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【摘要】 目的 提高闭合性十二指肠损伤的早期诊断和治疗，减少误诊率，提高确诊率和选择合适的手术方法。方法 对本院自1992年1月～2010年3月共19年间对收治的十二指肠损伤病例的临床资料进行回顾性分析。结果 本组病例中，无一例手术死亡，治疗效果满意。结论 十二指肠损伤的早期诊断和合理术式的应用是非常重要。
【关键词】 十二指肠损伤； 诊断； 治疗
十二指肠损伤是一种常合并周围脏器损伤的严重腹部损伤，约占复内脏器损伤的3%～5%。十二指肠具有独立的解剖结构和生理特性，发生损伤时具有诊断困难，误诊、漏诊率高，处理棘手，并发症多而重，死亡率高等特点。笔者自1992年1月～2010年3月，19年间收治十二指肠损伤患者6例，治疗效果良好，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共6例，男5例，女1例，年龄25～58岁，受伤后至入院时间10 h～3 d。
1.2 损伤部位 十二指肠球部1例，降部3例，水平部1例，升部1例。损伤程度LuCaS方法分类：Ⅰ类1例、Ⅱ类4例、Ⅲ类1列。合并损伤情况：颅脑损伤1例，脾破裂1例，小肠破裂2例，胃破裂1例，肝破裂1例。
1.3 手术方式 本组均手术治疗，其中十二指肠破裂修补术加胃、十二指肠减压1例；十二指肠损伤处缝合修补，十二指肠内置乳胶管减压，胃部分切除毕Ⅱ式胃空肠吻合，胆总管减压引流3例；十二指肠空肠Roux-en-y吻合1例；十二指肠清创单线缝合加胃空肠吻合1例。
2 结果
所有患者治疗效果均满意，无一例手术死亡及肠瘘的发生，腹腔内脓肿1例，肺部感染1例。
3 讨论
十二指肠的解剖位置相对隐蔽，早期没有特异性的表现，十二指肠损伤是一种特殊的严重的腹内伤，临床诊断和处理比较困难，并发症和死亡率高，预后差，治疗效果在很大程度上决定于早期的正确诊断和处理。本组6例均在剖腹探查时术中诊断，十二指肠损伤术前诊断非常困难，笔者认为十二指肠损伤的诊断上应分为术前诊断要点和术中诊断两部分。
3.1 术前诊断要点，凡外伤患者存在下列情况时应考虑到十二指肠损伤的可能 （1）凡上腹、下胸部或腰背部的严重钝性损伤，出现腹膜刺激征；（2）上腹部钝性损伤后，数小时后有腹痛加重，呕吐血性液体，右侧腰大肌部位有疼痛及压痛，并向会阴部，睾丸和肩部放射；（3）直肠指检骶前有捻发感；（4）腹部穿刺抽液内含有胆汁；（5）站立位或半卧位腹部X线平片见膈下游离气体或腰大肌阴影消失或肾周积气；（6）B超观察到十二指肠周围血肿、积气或积液；（7）CT显示十二指肠肠腔缩小或扩张，造影剂中断，右肾前间隙游离气体或积液，右肾模糊；但部分患者十二指肠肠壁挫伤、血肿继而较晚出现穿破成为迟发性破裂，因此应动态观察患者的病情变化［1,2］。
3.2 术中诊断 国内王炳煌报道十二指肠损伤术中漏诊率为10.7%～25%。因此，术中探查必须探查全腹腔，不可因发现l、2处损伤而忽略了对十二指肠和胰腺等腹膜后脏器的检查。术中发现下述情况均应切开后腹膜探查十二指肠：（1）腹腔内有黄绿色胆汁；（2）十二指肠表面、后腹膜及横结肠系膜根部发生肿胀、瘀斑、脂肪坏死、后腹膜蜂窝组织炎；（3）十二指肠侧方有胆汁染色，局部有积气或捻发感；（4）腹膜后穿刺抽出肠内容物、胆汁等；（5）肝下、横结肠系膜根部以上的后腹膜巨大血肿；（6）探查有可疑者，术中将胃管引入十二指肠球部，经胃管内注入美蓝，看是否有腹膜有美蓝染色。