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【摘要】 目的：对麻醉手术后的患者产生寒战的原因和寒战所引发的危害及影响进行分析。方法：寒战的影响因素很多,各种因素的影响程度、因素间的相互作用等等都需要进一步研究。结果：尽管寒战是机体的自然生理反应,但它对于麻醉手术后的患者而言却是一种应激反应,对患者生理、心理均造成不良影响。研究结果表明,寒战增加全身耗氧量高达500%,显著增加心肌耗氧,可危及心肺储备减少的病人。结论：由于体温降低是大多数患者麻醉后发生寒战的最主要原因,故在围手术期防止低体温的发生可以明显降低麻醉后寒战的发生率。
【关键词】 麻醉寒战危害及影响预防治疗措施
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1671-5160(2014)02-0197-02 寒战是骨骼肌不随意的节律性收缩的表现,是指机体处于寒冷的环境中，散热量显著增加导致骨骼肌发生不随意的节律性收缩，它通常是机体对寒冷的体温调节反应。寒战的发生率中青年人高于老人和小儿，男性高于女性，女性多见于剖宫产手术的患者。尽管寒战是机体的自然生理反应,但它对于麻醉手术后的患者而言却是一种应激反应,对患者生理、心理均造成不良影响。
1产生寒战的原因
人体温度可分为体核温度与表层温度。体核温度指机体深部的温度,通常维持在一个狭窄范围:36.5~37.5e之间,即热中性域;表层温度指人体外周组织的温度,二者间存在温度梯度。当体核温度高(低)于热中性域,机体就会发生体温调节反应,例如体温高时会出现血管扩张及发汗,体温低时会出现血管收缩及寒战,从而维持体核温度在热中性域。触发体温调节反应的体核温度称为域值,例如寒战域值,即触发机体产生寒战时的体核温度。
1.1麻醉因素
⑴麻醉阻滞区的骨骼肌已丧失收缩产热的能力，只有非阻滞区的骨骼肌产生收缩，故出现寒战。
⑵体温过高在某些感染性疾病如急性腹膜炎而急诊手术者，其体温过高可出现寒战。
⑶因硬膜外麻醉导致麻醉阻滞平面区域交感神经紧张度降低，皮肤小动脉舒张，动－静脉吻合支开放，皮肤血流量大大增加，散热量增多。
1.2散热增加
⑴对流散热是通过气体来交换热量的一种方式。通过对流所散发热量的多少受风速的影响，风速越快，散热量越多，反之亦然。室内空调运行或层流手术室可使空气流动增加，散
热增多。
⑵蒸发散热当环境温度升高到接近或高于皮肤温度时，蒸发便成了唯一有效的散热方式。蒸发散热可分为不感蒸发和发汗两种方式。术前刀口区域用消毒液消毒时，消毒液的挥发可使散热量增多；皮肤切开后，体腔内组织或器官直接暴露于空气中，不感蒸发明显增加，散热量增多；刀口处敷料被渗出液浸透，可使散热量增多。
⑶辐射散热人体在不着衣的情况下，21℃的温度环境中约有60%的热量通过这种方式散热。在25℃的温度环境中机体的代谢较稳定，这主要是由于肌肉松弛的结果。然而在手术过程中，尤其是在胸部或腹部的手术中，通常要求患者裸露上身，故当手术室的温度低于21℃时，机体的热量将通过这种方式散发。
⑷传导散热术中冲洗体腔时使用的冷液体以及术中使用的医疗器械都是热的良导体，热量可通过这种方式散发。
1.3区域麻醉后寒战的原因
区域麻醉时,由于阻滞区的血管不能发生代偿性收缩,削弱了机体对寒冷的血管收缩性防御反应,因此体热迅速通过传导的方式由深部向外周传递,这种热量的重新分布使深部温度随之下降。同时,手术中输人大量的低温液体及室内温度过低也是造成患者深部体温下降的重要原因,深部体温进一步下降即可刺激机体的温度感受器,引起一系列反应,包括寒战,这种局部麻醉时寒战与寒冷时寒战在肌
