分化及迁移[8]。近年来其用于治疗儿童白癜风也得到了肯定[9-10]，但是存在潜在致癌危险，只能进行短期或间歇性治疗。本研究旨在评价中波高能紫外线联合0.03%他克莫司软膏治疗儿童白癜风的安全性、临床疗效及影响因素。 本研究结果显示48例患儿89处皮损的有效率为75.28%，痊愈率为31.46%，所有患儿均未出现严重的不良反应。对影响治疗效果的多种因素进行分析，结果显示不同部位、病程以及照射频率对于治疗效果有着显著影响。皮损部位方面，头面部、颈部、躯干及四肢的疗效明显优于手、足部，笔者认为可能与手、足部毛囊的数量过少有关，毛囊外毛根鞘的黑素前体细胞是白癜风皮损内点状复色斑中黑素细胞的来源[11-12]。病程方面，稳定期皮损疗效优于进展期皮损，笔者考虑可能是进展期皮损仍存在同形反应，较容易受到刺激，导致皮损局部微环境的发生变化，影响治疗效果；提示儿童白癜风治疗应尽早达到病情稳定的重要性。照射频率方面，每周2次治疗组疗效明显高于每周1次治疗组，但是痊愈率则差异不大，提示治疗总累积量对临床疗效存在相关性。
综上所述，中波高能紫外线联合0.03%他克莫司软膏治疗儿童白癜风安全、有效，而且没有明显的不良反应，提示儿童白癜风采用综合治疗收到了更好疗效，值得临床推广。
[参考文献]
[1]Kanwar AJ，Dogra S.Narrow-band UVB for the treatment of generalizedvitiligoin children[J].Clin-Exp-Dermatol，2005，30（4）：332-336.
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[3]李舒丽，刘玲，坚哲，等.儿童白癜风1125例的临床特征与治疗总结[J].中国美容医学，2012，21（9）：1586-1589.
[4]Thompson AR，Kent G，Smith JA.Living with vitiligo：dealing with difference[J].Br J Health Psychol，2002，7：213-225.
[5]Lotti T，Gori A，Zanieri F，et al. Vitiligo：new and emerging treatments[J].Dermatol Ther，2008，21（2）：110-117.
[6]Akar A，Tunca M，Koc E，et al.Broadband targted UVB phototherapy for localized vitiligo：a retrospective study[J].Photodermatol Photoimmunol Photomed，2009，25（3）：161-163.
[7]Marsland AM，Griffiths CE.The macrolide immunosuppres sants in dermatology：mechanisms of action[J].Eur J Dermatol，2002，12：618-622.
[8]Lan CC，Chen GS，Chiou MH，et al.FK506 promotes melanocyte and melanoblast growth and creates a favourable milieu for cell migration via keratinocytes：possible mechanisms of how tacrolimus ointment induces repigmentation in patients with vitiligo[J].Br J Dermatol，2005，153：498-505.
[9]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.白癜风治疗共识（2009版）[J].中华皮肤科杂志，2009，42（9）：591-592.
[10]俞 晨，李 强，李春英，等.窄谱中波紫外线联合中药治疗白癜风的临床疗效对比分析[J].中国美容医学，2012，21（9）：1559-1561.
[11]王大光，朱文元，马慧军，等.倍他米松对毛囊外毛根鞘无色素黑素细胞激活的试验研究[J].临床皮肤科杂志2008，37（12）：769-771.
[12]杨慧兰，林 挺，毕建军，等.他克莫司软膏联合308nm准分子激光治疗儿童局限性白癜风[J].中国美容医学，2012，21（9）：1564-1566.
[收稿日期]2013-04-08 [修回日期]2013-05-09
编辑/李阳利