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摘要：目的 探讨皮瓣移植术的观察与护理。方法 加强对51例皮瓣移植术患者的围手术期护理。结果 本组患者皮瓣全部成活，痊愈出院。结论 加强对皮瓣的观察和护理，可减少皮瓣并发症，提高患者的生活质量。
【关键词】 皮瓣移植；皮瓣的观察；皮瓣并发症
【分类号】：R473.6
开放性创伤常伴有皮肤软组织缺损，使骨骼、肌腱和血管神经等重要组织缺损和外露，需要及早修复，随着显微外科的发展，应用皮瓣移植修复创面，获得了较好的疗效。术后的护理工作对提高手术成功率，皮瓣成活率，肢体功能恢复起着重要作用。对我科2012年3月—2013年9月皮瓣移植术患者术后护理体会总结如下。
1 临床资料
一般资料：本组患者51例，男性42例，女性9例；年龄 12～55 岁；创伤部位：左手掌腕、左手拇指、右手拇指、右手掌、右下肢、左下肢、左足及臀部褥疮。均伴有不同程度皮肤软组织缺损，骨骼、肌腱和血管神经的缺损和外露，皮肤缺损面积最7.6 cm×6.6cm，最小2.3 cm×1.1 cm。本组患者移植皮瓣全部成活。
2 护理措施
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 术前向患者做好充分解释工作，说明手术的利弊和应注意的事项及术后急症血管探查的可能性，取得患者的理解和配合。并详细讲解手术方案，指导患者模拟术后姿势[1]。
2.1. 2 做好术前准备（1）给予饮食指导，嘱进食清淡易消化、高蛋白、高热量、高维生素类饮食，忌烟酒及辛辣食物，术前晚22点后禁食水。（2）补充血容量，输血输液，观察血压与脉搏变化。（3）正确周密的计划是手术成功的关键之一，包括准确设计皮瓣的大小和形状、部位的选择、位置的安排，既要求顺乎自然较为舒适的体位，且须保证蒂部血运不致因牵扯、扭转而发生障碍。同时供区皮肤应术前1周提捏皮肤使局部皮肤松弛，以利于减轻手术缝合张力，保护供区的血管，禁止在术区进行侵入性操作。（4）术前医生用多普勒超声血流仪在手术区测量并用甲紫在皮肤上标出血管位置及走行方向，标记切取皮瓣的范围，嘱患者清洗皮肤时不要洗掉。（5）备皮（包括手术部位和供皮瓣部位）：剃净局部毛发并给予清洗，注意动作轻柔，避免损伤。皮肤准备好，通知医生给予换药包扎。（6）训练床上大小便，以适应术后卧床的需要。（7）室温保持在25℃左右，备好烤灯、电热毯等。
2. 2 术后护理
2. 2. 1 心理护理 患者从麻醉中醒来，护士马上告诉患者手术效果良好，并表示祝贺，鼓励患者增加信心，关心体贴病人。疼痛时采用听轻音乐、看电视节目等以转移病人注意力，也可给予有效的热敷、按摩等措施来缓解不适，必要时按医嘱应用止痛药物、。
2. 2. 2 环境与体位（1）环境：加强保温防寒措施，游离皮瓣手术局部常规使用多功能烤灯7～10天，距离为35～45cm， 用无菌巾遮盖灯罩和皮瓣，使之保暖，（2）体位：一般采取平卧位，抬高患肢10℃～20℃，使手术部位动脉良好充盈和静脉充分回流。（3）卧床时间：需绝对卧床10～14天，如移植皮瓣生长良好、供皮区愈合顺利，术后2周可床上坐起，为下地做准备，以免突然站立发生晕厥等情况。（4）皮瓣清洁：指导患者在皮瓣断蒂前要保持蒂部干燥，指缝、皮肤面互相接触部位用纱布或棉球隔开，防止溃烂和感染[2]。
2. 2. 3 全身的观察 应密切观察生命体征、神志、尿量、末梢循环情况和皮肤黏膜色泽的变化，血容量不足可使心搏出量减少，周围血管收缩，影响移植皮瓣的血供，威胁再植组织的存活。