电图上的表现相同。
1.4全身麻醉后寒战的原因
寒战常见于全身麻醉恢复期体温降低的患者。全身麻醉期间患者意识丧失,不存在行为性体温调节反应,但由于所有的全身麻醉药都可明显抑制正常的自主体温调节机制困,使发汗阑值轻度升高、寒战闭值明显降低,结果闭值的变化范围由正常的0.2℃左右,增至2~4℃,所以在全身麻醉期间很少出现寒战反应。
2寒战所引发的危害及影响
寒战的危害性主要来自肌肉组织的收缩，在此情况下，机体耗氧量和二氧化碳生成量均增加，易产生缺氧或低氧血症、乳酸性酸中毒、心肌缺血、每分通气量和心排血量增加和眼压增高等，使年老体弱、有潜在冠心病、肺功能障碍等患者的麻醉与手术风险增大。
寒战对清醒患者的心理上和生理方面都产生不良影响:肌束颤动使患者产生不适和痛苦感觉,并增加焦虑程度;寒战时肌肉收缩牵拉手术切口引起术后疼痛;重症寒战影响手术的正常进行、干扰术中监测,并影响输液通道的维持;此外,寒战还可升高眼内压和颅内压,尤其对于产妇影响更大。
寒战对患者麻醉后早期的体温恢复没有明显影响,相反却明显增加耗氧量,并伴有二氧化碳和每分通气量增加,心率增快,心排出量增加,混合静脉血氧饱和度明显下降。这对于心功能正常的患者影响不大,但对于心肺储备功能低下的患者,这种代谢需求的大量增加,若得不到有效代偿,则可加重患者病情、甚至发生意外。
3寒战的预防及治疗处理
由于体温降低是大多数患者麻醉后发生寒战的最主要原因,故在围手术期防止低体温的发生可以明显降低麻醉后寒战的发生率。防止麻醉后体温降低的最根本原则是:限制体热的再分布、减少和弥补热量的散失。
3.1术前心理护理
手术前一天到病房了解患者的病情及心理状态，给予患者必要的解释，包括硬膜外麻醉的可靠性、方式等。
3.2防止体温降低时的热量重新分布
在麻醉诱导前进行皮肤表面保温,虽然不会明显改变深部温度,但却可明显升高外周组织的温度,从而减少这种由于深部和外周之间温度梯度而引起的热量再分布性体温降低。
3.3输入预热液体
术中所输入的液体及冲洗体腔所使用的液体应提前预热，以免不必要的热交换导致体热散失。可将液体提前放入40℃的水浴锅内预热后用于患者。若术中需输血，可适当进行预热。输人大量冷的晶体液或血液时,可使机体散失较多的热量,所以对于需要静脉输人大量液体或血液的患者,为将这种热量散失降低到最小程度,应使用液体加温器。
3.4呼吸道加温和湿化
机体对呼吸道内气体的加温和湿化使10%左右的代谢产热量通过呼吸道散失,应用放置在食管近端的食管热交换器,可明显减少这种热量散失。
3.5吸氧
寒战出现时机体耗氧量增大，此时，患者血糖升高，心率、心律也出现相应变化，氧利用减少，如果吸入氧浓度不够，就很容易出现低氧血症。为避免此反应发生，术中应持续面罩给氧。
3.6药物治疗
很多种药物都可用于预防和治疗寒战,如生物胺类物质、拟胆碱类药、内生肤类等。这些药物原本的药理作用并不是用于抗寒战的,但他们却都有很强的抗寒战作用,可能都可以调节机体的中枢体温调控机制。
⑴生物胺。奈福伴(平痛新)是一种具有很强抗寒战作用的镇痛药物,可强烈抑制突触体对5-HT、NE和DA的摄取,并可轻度降低机体体温。曲马朵仁是一种具有类似作用机制的抗寒战药物,其抑制5-HT、NE和DA的再摄取,并促进5-HT的释放,使脊髓水平突触小体中的NE和5-HT浓度增高,从而起到阻断寒战的作用。目前认为曲马朵主要是通过脑内处肾上腺素受体来发挥手术后抗寒战作用的,静脉注射曲马朵1~2mg/kg在5min内即可终止寒战。酮色林作为一种抗高血压药物,也具有治疗麻醉后寒战的作用,但疗效相对较弱。作为一种与5-HT2受体及α1肾上腺素受体具有高亲和力的拮抗剂,酮色林(10mgiv)通过激活低位脑干中枢突触前处肾上腺素受体而发挥间接的抗寒战作用。可乐定及右旋美托嗜陡都是处肾上腺素受体激动剂,但由于目前国内不生产这两种药物,故在临床很少应用。
