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（1南京大学医学院附属南京鼓楼医院 南京 210008）
【摘要】48例泪小管断裂吻合术后3-6個月随访：44例术后泪道冲洗通畅，2例轻度溢泪，1例下睑轻度外翻，1例泪道梗阻，手术成功率92%。提出术前心理护理至关重要，做好术中配合的宣教，做好手术用物的准备和选择，术中加强手术要点的护理和观察以及术后对并发症的预防和护理，以确保手术疗效。
【关键词】泪小管断裂； 吻合术；手术护理配合
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）06-0240-01
眼外伤急诊病例中，泪小管断裂伤是常见病之一。若不及时将断裂的泪小管吻合，会造成长期流泪不止或终生溢泪，严重影响患者生活，工作，学习。我中心于2006年2月至2010年6月共收治泪小管断裂上48例，均在显微镜下行泪小管断裂伤吻合术，疗效满意。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组病例共48例，男34例，女14例，年龄12-76岁。平均年龄44岁，其中38例为下泪小管断裂，5例为上泪小管断裂，5例为上下泪小管均断裂。18例合并眼球破裂伤，48例均不同程度合并皮肤裂伤。
1.2 手术方法：手术操作均在手术显微镜下进行。局麻和表麻后，用WORST泪道探针自上泪点穿入，缓慢进入泪囊，再进入下泪小管找到断裂泪小管的鼻侧断端，将泪道置管的内置线固定于探针头端，随探针头退回出上泪点，泪道置管亦随之自上泪小点退出。同样方法用WORST探针自下泪小点进入下泪小管，慢行到达断裂泪小管的颠侧断端，将泪道置管的内置线固定于探针头端，随探针头自下泪小点退出，泪道置管亦随之自下泪小点退出。剪掉多余的内置管使之刚好露出上下泪小点，将两端的内置线系在一起，使两端的内置管对合［1］。不直接缝合泪小管，用7-0或8-0可吸收线缝合泪小管断裂旁组织，用5-0丝线缝合睑结膜，睑缘及皮肤，术毕。
2 手术护理配合
2.1 术前心理护理：由于本病多为男性青壮年，多由突发外伤造成，一部分患者合并眼球裂伤，颜面部外伤等，外在形象受损，患者大多存在恐惧，焦虑，抑郁，精神紧张的心理，护士要多和患者及家属沟通交流，做好心理疏导工作。告诉他们术后如无其他并发症发生，功能大多能恢复正常，溢泪可自行消失。手术缝合用最小号缝针，仔细对合，这样面部瘢疤也会不明显，以后会逐渐变小，颜色也会变浅，甚至看不出。打消其不良情绪，增强手术信心。
2.2 术前卫生宣教：主要了解病情，确定受伤时间，地点，环境及致伤物体，有无合并症等情况。告诉患者手术注意事项，如何与手术医生配合。如手术时不要扭动头部，保持头部平稳。探针穿入泪小管时会有些不适和疼痛，保持深呼吸，不要喊叫和突然坐起。术时冲洗泪道时有大量的水进入口鼻内，咽下即可，不要大声叫喊，以免液体呛入气管内。
2.3 器械准备：
2.3.1 泪小管扩张器，泪道冲洗针头，WORST探针：要求清洁无污迹，保持良好使用性能。灭菌消毒处理。
2.3.2 显微镜：性能良好，各个开关，手控，脚控灵敏，目镜清晰，表面无灰尘，光亮度合适。
泪道置管的选择：①硅胶管：柔软，刺激性小，术中置管有一定难度。②聚乙烯管：较硬，易置管，但刺激性大，易导致泪点裂开。③硬膜外麻醉导管：管径及硬度适中，管身有刻度，便于把握插入深度，但另一端为非圆形，插入困难易导致泪道损伤。［2］
手术缝线：7-0或8-0可吸收缝线，要求线质粗细适中，缝针锋利，便于操作。5-0丝线：要求柔软性好，线结的断端无刺激性，牢固性能好。