2. 2. 4 皮瓣血运的观察（1）观察方法与部位：应24小时不间断密切观察皮瓣血运的变化，前3天应15～30分钟观察1次，如血液循环良好3～7天内可每小时观察1次，以后逐渐延长观察间隔时间；观察的部位包括皮瓣中央区与边缘区，对于可疑情况要打开敷料全面观察。（2）观察内容：包括对移植组织的形（皮瓣饱满程度）、色（皮瓣颜色）、温（皮瓣温度）、流（毛细血管回流充盈试验）四项指标进行量化评分，并对四项指标相应分值进行判断，总得分大于2分的考虑静脉危象，小于-2分的考虑为动脉危象，必要时结合多普勒超声的听诊协助诊断，发现异常及立即通知医生，
2. 2. 5 观察局部出血：发现局部出血应查明原因，不可压迫皮瓣止血，注意观察伤口渗血情况，应及时报告医生处理，防止低血容量休克的发生，必要时做好手术探查准备。本组有1例患者术后2小时内渗血量达500ml，通知医生后紧急血管探查结扎后好转。
2. 2. 6 常见护理问题与并发症
（1）皮瓣血管痉挛：是皮瓣移植术后常见的并发症之一，如不及时发现处理，可造成管腔闭塞或血栓形成，导致皮瓣移植手术失败。①保持情绪稳定，避免过分激动。②遵医嘱绝对卧床休息10～14天，适当抬高患肢，防止肢体受压。③作好疼痛的护理，一切护理操作动作要轻柔，避免造成疼痛刺激。④术前戒烟，因烟中的尼古丁等物质既容易损伤血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易造成吻合血管栓塞与痉挛，并谢绝室内外吸烟行为。⑤患肢保温，用烤灯照射，注意保持有效距离，避免烫伤。下地时患肢带棉套袖作好保暖措施，禁止用热水袋热敷。⑥预防性应用解痉挛、抗凝血的药物。交代注意事项。⑦及时输血、输液，纠正血容量不足。⑧饮食应清淡，多饮水，保持大便通畅。出现血管痉挛征兆，立即报告医生以便进一步处理。
（2）血管栓塞：动脉栓塞常在术后30分钟～6小时内出现，皮瓣颜色变为淡红或苍白，肿胀不明显，皮纹增多，压痕不易消失，皮温偏低，毛细血管充盈不明显。静脉栓塞主要是皮瓣肿胀及颜色的变化，随着栓塞程度的加重，皮瓣颜色加深，开始时发红，继而变紫、紫红、或紫黑，颜色的变化限于局部或波及整个皮瓣，同时出现水疱或创缘出血增多。①保暖，排除引起血管痉挛的因素。②立即通知值班医生，血管痉挛与栓塞临床表现不易鉴别。若怀疑为血管痉挛，可先应用抗凝解痉的药物并观察疗效，一旦确诊为栓塞应尽早手术探查，力争在6小时内重建血供[3]。
2. 2.7 断蒂训练 在蒂部垫一块无菌纱布，用橡皮筋绕皮瓣蒂部拉紧，用止血钳夹紧，皮瓣血液的供应即被阻断，若皮瓣颜色无改变，第1天可夹5 min，以后逐日延长阻断时间，直至夹住1 h无皮肤颜色变化或水肿，可行断蒂手术。
2. 2.8 出院指导（1）皮瓣神经恢复比较慢，对冷热刺激不敏感，避免烫伤或冻伤。冬季注意保护皮瓣免受破损等伤害。（2）移植皮瓣多较臃肿，除加强局部功能锻炼外，可对皮瓣进行局部拍打、挤压锻炼，以促进脂肪消耗，减轻臃肿。如皮瓣臃肿影响美观、穿衣、行走、和肢体活动，可在皮瓣转移成活3 ～6月后行二期皮瓣抽脂修复术。
3. 讨论 皮瓣移植术术后在患者的卧位、皮瓣的固定、渗血、血运等环节，要求我们护士细心观察及护理，及时发现各种问题，配合医生采取处理措施。而后期功能锻炼的指导，对患处功能的恢复作用更大。因此，皮瓣移植术的护理工作对巩固手术疗效、促进患者康复有着重要的意义。
参考文献
[1] 劉萍.66例皮瓣移植术护理体会[J].中国美容医学，2010，19（3）：298.
[2]陳玉兰.大面积皮肤撕脱伤植皮结合负压封闭引流患者的护理.中国实用护理杂志，2010，26（1）：31-32
[3] 田少斌，刘敏，杜张荣，等.皮瓣移植修复小腿及足踝部软组织缺损的临床疗效分析[J].中华显微外科杂志，2009，32：6566.