⑵拟胆碱类药。毒扁豆碱是经典的可逆性胆碱醋酶抑制剂,通过减少胆碱醋酶分解而降低体内乙酞胆碱的含量,继而减弱机体对低体温的反应。毒扁豆碱也可促进肾上腺素和去甲肾上腺素的释放,从而作用于下丘脑,间接参与了体温调节作用。静脉注射毒扁豆碱0.04mg/kg可有效的预防和控制寒战。
⑶肤类。单纯片μ-阿片受体激动剂,包括吗啡(2.5mg)、芬太尼(25μg)及阿芬太尼(250μg)都对麻醉后寒战有治疗作用,这些药物呈剂量依赖性地降低寒战反应的阑值。呢替陡使寒战阑值降低的程度达到血管收缩阂值降低的两倍,这明显区别于其他镇痛药和镇静药。呱替吮独特而有效的抗寒战作用,除了作用于μ阿片受体以外,还可通过激动κ片受体而发挥抗寒战作用。此外,呱替陡还具有抑制生物胺的重吸收、拮抗NMDA受体及刺激α2肾上腺素受体的作用,这些都可能参与对寒战反应的抑制。说明呱替陡的抗寒战作用缺乏专一性,是各种药理作用共同作用的结果。成年人用量25~30mg即可有效而迅速的控制寒战。
4讨论
研究结果表明,寒战增加全身耗氧量高达500%,显著增加心肌耗氧,可危及心肺储备减少的病人。阿片类药物只能消除部分病人寒战而且复发率高,肌肉松弛药抑制寒战可靠有效,但自主呼吸难于维持。辐射热能快速有效地控制术后寒战,但也不能消除已发生的寒战对病人的影响。如果推迟病人术后寒战发生的时间,将为病人术后自然复温或主动复温提供更充裕的时间,可减少甚至避免术后寒战发生。
参考文献
[1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2003:630
[2]李翠芝,周婷婷,周钢.剖宫产术中并发寒战的原因与处理[J].山东医药,2003,43(33):43
【关键词】 麻醉寒战危害及影响预防治疗措施
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1671-5160(2014)02-0197-02 寒战是骨骼肌不随意的节律性收缩的表现,是指机体处于寒冷的环境中，散热量显著增加导致骨骼肌发生不随意的节律性收缩，它通常是机体对寒冷的体温调节反应。寒战的发生率中青年人高于老人和小儿，男性高于女性，女性多见于剖宫产手术的患者。尽管寒战是机体的自然生理反应,但它对于麻醉手术后的患者而言却是一种应激反应,对患者生理、心理均造成不良影响。
1产生寒战的原因
人体温度可分为体核温度与表层温度。体核温度指机体深部的温度,通常维持在一个狭窄范围:36.5~37.5e之间,即热中性域;表层温度指人体外周组织的温度,二者间存在温度梯度。当体核温度高(低)于热中性域,机体就会发生体温调节反应,例如体温高时会出现血管扩张及发汗,体温低时会出现血管收缩及寒战,从而维持体核温度在热中性域。触发体温调节反应的体核温度称为域值,例如寒战域值,即触发机体产生寒战时的体核温度。
1.1麻醉因素
⑴麻醉阻滞区的骨骼肌已丧失收缩产热的能力，只有非阻滞区的骨骼肌产生收缩，故出现寒战。
⑵体温过高在某些感染性疾病如急性腹膜炎而急诊手术者，其体温过高可出现寒战。
⑶因硬膜外麻醉导致麻醉阻滞平面区域交感神经紧张度降低，皮肤小动脉舒张，动－静脉吻合支开放，皮肤血流量大大增加，散热量增多。