2.4 术中护理和观察要点：
2.4.1 全身情况：严密观察生命体征，神志状况，全身有无创伤，有无骨折出血等情况。根据具体受伤情况，采取相应的急救处理。如抗休克，止血，骨折固定等。避免只顾修复泪道而延误了头部外伤和内脏出血等全身损伤的抢救和治疗。
2.4.2 合并眼球破裂伤及颜面部损伤：部分患者合并眼球破裂伤，应先行眼球裂伤缝合术，力保眼球，争取恢复视功能。颜面部或其它部位裂伤，应选择小针细线缝合，仔细严密对合，减少疤痕形成。如合并眼内异物时，根据CT片，X线摄片，应先将异物取出。
手术部位出血：由于泪小管断裂周围组织血管损伤会引起大量出血，影响手术视野和操作。护士应协助医生清洁伤口，清晰暴露缝合部位。如有活动性出血，应给予止血药物冷敷出血部位，用棉签，纱布压迫止血。如无效应先行手术止血治疗。
2.4.4 解决好患者通气困难情况：眼科手术头面部需辅巾，易导致患者有憋气，胸闷，缺氧等症状。护士要密切观察患者呼吸情况，嘱其在不影响医生操作的情况下可深呼吸，并通过鼻导管给氧（流量为2－4L／min），必要时给予口鼻支撑架，保持呼吸通畅，使手术得以顺利进行。
2.5 手术并发症的护理
2.5.1 导管脱落：协助医生妥善固定泪道置管，给与环绕固定，防止置管弯曲，折叠，脱落。告知患者留置导管的重要性，洗脸时动作轻柔，避免拉扯导管。护士每天检查导管在位情况，发现导管有松动和脱落情况及时报告医生并协调处理。
2.5.2 感染：因泪道为开放性通道，手术中更应该严格执行消毒隔离制度和无菌操作技术。术后全身和局部抗炎治疗，伤后24小时内注射破伤风抗毒素1500u皮试后注射。抗生素眼液点眼每日三次。勤洗手，不要用脏手揉眼睛点眼液。如创口有出血，红肿，热痛等症状时及时告知医生处理。
2.5.3 泪道息肉［3］:大多是泪道内置管刺激伤口所致。手术操作时，动作轻柔，如置管困难时不要强行通过。在选择内置管时可选柔软，无刺激性的硅胶管为好。息肉堵塞泪道需手术切除，一般拔管后不再生长。
睑外翻：手术缝合时，内层肌肉组织和外层皮肤组织应严格按眼内皉部解剖位置对合，缝线结扎时松紧适宜，缝合完毕后再次对合皮肤，调节缝线松紧度。避免感染后疤痕收缩，伤口裂开等情况造成睑外翻。
3 结果
本组48例患者术后3－6个月随访：2例轻度溢泪症状，1例下睑轻度外翻，1例泪道梗阻，其余患者泪道冲洗通畅，手术成功率92%。
4 讨论
泪小管吻合术以下泪小管吻合术常见，而下泪小管的导液功能占全部导液功能的75%。不行下泪小管断裂吻合术，可导致终生溢泪，尤其是上下泪小管均断裂者，更应尽可能吻合。泪小管吻合术的关键是找到泪小管断端，可按下泪小管解剖走向寻找。若断端远离泪小点时，刻采用上泪小管注水的方法帮助定位，从液体溢出处寻找断端。泪小管吻合术不仅是单纯的恢复泪液导流功能，更能起到整复美容作用，所以术前术后的心理护理和健康教育尤其重要，患者良好的配合是手术成功的基础，做好手术用物仔细认真地准备，确保手术顺利进行。术中要重视病情观察，协助医生处理伤口完成手术，解决患者需求。术后教会病人妥善固定留置导管的方法，防止脱管，确保手术疗效。讲究卫生预防感染，防止因选择手术用物不当和手术不良操作而导致并发症的发生。
参考文献
［1］ 胡丽景,王景春,刘太平等泪小管断裂吻合术82例疗效观察 ［J］中国眼科杂坛2006，VOL. 24. No. 6:592
［2］ 杨序.上下泪小管同时断裂吻合术的观察［J］. 眼外伤职业眼病杂志 2008 .30（4）：334-335