【关键词】 皮瓣移植；皮瓣的观察；皮瓣并发症
【分类号】：R473.6
开放性创伤常伴有皮肤软组织缺损，使骨骼、肌腱和血管神经等重要组织缺损和外露，需要及早修复，随着显微外科的发展，应用皮瓣移植修复创面，获得了较好的疗效。术后的护理工作对提高手术成功率，皮瓣成活率，肢体功能恢复起着重要作用。对我科2012年3月—2013年9月皮瓣移植术患者术后护理体会总结如下。
1 临床资料
一般资料：本组患者51例，男性42例，女性9例；年龄 12～55 岁；创伤部位：左手掌腕、左手拇指、右手拇指、右手掌、右下肢、左下肢、左足及臀部褥疮。均伴有不同程度皮肤软组织缺损，骨骼、肌腱和血管神经的缺损和外露，皮肤缺损面积最7.6 cm×6.6cm，最小2.3 cm×1.1 cm。本组患者移植皮瓣全部成活。
2 护理措施
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 术前向患者做好充分解释工作，说明手术的利弊和应注意的事项及术后急症血管探查的可能性，取得患者的理解和配合。并详细讲解手术方案，指导患者模拟术后姿势[1]。
2.1. 2 做好术前准备（1）给予饮食指导，嘱进食清淡易消化、高蛋白、高热量、高维生素类饮食，忌烟酒及辛辣食物，术前晚22点后禁食水。（2）补充血容量，输血输液，观察血压与脉搏变化。（3）正确周密的计划是手术成功的关键之一，包括准确设计皮瓣的大小和形状、部位的选择、位置的安排，既要求顺乎自然较为舒适的体位，且须保证蒂部血运不致因牵扯、扭转而发生障碍。同时供区皮肤应术前1周提捏皮肤使局部皮肤松弛，以利于减轻手术缝合张力，保护供区的血管，禁止在术区进行侵入性操作。（4）术前医生用多普勒超声血流仪在手术区测量并用甲紫在皮肤上标出血管位置及走行方向，标记切取皮瓣的范围，嘱患者清洗皮肤时不要洗掉。（5）备皮（包括手术部位和供皮瓣部位）：剃净局部毛发并给予清洗，注意动作轻柔，避免损伤。皮肤准备好，通知医生给予换药包扎。（6）训练床上大小便，以适应术后卧床的需要。（7）室温保持在25℃左右，备好烤灯、电热毯等。
2. 2 术后护理
2. 2. 1 心理护理 患者从麻醉中醒来，护士马上告诉患者手术效果良好，并表示祝贺，鼓励患者增加信心，关心体贴病人。疼痛时采用听轻音乐、看电视节目等以转移病人注意力，也可给予有效的热敷、按摩等措施来缓解不适，必要时按医嘱应用止痛药物、。
2. 2. 2 环境与体位（1）环境：加强保温防寒措施，游离皮瓣手术局部常规使用多功能烤灯7～10天，距离为35～45cm， 用无菌巾遮盖灯罩和皮瓣，使之保暖，（2）体位：一般采取平卧位，抬高患肢10℃～20℃，使手术部位动脉良好充盈和静脉充分回流。（3）卧床时间：需绝对卧床10～14天，如移植皮瓣生长良好、供皮区愈合顺利，术后2周可床上坐起，为下地做准备，以免突然站立发生晕厥等情况。（4）皮瓣清洁：指导患者在皮瓣断蒂前要保持蒂部干燥，指缝、皮肤面互相接触部位用纱布或棉球隔开，防止溃烂和感染[2]。
2. 2. 3 全身的观察 应密切观察生命体征、神志、尿量、末梢循环情况和皮肤黏膜色泽的变化，血容量不足可使心搏出量减少，周围血管收缩，影响移植皮瓣的血供，威胁再植组织的存活。
