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糖尿病肾病（DN）随糖尿病病程增长、糖化血红蛋白升高，，往往同时存在糖、脂、蛋白代谢紊乱，是糖尿病严重的微血管并发症，也是导致终末肾脏病（ESRD）的主要原因之一。本文就当前研究的方向、解决DN并发症及中药保护肾脏的机制、中药在治疗代谢紊乱，改善临床症状方面简单综述如下。
1.影响糖尿病肾病代谢紊乱因素
DN过程中代谢紊乱是重要的病理基础，糖尿病病程、血糖、血压、尿酸控制都与2型糖尿病肾病患者尿蛋白的排泄密切相关，其程度与糖尿病病程、血糖、血压、尿酸水平呈正相关。2型糖尿病肾脏病变的微量白蛋白尿水平与H bA1 c、血压密切相关 [1]，说明重视血压、血糖、尿酸等影响因素的控制，是对糖尿病肾病早期进行积极干预，延缓和预防肾病进展及并发症发生的重要途径[2]。
1.1蛋白尿加重DN进展
微量白蛋白尿期控制不佳的患者存在10年内出现肾衰竭的风险显著增高[1]。糖尿病是增加心肌梗死风险的重要因素，糖尿病并发的急性冠脉综合征具有症状不典型、预后差的特点，而患者尿微量白蛋白水平对早期动脉粥样硬化的评估有临床参考价值[3]。
作为肾小球滤过屏障的组成部分，足细胞在糖尿病肾病蛋白尿发生和进展起到重要作用 [4]。足细胞损伤靶点的研究仍有待深入，对足细胞的保护作用，也是中医药对糖尿病肾病防治，减轻尿蛋白的药理基础之一[5]。
1.2高尿酸血症与糖尿病肾病
糖尿病肾病进展中常会伴发高尿酸血症，并对糖尿病肾病的进展有直接影响[6]。高尿酸血症作为独立危险因素，还与痛风、糖尿病、高血压、肥胖、高脂血症等疾病的发生及进程呈密切相关[7]。糖尿病肾病伴发高尿酸血症使微血管和大血管损害加强，此类患者血尿酸控制在正常范围内，可以有效降低糖尿病肾病的发生率，并成为肾功能下降的预测因子 [8]。
1.3糖脂代谢与糖尿病肾病
糖脂代谢异常是影响糖尿病肾病的常见因素，随着糖尿病病程的增加，微血管并发症的风险明显增加[9]。积极改善糖脂代谢，规避血管并发症风险同时，还可以早期干预肾脏细胞的细胞周期调控[10]， 促进足细胞的修复， 改善肾脏结构功能[11]，从而达到延缓早期糖尿病肾病进程的目的。
1.4高血压与糖尿病肾病
原发性高血压是形成动脉粥样硬化的重要因素，随动脉硬化程度的增加，尿微量白蛋白量逐渐升高；同时作为临床检测指标，尿微量白蛋白增高显示颈动脉粥样硬化风险的增加 [12]。 随病情的进展，经ARB药物如替米沙坦治疗后，表现微量白蛋白尿的患者尿蛋白明显下降，大量白蛋白尿患者无显著变化[13]。
ACEI 和ARB 类药物在DN的早期具有保护肾脏作用，调节肾小球血流动力学，抑制肾纤维化，降低尿微量的蛋白。但在DN 晚期疗效并无优势。因此，无论降压或降尿蛋白，ACEI 和ARB 类药物在DN治疗中的使用应根据疾病阶段选择，长期应用要谨慎[14]。
2.中医治疗糖尿病肾病
中医药防治糖尿病肾病有一定优势，结合糖尿病的治疗，可改善临床预后，提高远期疗效。临床以复方、成药，以及提取物、注射剂等现代制剂为常用。
2.1单味中药或中药提取物
2.1.1红芪的提取物
红芪有补气固表、利水退肿、托毒排脓、生肌等作用，其提取物即HPS，为近年中药研究的一个热点[15]。 药理研究显示HPS具有抗氧化、保护胰腺β细胞，延缓高胰岛素血症的出现，减轻肾脏肥大，尿蛋白减少，改善肾功能的作用 [16]。
2.1.2 黄芪
黄芪为常用益气药，具有利水消肿作用。现代研究黄芪具有强心、扩血管、增加肾血流、利尿的作用。并能清除自由基及抗脂质过氧化 [17]。
2.1.3丹红注射液
糖尿病肾病患者胰激肽原酶联用丹红注射液，对尿微量蛋白有改善作用，对血清三酰甘油、胆固醇及糖化血红蛋白有同时改善作用[18]。
2.2中成药
2.2.1复方丹参滴丸
糖尿病肾病患者在控制血糖、血压治疗基础上，联用复方丹参滴丸，能显著降低尿蛋白，提高血清清蛋白水平，在糖尿病早期肾病蛋白尿的治疗中，优于单独使用ARB药物，机制尚不清楚[19]。
2.2.2糖肾康颗粒