［3］ 吴京莉泪小管断裂吻合术的护理［J］. 实用医技杂志2008 . 10. VOL. 15. .NO. 28 : 3930-3931
【摘要】48例泪小管断裂吻合术后3-6個月随访：44例术后泪道冲洗通畅，2例轻度溢泪，1例下睑轻度外翻，1例泪道梗阻，手术成功率92%。提出术前心理护理至关重要，做好术中配合的宣教，做好手术用物的准备和选择，术中加强手术要点的护理和观察以及术后对并发症的预防和护理，以确保手术疗效。
【关键词】泪小管断裂； 吻合术；手术护理配合
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）06-0240-01
眼外伤急诊病例中，泪小管断裂伤是常见病之一。若不及时将断裂的泪小管吻合，会造成长期流泪不止或终生溢泪，严重影响患者生活，工作，学习。我中心于2006年2月至2010年6月共收治泪小管断裂上48例，均在显微镜下行泪小管断裂伤吻合术，疗效满意。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组病例共48例，男34例，女14例，年龄12-76岁。平均年龄44岁，其中38例为下泪小管断裂，5例为上泪小管断裂，5例为上下泪小管均断裂。18例合并眼球破裂伤，48例均不同程度合并皮肤裂伤。
1.2 手术方法：手术操作均在手术显微镜下进行。局麻和表麻后，用WORST泪道探针自上泪点穿入，缓慢进入泪囊，再进入下泪小管找到断裂泪小管的鼻侧断端，将泪道置管的内置线固定于探针头端，随探针头退回出上泪点，泪道置管亦随之自上泪小点退出。同样方法用WORST探针自下泪小点进入下泪小管，慢行到达断裂泪小管的颠侧断端，将泪道置管的内置线固定于探针头端，随探针头自下泪小点退出，泪道置管亦随之自下泪小点退出。剪掉多余的内置管使之刚好露出上下泪小点，将两端的内置线系在一起，使两端的内置管对合［1］。不直接缝合泪小管，用7-0或8-0可吸收线缝合泪小管断裂旁组织，用5-0丝线缝合睑结膜，睑缘及皮肤，术毕。
2 手术护理配合
2.1 术前心理护理：由于本病多为男性青壮年，多由突发外伤造成，一部分患者合并眼球裂伤，颜面部外伤等，外在形象受损，患者大多存在恐惧，焦虑，抑郁，精神紧张的心理，护士要多和患者及家属沟通交流，做好心理疏导工作。告诉他们术后如无其他并发症发生，功能大多能恢复正常，溢泪可自行消失。手术缝合用最小号缝针，仔细对合，这样面部瘢疤也会不明显，以后会逐渐变小，颜色也会变浅，甚至看不出。打消其不良情绪，增强手术信心。
2.2 术前卫生宣教：主要了解病情，确定受伤时间，地点，环境及致伤物体，有无合并症等情况。告诉患者手术注意事项，如何与手术医生配合。如手术时不要扭动头部，保持头部平稳。探针穿入泪小管时会有些不适和疼痛，保持深呼吸，不要喊叫和突然坐起。术时冲洗泪道时有大量的水进入口鼻内，咽下即可，不要大声叫喊，以免液体呛入气管内。
2.3 器械准备：
2.3.1 泪小管扩张器，泪道冲洗针头，WORST探针：要求清洁无污迹，保持良好使用性能。灭菌消毒处理。
2.3.2 显微镜：性能良好，各个开关，手控，脚控灵敏，目镜清晰，表面无灰尘，光亮度合适。
泪道置管的选择：①硅胶管：柔软，刺激性小，术中置管有一定难度。②聚乙烯管：较硬，易置管，但刺激性大，易导致泪点裂开。③硬膜外麻醉导管：管径及硬度适中，管身有刻度，便于把握插入深度，但另一端为非圆形，插入困难易导致泪道损伤。［2］
手术缝线：7-0或8-0可吸收缝线，要求线质粗细适中，缝针锋利，便于操作。5-0丝线：要求柔软性好，线结的断端无刺激性，牢固性能好。
2.4 术中护理和观察要点：