1.2散热增加
⑴对流散热是通过气体来交换热量的一种方式。通过对流所散发热量的多少受风速的影响，风速越快，散热量越多，反之亦然。室内空调运行或层流手术室可使空气流动增加，散
热增多。
⑵蒸发散热当环境温度升高到接近或高于皮肤温度时，蒸发便成了唯一有效的散热方式。蒸发散热可分为不感蒸发和发汗两种方式。术前刀口区域用消毒液消毒时，消毒液的挥发可使散热量增多；皮肤切开后，体腔内组织或器官直接暴露于空气中，不感蒸发明显增加，散热量增多；刀口处敷料被渗出液浸透，可使散热量增多。
⑶辐射散热人体在不着衣的情况下，21℃的温度环境中约有60%的热量通过这种方式散热。在25℃的温度环境中机体的代谢较稳定，这主要是由于肌肉松弛的结果。然而在手术过程中，尤其是在胸部或腹部的手术中，通常要求患者裸露上身，故当手术室的温度低于21℃时，机体的热量将通过这种方式散发。
⑷传导散热术中冲洗体腔时使用的冷液体以及术中使用的医疗器械都是热的良导体，热量可通过这种方式散发。
1.3区域麻醉后寒战的原因
区域麻醉时,由于阻滞区的血管不能发生代偿性收缩,削弱了机体对寒冷的血管收缩性防御反应,因此体热迅速通过传导的方式由深部向外周传递,这种热量的重新分布使深部温度随之下降。同时,手术中输人大量的低温液体及室内温度过低也是造成患者深部体温下降的重要原因,深部体温进一步下降即可刺激机体的温度感受器,引起一系列反应,包括寒战,这种局部麻醉时寒战与寒冷时寒战在肌
电图上的表现相同。
1.4全身麻醉后寒战的原因
寒战常见于全身麻醉恢复期体温降低的患者。全身麻醉期间患者意识丧失,不存在行为性体温调节反应,但由于所有的全身麻醉药都可明显抑制正常的自主体温调节机制困,使发汗阑值轻度升高、寒战闭值明显降低,结果闭值的变化范围由正常的0.2℃左右,增至2~4℃,所以在全身麻醉期间很少出现寒战反应。
2寒战所引发的危害及影响
寒战的危害性主要来自肌肉组织的收缩，在此情况下，机体耗氧量和二氧化碳生成量均增加，易产生缺氧或低氧血症、乳酸性酸中毒、心肌缺血、每分通气量和心排血量增加和眼压增高等，使年老体弱、有潜在冠心病、肺功能障碍等患者的麻醉与手术风险增大。
寒战对清醒患者的心理上和生理方面都产生不良影响:肌束颤动使患者产生不适和痛苦感觉,并增加焦虑程度;寒战时肌肉收缩牵拉手术切口引起术后疼痛;重症寒战影响手术的正常进行、干扰术中监测,并影响输液通道的维持;此外,寒战还可升高眼内压和颅内压,尤其对于产妇影响更大。
寒战对患者麻醉后早期的体温恢复没有明显影响,相反却明显增加耗氧量,并伴有二氧化碳和每分通气量增加,心率增快,心排出量增加,混合静脉血氧饱和度明显下降。这对于心功能正常的患者影响不大,但对于心肺储备功能低下的患者,这种代谢需求的大量增加,若得不到有效代偿,则可加重患者病情、甚至发生意外。
3寒战的预防及治疗处理
由于体温降低是大多数患者麻醉后发生寒战的最主要原因,故在围手术期防止低体温的发生可以明显降低麻醉后寒战的发生率。防止麻醉后体温降低的最根本原则是:限制体热的再分布、减少和弥补热量的散失。
3.1术前心理护理
手术前一天到病房了解患者的病情及心理状态，给予患者必要的解释，包括硬膜外麻醉的可靠性、方式等。
3.2防止体温降低时的热量重新分布
在麻醉诱导前进行皮肤表面保温,虽然不会明显改变深部温度,但却可明显升高外周组织的温度,从而减少这种由于深部和外周之间温度梯度而引起的热量再分布性体温降低。
3.3输入预热液体