糖肾康颗粒由黄芪、茯苓、白术、麦冬、枸杞子、山药、川芎、益母草等药物组成。全方益气健脾，养阴滋肾，活血化瘀利水。减少DN患者尿蛋白排泄，对肾小球硬化和肾间质纤维化的发生有预防作用[20]。
2.3方剂
针对糖尿病肾病的肾功能损害不同病理阶段，在西医常规治疗的基础上结合中药汤剂，起到提高疗效，延缓病理进程的作用。
2.3.1糖尿病肾病伴发水肿
在对症治疗的基础上，结合应用益气温阳方剂，可提高消退水肿的疗效。
处方： 生黄芪60 g，太子参20 g，炒白术20 g，茯苓15 g，杜仲10 g，肉桂6 g，山药15 g，熟地黄15g，泽泻15 g，泽兰15 g，益母草30 g，牛膝15 g，丹参25 g，蝉蜕9 g，僵蚕12 g，姜黄9 g[21]。
2.3.2糖尿病肾病早期微血管病变
基础治疗合用益气养阴活血方，可改善FPG、HbA1C、血脂、肝功能、肾功能等理化指标，以尿蛋白改善最为突出。
处方：黄芪、女贞子各30g，生地黄15g，灵芝、决明子、苍术各20g，丹参12g，制大黄6g[22]。
2.3.3早、中期糖尿病肾病辨证治疗
在常规治疗基础上，辨证加减使用补肾益气活血方，可治疗糖尿病肾病多种临床症状。
补肾益气活血方基本处方： 淫羊藿10 g，熟地10 g，菟丝子10g，山萸肉10 g，牛膝20g，当归10 g，黄精30 g，黄芪30 g，白术10 g，茯苓15 g，益母草20 g，炙甘草5 g[23]。 2.3.4灌肠治疗
中药灌肠疗法能明显改善临床症状和肾功能，延缓糖尿病肾病肾功能衰竭的发展进程，提高生存质量[24] [25]。
3总结与展望
糖尿病肾病处于代谢异常状态，调整患者代谢水平，对糖尿病的治疗，以及糖尿病肾病病理进程的延缓至关重要。中医药在现代糖尿病肾病临床中，起到越来越大的作用，尤其对糖尿病肾病慢性进程的长期防治，具有独特的优势，进一步研究与临床合理规范应用，将为糖尿病肾病患者带来更大受益。
参考文献：
[1]李青，包玉倩，张磊等.中年2 型糖尿病住院患者微量白蛋白尿的发生率及危险因素分析.上海医学，2009，32 （5）： 384-387
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[4]王彦江，谢席胜，王宝福，等. 足细胞巢蛋白与糖尿病肾病蛋白尿发生机制的研究新进展.现代中西医结合杂志，2012，21（19）：2158-2160
[5] 朱海慧，叶学锋.中医药防治糖尿病肾病足细胞损伤研究进展.辽宁中医药大学学报，2014，11（1）：109-111
[6]邹和群，孙世澜.进一步提高高尿酸性肾病的防治水平.临床肾脏病杂志，2011，11（2）：52
[7]Hakoda M.Epidemiology of hyperuricemia and gout in Japan.Nippon RINSHO，2008，66（4）：647-652
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[9]高家林，夏礼斌，王李卓等.皖南地区2 型糖尿病住院患者微血管病变及其相关危险因素分析皖南医学院学报.2014， 33（ 1）：27-30
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[11]黄亮亮，龚莉.辛伐他汀对2型糖尿病肾病患者足细胞损伤修复的影响.内蒙古医学杂志，2014，46（2）：129-133
[12]张光辉.高血压患者血Hcy 及尿微量白蛋白与颈动脉粥样硬化的关系.心脑血管病防治，2014 ，14（1）：41-43
[13]徐永，程亮，郑东辉.替米沙坦对糖尿病肾病患者尿nephrin 排泄的影响.中华全科医学. 2014，12（1）：56-57， 92
[14]刘良裕，虞林玉，刘枫等.临床研究中的新型糖尿病肾病药物中南药学，2014 ，12（1）：53-57
[15]杨林，谭玉玲.中药红芪研究现状.中外医疗，2010，（5）：120
[16]魏玉娇，金智生，朱真灵等.红芪多糖对糖尿病肾病db /db 小鼠肾脏保护作用及其对肾组织PKCα 与VEGF 表达的影响.北京中医药大学学报，2014，37（2）：116-120