2. 2. 4 皮瓣血运的观察（1）观察方法与部位：应24小时不间断密切观察皮瓣血运的变化，前3天应15～30分钟观察1次，如血液循环良好3～7天内可每小时观察1次，以后逐渐延长观察间隔时间；观察的部位包括皮瓣中央区与边缘区，对于可疑情况要打开敷料全面观察。（2）观察内容：包括对移植组织的形（皮瓣饱满程度）、色（皮瓣颜色）、温（皮瓣温度）、流（毛细血管回流充盈试验）四项指标进行量化评分，并对四项指标相应分值进行判断，总得分大于2分的考虑静脉危象，小于-2分的考虑为动脉危象，必要时结合多普勒超声的听诊协助诊断，发现异常及立即通知医生，
2. 2. 5 观察局部出血：发现局部出血应查明原因，不可压迫皮瓣止血，注意观察伤口渗血情况，应及时报告医生处理，防止低血容量休克的发生，必要时做好手术探查准备。本组有1例患者术后2小时内渗血量达500ml，通知医生后紧急血管探查结扎后好转。
2. 2. 6 常见护理问题与并发症
（1）皮瓣血管痉挛：是皮瓣移植术后常见的并发症之一，如不及时发现处理，可造成管腔闭塞或血栓形成，导致皮瓣移植手术失败。①保持情绪稳定，避免过分激动。②遵医嘱绝对卧床休息10～14天，适当抬高患肢，防止肢体受压。③作好疼痛的护理，一切护理操作动作要轻柔，避免造成疼痛刺激。④术前戒烟，因烟中的尼古丁等物质既容易损伤血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易造成吻合血管栓塞与痉挛，并谢绝室内外吸烟行为。⑤患肢保温，用烤灯照射，注意保持有效距离，避免烫伤。下地时患肢带棉套袖作好保暖措施，禁止用热水袋热敷。⑥预防性应用解痉挛、抗凝血的药物。交代注意事项。⑦及时输血、输液，纠正血容量不足。⑧饮食应清淡，多饮水，保持大便通畅。出现血管痉挛征兆，立即报告医生以便进一步处理。
（2）血管栓塞：动脉栓塞常在术后30分钟～6小时内出现，皮瓣颜色变为淡红或苍白，肿胀不明显，皮纹增多，压痕不易消失，皮温偏低，毛细血管充盈不明显。静脉栓塞主要是皮瓣肿胀及颜色的变化，随着栓塞程度的加重，皮瓣颜色加深，开始时发红，继而变紫、紫红、或紫黑，颜色的变化限于局部或波及整个皮瓣，同时出现水疱或创缘出血增多。①保暖，排除引起血管痉挛的因素。②立即通知值班医生，血管痉挛与栓塞临床表现不易鉴别。若怀疑为血管痉挛，可先应用抗凝解痉的药物并观察疗效，一旦确诊为栓塞应尽早手术探查，力争在6小时内重建血供[3]。
2. 2.7 断蒂训练 在蒂部垫一块无菌纱布，用橡皮筋绕皮瓣蒂部拉紧，用止血钳夹紧，皮瓣血液的供应即被阻断，若皮瓣颜色无改变，第1天可夹5 min，以后逐日延长阻断时间，直至夹住1 h无皮肤颜色变化或水肿，可行断蒂手术。
2. 2.8 出院指导（1）皮瓣神经恢复比较慢，对冷热刺激不敏感，避免烫伤或冻伤。冬季注意保护皮瓣免受破损等伤害。（2）移植皮瓣多较臃肿，除加强局部功能锻炼外，可对皮瓣进行局部拍打、挤压锻炼，以促进脂肪消耗，减轻臃肿。如皮瓣臃肿影响美观、穿衣、行走、和肢体活动，可在皮瓣转移成活3 ～6月后行二期皮瓣抽脂修复术。
3. 讨论 皮瓣移植术术后在患者的卧位、皮瓣的固定、渗血、血运等环节，要求我们护士细心观察及护理，及时发现各种问题，配合医生采取处理措施。而后期功能锻炼的指导，对患处功能的恢复作用更大。因此，皮瓣移植术的护理工作对巩固手术疗效、促进患者康复有着重要的意义。
参考文献
[1] 劉萍.66例皮瓣移植术护理体会[J].中国美容医学，2010，19（3）：298.
[2]陳玉兰.大面积皮肤撕脱伤植皮结合负压封闭引流患者的护理.中国实用护理杂志，2010，26（1）：31-32
[3] 田少斌，刘敏，杜张荣，等.皮瓣移植修复小腿及足踝部软组织缺损的临床疗效分析[J].中华显微外科杂志，2009，32：6566.