应当强调，只要出现上述一项即应探查十二指肠全程，以免漏诊十二指肠多处损伤。术中全面仔细的探查极为重要，探查时沿十二指肠上外侧作Kocher切口，广泛游离，可探查十二指肠第l、第2段及胰头后方；游离右半结肠，切断胃结肠韧带右半，探查十二指肠第2、第3段及胰头前面；提起横结肠及其系膜，沿系膜根部切开空肠起始部右上之后的腹膜，显露并切断曲氏韧带。沿结肠中动脉起始找到肠系膜上动、静脉，可清楚显示其两侧之十二指肠水平部。经过上述步骤，全部十二指肠得以充分显露，应可避免漏诊和误诊。
3.3 十二指肠损伤的治疗 十二指肠损伤的患者应根据损伤的部位、类型、程度、范围、患者的全身情况，受伤的时间及腹腔内污染程度等进行综合分析、全面评估，认真选择合适的手术方式，预防十二指肠漏和腹腔感染的发生。十二指肠损伤多合并其他脏器损伤，文献报道为70%～90%，故手术应以力求简单、创伤小、在恢复肠道的连续性的同时又要充分有效的十二指肠内减压。术中严格遵循以下原则：（1）正确的清创，去除失活的肠管；（2）可能的修补或吻合，避免张力过大影响愈合；（3）有效的十二指肠内减压引流，必要时T管引流对促进愈合极为重要；（4）充分腹腔引流，避免腹腔感染［3,4］。
3.4 十二指肠损伤后并发症的发生率为50%，死亡率75%，为了降低死亡率，除了及时诊断和采取合适的手术方式外应注意以下几个方面 （1）早期诊断、早期治疗是降低死亡率和并发症的关键，临床怀疑十二指肠损伤时，笔者认为不必过分强调术前一定要明确诊断，只要有急诊手术指征，应不失机地施行剖腹探查手术；（2）避免术中漏诊，术中漏诊主要原因是术中探查不仔细，满足于单一脏器损伤而忽略多处损伤，故应牢牢记住所有上腹部损伤病例均可累及十二指肠的可能，成功的治愈来自警惕性；（3）充分的腹膜后引流及有效的十二指肠减压，十二指肠内每天通过大量的消化液，尤其是胰液是引起肠瘘的主要原因，十二指肠损伤术后常出现腹腔残余脓肿感染，如膈下脓肿、盆腔脓肿及肠问脓肿等，故不论采用何种修复手术，均应彻底冲洗腹腔和充分引流是预防腹腔感染的关键，有效的十二指肠减压可降低肠腔内压，对创口愈合极为重要；（4）加强抗感染治疗是预防和减少手术后腹腔残余感染的重要措施；（5）加强支持治疗，营养支持不仅能提供高能营养物，还能减少胆汁的分泌，有利于十二指肠损伤的愈合。
总之，十二指肠损伤的预后在很大程度上取决于手术治疗的及时性。延误手术不但加重休克和污染的程度，也使局部组织水肿脆弱，增加了术后肠瘘、感染等并发症的发生率。因此，早期诊断及时合理的手术治疗是非常重要，尽管十二指肠损伤有误诊率高，早期诊断困难、并发症多等特点，只要认真对待每一个腹部闭合性损伤的患者，详细了解受伤过程、病变特点，结合一些辅助检查、综合分析，术前仍可考虑到十二指肠损伤，术中仔细认真、全面、有序的探查，减少漏诊，提高确诊，认真把握术前、术中、术后三关重要环节，可提高十二指肠损伤的诊治成功率，以达到最佳疗效。
参 考 文 献
［1］ 泰新裕，刘凤林.十二指肠损伤的诊断和治疗.临床外科杂志，2004，12（9）：521-522.
［2］ 张凡，何毓椿.外伤性腹膜后十二指肠破裂诊断和治疗.浙江创伤外科，2005，10（4）：250-251.
［3］ 朱振新，杨志奇.闭合性十二指肠损伤21例外科治疗体会.腹部外科，2005，18（3）：157-158.