[17]陈 柯.黄芪注射液治疗高血压肾损害研究进展.实用中医药杂志.2014， 30（2）：166-167
[18]陈 颖.丹红注射液并胰激肽原酶治疗早期糖尿病肾病疗效观察.吉林医学，2014 ，35 （16）：3542-3543
[19]王凌，林洁欣，陆增生等.山东中医药大学学报，2014，38（1）：25-26
[20]刘 玲，王 东，魏 玲等.糖肾康颗粒对糖尿病肾病气阴两虚、瘀血阻络证患者血清胱抑素C及尿纤维连接蛋白的干预作用.安徽中医药大学学报，2014，33（2）：29-32
[21]郑杰.益气温阳法治疗糖尿病肾病水肿40 例.河南中医2014，34（2）： 298-299
[22]柴可夫，牛永宁，孔丽娅等.益气养阴活血方对糖尿病早期微血管病变患者干预的临床研究.浙江中医杂志，2014，49（2）：98-99
[23]汪超，王亿平，周兰等.中西医结合治疗早中期糖尿病肾病疗效观察.中国药物与临床，2014 ，14（1）：64-65
[24]郭俊，陈莉明，常宝成，等.大黄为主中药灌肠治疗2型糖尿病肾病的研究.临床荟萃，2011，26（18）：1595-1598
[25]韩红玲.应用中药直肠滴注治疗糖尿病肾病的护理体会.内蒙古中医药，2011，30（4）：170
1.影响糖尿病肾病代谢紊乱因素
DN过程中代谢紊乱是重要的病理基础，糖尿病病程、血糖、血压、尿酸控制都与2型糖尿病肾病患者尿蛋白的排泄密切相关，其程度与糖尿病病程、血糖、血压、尿酸水平呈正相关。2型糖尿病肾脏病变的微量白蛋白尿水平与H bA1 c、血压密切相关 [1]，说明重视血压、血糖、尿酸等影响因素的控制，是对糖尿病肾病早期进行积极干预，延缓和预防肾病进展及并发症发生的重要途径[2]。
1.1蛋白尿加重DN进展
微量白蛋白尿期控制不佳的患者存在10年内出现肾衰竭的风险显著增高[1]。糖尿病是增加心肌梗死风险的重要因素，糖尿病并发的急性冠脉综合征具有症状不典型、预后差的特点，而患者尿微量白蛋白水平对早期动脉粥样硬化的评估有临床参考价值[3]。
作为肾小球滤过屏障的组成部分，足细胞在糖尿病肾病蛋白尿发生和进展起到重要作用 [4]。足细胞损伤靶点的研究仍有待深入，对足细胞的保护作用，也是中医药对糖尿病肾病防治，减轻尿蛋白的药理基础之一[5]。
1.2高尿酸血症与糖尿病肾病
糖尿病肾病进展中常会伴发高尿酸血症，并对糖尿病肾病的进展有直接影响[6]。高尿酸血症作为独立危险因素，还与痛风、糖尿病、高血压、肥胖、高脂血症等疾病的发生及进程呈密切相关[7]。糖尿病肾病伴发高尿酸血症使微血管和大血管损害加强，此类患者血尿酸控制在正常范围内，可以有效降低糖尿病肾病的发生率，并成为肾功能下降的预测因子 [8]。
1.3糖脂代谢与糖尿病肾病
糖脂代谢异常是影响糖尿病肾病的常见因素，随着糖尿病病程的增加，微血管并发症的风险明显增加[9]。积极改善糖脂代谢，规避血管并发症风险同时，还可以早期干预肾脏细胞的细胞周期调控[10]， 促进足细胞的修复， 改善肾脏结构功能[11]，从而达到延缓早期糖尿病肾病进程的目的。
1.4高血压与糖尿病肾病
原发性高血压是形成动脉粥样硬化的重要因素，随动脉硬化程度的增加，尿微量白蛋白量逐渐升高；同时作为临床检测指标，尿微量白蛋白增高显示颈动脉粥样硬化风险的增加 [12]。 随病情的进展，经ARB药物如替米沙坦治疗后，表现微量白蛋白尿的患者尿蛋白明显下降，大量白蛋白尿患者无显著变化[13]。
ACEI 和ARB 类药物在DN的早期具有保护肾脏作用，调节肾小球血流动力学，抑制肾纤维化，降低尿微量的蛋白。但在DN 晚期疗效并无优势。因此，无论降压或降尿蛋白，ACEI 和ARB 类药物在DN治疗中的使用应根据疾病阶段选择，长期应用要谨慎[14]。
2.中医治疗糖尿病肾病
中医药防治糖尿病肾病有一定优势，结合糖尿病的治疗，可改善临床预后，提高远期疗效。临床以复方、成药，以及提取物、注射剂等现代制剂为常用。
2.1单味中药或中药提取物
2.1.1红芪的提取物