2.4.1 全身情况：严密观察生命体征，神志状况，全身有无创伤，有无骨折出血等情况。根据具体受伤情况，采取相应的急救处理。如抗休克，止血，骨折固定等。避免只顾修复泪道而延误了头部外伤和内脏出血等全身损伤的抢救和治疗。
2.4.2 合并眼球破裂伤及颜面部损伤：部分患者合并眼球破裂伤，应先行眼球裂伤缝合术，力保眼球，争取恢复视功能。颜面部或其它部位裂伤，应选择小针细线缝合，仔细严密对合，减少疤痕形成。如合并眼内异物时，根据CT片，X线摄片，应先将异物取出。
手术部位出血：由于泪小管断裂周围组织血管损伤会引起大量出血，影响手术视野和操作。护士应协助医生清洁伤口，清晰暴露缝合部位。如有活动性出血，应给予止血药物冷敷出血部位，用棉签，纱布压迫止血。如无效应先行手术止血治疗。
2.4.4 解决好患者通气困难情况：眼科手术头面部需辅巾，易导致患者有憋气，胸闷，缺氧等症状。护士要密切观察患者呼吸情况，嘱其在不影响医生操作的情况下可深呼吸，并通过鼻导管给氧（流量为2－4L／min），必要时给予口鼻支撑架，保持呼吸通畅，使手术得以顺利进行。
2.5 手术并发症的护理
2.5.1 导管脱落：协助医生妥善固定泪道置管，给与环绕固定，防止置管弯曲，折叠，脱落。告知患者留置导管的重要性，洗脸时动作轻柔，避免拉扯导管。护士每天检查导管在位情况，发现导管有松动和脱落情况及时报告医生并协调处理。
2.5.2 感染：因泪道为开放性通道，手术中更应该严格执行消毒隔离制度和无菌操作技术。术后全身和局部抗炎治疗，伤后24小时内注射破伤风抗毒素1500u皮试后注射。抗生素眼液点眼每日三次。勤洗手，不要用脏手揉眼睛点眼液。如创口有出血，红肿，热痛等症状时及时告知医生处理。
2.5.3 泪道息肉［3］:大多是泪道内置管刺激伤口所致。手术操作时，动作轻柔，如置管困难时不要强行通过。在选择内置管时可选柔软，无刺激性的硅胶管为好。息肉堵塞泪道需手术切除，一般拔管后不再生长。
睑外翻：手术缝合时，内层肌肉组织和外层皮肤组织应严格按眼内皉部解剖位置对合，缝线结扎时松紧适宜，缝合完毕后再次对合皮肤，调节缝线松紧度。避免感染后疤痕收缩，伤口裂开等情况造成睑外翻。
3 结果
本组48例患者术后3－6个月随访：2例轻度溢泪症状，1例下睑轻度外翻，1例泪道梗阻，其余患者泪道冲洗通畅，手术成功率92%。
4 讨论
泪小管吻合术以下泪小管吻合术常见，而下泪小管的导液功能占全部导液功能的75%。不行下泪小管断裂吻合术，可导致终生溢泪，尤其是上下泪小管均断裂者，更应尽可能吻合。泪小管吻合术的关键是找到泪小管断端，可按下泪小管解剖走向寻找。若断端远离泪小点时，刻采用上泪小管注水的方法帮助定位，从液体溢出处寻找断端。泪小管吻合术不仅是单纯的恢复泪液导流功能，更能起到整复美容作用，所以术前术后的心理护理和健康教育尤其重要，患者良好的配合是手术成功的基础，做好手术用物仔细认真地准备，确保手术顺利进行。术中要重视病情观察，协助医生处理伤口完成手术，解决患者需求。术后教会病人妥善固定留置导管的方法，防止脱管，确保手术疗效。讲究卫生预防感染，防止因选择手术用物不当和手术不良操作而导致并发症的发生。
参考文献
［1］ 胡丽景,王景春,刘太平等泪小管断裂吻合术82例疗效观察 ［J］中国眼科杂坛2006，VOL. 24. No. 6:592
［2］ 杨序.上下泪小管同时断裂吻合术的观察［J］. 眼外伤职业眼病杂志 2008 .30（4）：334-335
［3］ 吴京莉泪小管断裂吻合术的护理［J］. 实用医技杂志2008 . 10. VOL. 15. .NO. 28 : 3930-3931