［4］ 黎鳌，黄志强.创伤治疗学.北京：人民卫生出版社，1984:276-282.
（收稿日期：2011-04-26）
（本文编辑：车艳）
【关键词】 十二指肠损伤； 诊断； 治疗
十二指肠损伤是一种常合并周围脏器损伤的严重腹部损伤，约占复内脏器损伤的3%～5%。十二指肠具有独立的解剖结构和生理特性，发生损伤时具有诊断困难，误诊、漏诊率高，处理棘手，并发症多而重，死亡率高等特点。笔者自1992年1月～2010年3月，19年间收治十二指肠损伤患者6例，治疗效果良好，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共6例，男5例，女1例，年龄25～58岁，受伤后至入院时间10 h～3 d。
1.2 损伤部位 十二指肠球部1例，降部3例，水平部1例，升部1例。损伤程度LuCaS方法分类：Ⅰ类1例、Ⅱ类4例、Ⅲ类1列。合并损伤情况：颅脑损伤1例，脾破裂1例，小肠破裂2例，胃破裂1例，肝破裂1例。
1.3 手术方式 本组均手术治疗，其中十二指肠破裂修补术加胃、十二指肠减压1例；十二指肠损伤处缝合修补，十二指肠内置乳胶管减压，胃部分切除毕Ⅱ式胃空肠吻合，胆总管减压引流3例；十二指肠空肠Roux-en-y吻合1例；十二指肠清创单线缝合加胃空肠吻合1例。
2 结果
所有患者治疗效果均满意，无一例手术死亡及肠瘘的发生，腹腔内脓肿1例，肺部感染1例。
3 讨论
十二指肠的解剖位置相对隐蔽，早期没有特异性的表现，十二指肠损伤是一种特殊的严重的腹内伤，临床诊断和处理比较困难，并发症和死亡率高，预后差，治疗效果在很大程度上决定于早期的正确诊断和处理。本组6例均在剖腹探查时术中诊断，十二指肠损伤术前诊断非常困难，笔者认为十二指肠损伤的诊断上应分为术前诊断要点和术中诊断两部分。
3.1 术前诊断要点，凡外伤患者存在下列情况时应考虑到十二指肠损伤的可能 （1）凡上腹、下胸部或腰背部的严重钝性损伤，出现腹膜刺激征；（2）上腹部钝性损伤后，数小时后有腹痛加重，呕吐血性液体，右侧腰大肌部位有疼痛及压痛，并向会阴部，睾丸和肩部放射；（3）直肠指检骶前有捻发感；（4）腹部穿刺抽液内含有胆汁；（5）站立位或半卧位腹部X线平片见膈下游离气体或腰大肌阴影消失或肾周积气；（6）B超观察到十二指肠周围血肿、积气或积液；（7）CT显示十二指肠肠腔缩小或扩张，造影剂中断，右肾前间隙游离气体或积液，右肾模糊；但部分患者十二指肠肠壁挫伤、血肿继而较晚出现穿破成为迟发性破裂，因此应动态观察患者的病情变化［1,2］。
3.2 术中诊断 国内王炳煌报道十二指肠损伤术中漏诊率为10.7%～25%。因此，术中探查必须探查全腹腔，不可因发现l、2处损伤而忽略了对十二指肠和胰腺等腹膜后脏器的检查。术中发现下述情况均应切开后腹膜探查十二指肠：（1）腹腔内有黄绿色胆汁；（2）十二指肠表面、后腹膜及横结肠系膜根部发生肿胀、瘀斑、脂肪坏死、后腹膜蜂窝组织炎；（3）十二指肠侧方有胆汁染色，局部有积气或捻发感；（4）腹膜后穿刺抽出肠内容物、胆汁等；（5）肝下、横结肠系膜根部以上的后腹膜巨大血肿；（6）探查有可疑者，术中将胃管引入十二指肠球部，经胃管内注入美蓝，看是否有腹膜有美蓝染色。应当强调，只要出现上述一项即应探查十二指肠全程，以免漏诊十二指肠多处损伤。术中全面仔细的探查极为重要，探查时沿十二指肠上外侧作Kocher切口，广泛游离，可探查十二指肠第l、第2段及胰头后方；游离右半结肠，切断胃结肠韧带右半，探查十二指肠第2、第3段及胰头前面；提起横结肠及其系膜，沿系膜根部切开空肠起始部右上之后的腹膜，显露并切断曲氏韧带。沿结肠中动脉起始找到肠系膜上动、静脉，可清楚显示其两侧之十二指肠水平部。经过上述步骤，全部十二指肠得以充分显露，应可避免漏诊和误诊。