红芪有补气固表、利水退肿、托毒排脓、生肌等作用，其提取物即HPS，为近年中药研究的一个热点[15]。 药理研究显示HPS具有抗氧化、保护胰腺β细胞，延缓高胰岛素血症的出现，减轻肾脏肥大，尿蛋白减少，改善肾功能的作用 [16]。
2.1.2 黄芪
黄芪为常用益气药，具有利水消肿作用。现代研究黄芪具有强心、扩血管、增加肾血流、利尿的作用。并能清除自由基及抗脂质过氧化 [17]。
2.1.3丹红注射液
糖尿病肾病患者胰激肽原酶联用丹红注射液，对尿微量蛋白有改善作用，对血清三酰甘油、胆固醇及糖化血红蛋白有同时改善作用[18]。
2.2中成药
2.2.1复方丹参滴丸
糖尿病肾病患者在控制血糖、血压治疗基础上，联用复方丹参滴丸，能显著降低尿蛋白，提高血清清蛋白水平，在糖尿病早期肾病蛋白尿的治疗中，优于单独使用ARB药物，机制尚不清楚[19]。
2.2.2糖肾康颗粒
糖肾康颗粒由黄芪、茯苓、白术、麦冬、枸杞子、山药、川芎、益母草等药物组成。全方益气健脾，养阴滋肾，活血化瘀利水。减少DN患者尿蛋白排泄，对肾小球硬化和肾间质纤维化的发生有预防作用[20]。
2.3方剂
针对糖尿病肾病的肾功能损害不同病理阶段，在西医常规治疗的基础上结合中药汤剂，起到提高疗效，延缓病理进程的作用。
2.3.1糖尿病肾病伴发水肿
在对症治疗的基础上，结合应用益气温阳方剂，可提高消退水肿的疗效。
处方： 生黄芪60 g，太子参20 g，炒白术20 g，茯苓15 g，杜仲10 g，肉桂6 g，山药15 g，熟地黄15g，泽泻15 g，泽兰15 g，益母草30 g，牛膝15 g，丹参25 g，蝉蜕9 g，僵蚕12 g，姜黄9 g[21]。
2.3.2糖尿病肾病早期微血管病变
基础治疗合用益气养阴活血方，可改善FPG、HbA1C、血脂、肝功能、肾功能等理化指标，以尿蛋白改善最为突出。
处方：黄芪、女贞子各30g，生地黄15g，灵芝、决明子、苍术各20g，丹参12g，制大黄6g[22]。
2.3.3早、中期糖尿病肾病辨证治疗
在常规治疗基础上，辨证加减使用补肾益气活血方，可治疗糖尿病肾病多种临床症状。
补肾益气活血方基本处方： 淫羊藿10 g，熟地10 g，菟丝子10g，山萸肉10 g，牛膝20g，当归10 g，黄精30 g，黄芪30 g，白术10 g，茯苓15 g，益母草20 g，炙甘草5 g[23]。 2.3.4灌肠治疗
中药灌肠疗法能明显改善临床症状和肾功能，延缓糖尿病肾病肾功能衰竭的发展进程，提高生存质量[24] [25]。
3总结与展望
糖尿病肾病处于代谢异常状态，调整患者代谢水平，对糖尿病的治疗，以及糖尿病肾病病理进程的延缓至关重要。中医药在现代糖尿病肾病临床中，起到越来越大的作用，尤其对糖尿病肾病慢性进程的长期防治，具有独特的优势，进一步研究与临床合理规范应用，将为糖尿病肾病患者带来更大受益。
参考文献：
[1]李青，包玉倩，张磊等.中年2 型糖尿病住院患者微量白蛋白尿的发生率及危险因素分析.上海医学，2009，32 （5）： 384-387
[2]王红武.糖尿病肾病不同程度蛋白尿患者的临床指标分析.吉林医学，2014 ，35（7）1404-1405
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[6]邹和群，孙世澜.进一步提高高尿酸性肾病的防治水平.临床肾脏病杂志，2011，11（2）：52
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[8]孙小蒙，王莹莹，刘畅等. 2 型糖尿病血尿酸浓度与未来出现肾病终点的非干预性观察性研究.首都医科大学学报，2014，2（1）：67-72
[9]高家林，夏礼斌，王李卓等.皖南地区2 型糖尿病住院患者微血管病变及其相关危险因素分析皖南医学院学报.2014， 33（ 1）：27-30
[10]朱昆，罗萍.氟伐他汀对糖尿病大鼠肾脏p27kipl 表达的影响.贵阳医学院学报，2014，39（1）：70-73
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