术中所输入的液体及冲洗体腔所使用的液体应提前预热，以免不必要的热交换导致体热散失。可将液体提前放入40℃的水浴锅内预热后用于患者。若术中需输血，可适当进行预热。输人大量冷的晶体液或血液时,可使机体散失较多的热量,所以对于需要静脉输人大量液体或血液的患者,为将这种热量散失降低到最小程度,应使用液体加温器。
3.4呼吸道加温和湿化
机体对呼吸道内气体的加温和湿化使10%左右的代谢产热量通过呼吸道散失,应用放置在食管近端的食管热交换器,可明显减少这种热量散失。
3.5吸氧
寒战出现时机体耗氧量增大，此时，患者血糖升高，心率、心律也出现相应变化，氧利用减少，如果吸入氧浓度不够，就很容易出现低氧血症。为避免此反应发生，术中应持续面罩给氧。
3.6药物治疗
很多种药物都可用于预防和治疗寒战,如生物胺类物质、拟胆碱类药、内生肤类等。这些药物原本的药理作用并不是用于抗寒战的,但他们却都有很强的抗寒战作用,可能都可以调节机体的中枢体温调控机制。
⑴生物胺。奈福伴(平痛新)是一种具有很强抗寒战作用的镇痛药物,可强烈抑制突触体对5-HT、NE和DA的摄取,并可轻度降低机体体温。曲马朵仁是一种具有类似作用机制的抗寒战药物,其抑制5-HT、NE和DA的再摄取,并促进5-HT的释放,使脊髓水平突触小体中的NE和5-HT浓度增高,从而起到阻断寒战的作用。目前认为曲马朵主要是通过脑内处肾上腺素受体来发挥手术后抗寒战作用的,静脉注射曲马朵1~2mg/kg在5min内即可终止寒战。酮色林作为一种抗高血压药物,也具有治疗麻醉后寒战的作用,但疗效相对较弱。作为一种与5-HT2受体及α1肾上腺素受体具有高亲和力的拮抗剂,酮色林(10mgiv)通过激活低位脑干中枢突触前处肾上腺素受体而发挥间接的抗寒战作用。可乐定及右旋美托嗜陡都是处肾上腺素受体激动剂,但由于目前国内不生产这两种药物,故在临床很少应用。
⑵拟胆碱类药。毒扁豆碱是经典的可逆性胆碱醋酶抑制剂,通过减少胆碱醋酶分解而降低体内乙酞胆碱的含量,继而减弱机体对低体温的反应。毒扁豆碱也可促进肾上腺素和去甲肾上腺素的释放,从而作用于下丘脑,间接参与了体温调节作用。静脉注射毒扁豆碱0.04mg/kg可有效的预防和控制寒战。
⑶肤类。单纯片μ-阿片受体激动剂,包括吗啡(2.5mg)、芬太尼(25μg)及阿芬太尼(250μg)都对麻醉后寒战有治疗作用,这些药物呈剂量依赖性地降低寒战反应的阑值。呢替陡使寒战阑值降低的程度达到血管收缩阂值降低的两倍,这明显区别于其他镇痛药和镇静药。呱替吮独特而有效的抗寒战作用,除了作用于μ阿片受体以外,还可通过激动κ片受体而发挥抗寒战作用。此外,呱替陡还具有抑制生物胺的重吸收、拮抗NMDA受体及刺激α2肾上腺素受体的作用,这些都可能参与对寒战反应的抑制。说明呱替陡的抗寒战作用缺乏专一性,是各种药理作用共同作用的结果。成年人用量25~30mg即可有效而迅速的控制寒战。
4讨论
研究结果表明,寒战增加全身耗氧量高达500%,显著增加心肌耗氧,可危及心肺储备减少的病人。阿片类药物只能消除部分病人寒战而且复发率高,肌肉松弛药抑制寒战可靠有效,但自主呼吸难于维持。辐射热能快速有效地控制术后寒战,但也不能消除已发生的寒战对病人的影响。如果推迟病人术后寒战发生的时间,将为病人术后自然复温或主动复温提供更充裕的时间,可减少甚至避免术后寒战发生。
参考文献
[1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2003:630
[2]李翠芝,周婷婷,周钢.剖宫产术中并发寒战的原因与处理[J].山东医药,2003,43(33):43