3.3 十二指肠损伤的治疗 十二指肠损伤的患者应根据损伤的部位、类型、程度、范围、患者的全身情况，受伤的时间及腹腔内污染程度等进行综合分析、全面评估，认真选择合适的手术方式，预防十二指肠漏和腹腔感染的发生。十二指肠损伤多合并其他脏器损伤，文献报道为70%～90%，故手术应以力求简单、创伤小、在恢复肠道的连续性的同时又要充分有效的十二指肠内减压。术中严格遵循以下原则：（1）正确的清创，去除失活的肠管；（2）可能的修补或吻合，避免张力过大影响愈合；（3）有效的十二指肠内减压引流，必要时T管引流对促进愈合极为重要；（4）充分腹腔引流，避免腹腔感染［3,4］。
3.4 十二指肠损伤后并发症的发生率为50%，死亡率75%，为了降低死亡率，除了及时诊断和采取合适的手术方式外应注意以下几个方面 （1）早期诊断、早期治疗是降低死亡率和并发症的关键，临床怀疑十二指肠损伤时，笔者认为不必过分强调术前一定要明确诊断，只要有急诊手术指征，应不失机地施行剖腹探查手术；（2）避免术中漏诊，术中漏诊主要原因是术中探查不仔细，满足于单一脏器损伤而忽略多处损伤，故应牢牢记住所有上腹部损伤病例均可累及十二指肠的可能，成功的治愈来自警惕性；（3）充分的腹膜后引流及有效的十二指肠减压，十二指肠内每天通过大量的消化液，尤其是胰液是引起肠瘘的主要原因，十二指肠损伤术后常出现腹腔残余脓肿感染，如膈下脓肿、盆腔脓肿及肠问脓肿等，故不论采用何种修复手术，均应彻底冲洗腹腔和充分引流是预防腹腔感染的关键，有效的十二指肠减压可降低肠腔内压，对创口愈合极为重要；（4）加强抗感染治疗是预防和减少手术后腹腔残余感染的重要措施；（5）加强支持治疗，营养支持不仅能提供高能营养物，还能减少胆汁的分泌，有利于十二指肠损伤的愈合。
总之，十二指肠损伤的预后在很大程度上取决于手术治疗的及时性。延误手术不但加重休克和污染的程度，也使局部组织水肿脆弱，增加了术后肠瘘、感染等并发症的发生率。因此，早期诊断及时合理的手术治疗是非常重要，尽管十二指肠损伤有误诊率高，早期诊断困难、并发症多等特点，只要认真对待每一个腹部闭合性损伤的患者，详细了解受伤过程、病变特点，结合一些辅助检查、综合分析，术前仍可考虑到十二指肠损伤，术中仔细认真、全面、有序的探查，减少漏诊，提高确诊，认真把握术前、术中、术后三关重要环节，可提高十二指肠损伤的诊治成功率，以达到最佳疗效。
参 考 文 献
［1］ 泰新裕，刘凤林.十二指肠损伤的诊断和治疗.临床外科杂志，2004，12（9）：521-522.
［2］ 张凡，何毓椿.外伤性腹膜后十二指肠破裂诊断和治疗.浙江创伤外科，2005，10（4）：250-251.
［3］ 朱振新，杨志奇.闭合性十二指肠损伤21例外科治疗体会.腹部外科，2005，18（3）：157-158.
［4］ 黎鳌，黄志强.创伤治疗学.北京：人民卫生出版社，1984:276-282.
（收稿日期：2011-04-26）
（本文编辑：车艳）