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关键词 腰椎间盘突出 按摩治疗
腰椎间盘突出症是一种常见病和多发病，临床上可见到多个年龄段，以青壮年居多，分为急性期和缓解期，主要表现为腰腿疼痛、麻木、不能较长时间保持一个姿势，影响正常的工作和生活。目前，针对本病的治疗方法很多，基本上分为保守疗法和手术疗法两类，都有疗效。从2004年1月至2008年1月，我采用以按摩为主的方法治疗此病，取得了较好的疗效，现介绍如下：
1 临床资料
1.1 一般资料本组病例共150例，其中男87例，占58％；女63例，占42％。年龄最大者83岁，最小者20岁。其中20岁-40岁发病者58例，40岁-70岁发病者87例，70岁以上者5例；病程最短者3天，最长者2年，半年以内者118例，超过半年以上者42例；初次发病者65例，反复发作者85例；体力劳动者98例，脑力劳动者52例；有外伤史者123例，原因不明者27例；其中，腰痛伴左下肢疼痛或麻木为主者55例，腰痛伴右下肢疼痛麻木者75例，单纯腰部疼痛者20例；腰腿同时疼痛者38例，先腰疼后腿疼者8例，先腿疼后腰疼者9例，只腿疼或麻木而腰不疼者5例；立起时症状加重，坐下缓解者128例，坐下加重，立起缓解者22例，俯卧位时加重，仰卧位和侧卧位症状减轻者14例，腰3-4突出者5例，腰4-5突出者68例，腰5骶1突出者45例，两个间隙或两个间隙以上突出者32例。
1.2 诊断依据根据国家中医药局发布的《中医病症诊断标准》①有腰部外伤史，慢性劳损或受寒史，大部分患者有慢性腰痛；②腰痛向臀部及下肢放射，腹压增高时疼痛加重；③脊柱侧弯，腰椎生理曲度消失，病变部位椎旁压痛并向下肢放射，腰部活动受限；④下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱；⑤CT、MRI检查可显示腰椎间盘突出的部位及程度。以上病例症状和体征基本符合标准，并全部经CT确诊。
2 治疗方法
2.1 患者俯卧位，术者立于旁操作，在腰骶部两侧操作掌揉、掌推、拇指拨或肘拨法，重点在痛点处操作拇指压法或肘压法，向下向脊柱方向控制，患者下肢有放射感。
2.2 双手掌按压复位法双手掌重叠按压于患椎棘突上，微微向下颤动，同时嘱患者深呼吸，待其呼气之末，突然用力将腰部向腹部方向冲闪推按。
2.3 操作俯卧位腰部后伸法 医生一手放在腰部患处做固定，另手从大腿前面将双腿抱起，然后向左右各旋转三次，最后将腰部较大幅度后伸一下。
2.4 肘压环跳穴，拇指揉压委中、承山、承扶、昆仑、太溪，肘压大腿后侧，多指捏揉腓肠肌。
2.5 患者侧卧，操作斜扳法：患侧在上髋膝关节屈曲，健侧下肢伸直，术者立于背后，一手推臂，一手扳肩，两手相对用力，使上身旋后，骨盆旋前，当活动至最大范围时，两手做一次稳定的推扳动作，可以听到清脆的弹响，表明手法成功。
2.6 膝上胆经路线由上而下掌推法，拇指拨法，膝下胆经路线操作拇指拨法。指压足临泣，拇指弹拨阳陵泉。
2.7 患者仰卧，术者立于旁操作，双拇指按压天枢穴，中指点压气海，关元，拇指从上到下揉压大腿内侧一线，拇指揉压足三里，三阴交，阴陵泉。拇指从上至下揉压胃经一线。
2.8 脊柱定点旋转复位法患者取坐位，两腿分开，助手夹住健侧大腿，勿使其动，术者立于患者背后，先找到偏歪的棘突，一手拇指顶住偏歪的棘突，另一手和肘部置于病人腋下，前臂绕过病人肩上方，手掌按于颈背部，双手相对用力，使患者上身旋后，骨盆旋前，活动至最大范围时，用力做一次稳定的推扳动作，此时可听到“咔嗒”声，表示手法成功。本套手法在时间轻重组合上根据病人的具体情况而定，每次治病时间30分钟左右，15天为1个疗程。
3 疗效标准
根据中医管理局《中医病症诊断标准》，治愈：腰腿痛消失，直腿抬高700以上，能恢复正常工作；好转：腰腿疼减轻，腰部活动功能改善；无效：症状体征无改善。
4 治疗结果
本组病例经过1-5个疗程的治疗，按照评定标准，治愈93例，占62％；好转44例，占30％；无效12例占8％。总有效率为92％。
5 典型病例
患者谷某某，男，82岁。腰痛伴向右下肢放射痛5天，原因不明，不能较长时间站立行走。检查：腰椎生理曲度消失，并向左侧弯，俯卧位时疼痛加重，L4-S1右侧椎旁压痛，并向右下肢放射，CT显示腰椎退行性改变，L2-L4有膨出，L4-s1有突出，血压、心脏均正常。因为患者岁数较大，骨质疏松，在治疗中没有用运动法。由于患者不能俯卧，采用患侧在上，健侧在下的侧卧姿势按摩，除放松手法外，重点用拇指按压法，等症状缓解后再俯卧位按摩。经过3个疗程的治疗，病情明显好转，休息巩固。
6 体会
椎间盘由纤维环、软骨板、髓核三部分组成。随着年龄的变化亦发生相应的生理病理变化，按年龄可分为三期：1-20岁为生长发育期，20-30岁为成熟期，30岁以后进入退变期，各部分开始发生退行性变，即脱水和纤维变。随着年龄的增加，纤维环的组织脆性增加，出现了薄弱部分。髓核含水量减少，弹性降低，体积变小，椎间隙变窄，纤维环膨出。当间盘承受压力时，髓核不能平均扩散，纤维环因承受过分的负荷而发生破裂，髓核通过裂口向外突出。其次，纤维环中无血管分布，椎间盘缺乏血液供给，修复能力较弱，因此纤维环变得容易破裂而又不易恢复。加上纤维在后外侧较为薄弱，第一腰椎平面以下后纵韧带渐渐变窄，至第五腰椎和第一骶椎间，宽度只等于原来的一半，腰骶部是承受动静力最大的部分。上述特点造成了自然性结构方面的弱点，是造成椎间盘突出的内在原因。
另外，外伤劳损，特别是积累性劳损。是引起纤维环破裂的重要原因。这是因为椎间盘在弯腰活动和受压中可以改变形状，这时椎间盘可暂时降低吸水能力，直至压力解除后，变形和吸水能力才能恢复。由于椎间盘有发育上的缺陷，受寒后使腰背肌肉痉挛和小血管收缩，影响局部的血液循环，进而影响椎间盘的营养。同时，肌肉的紧张痉挛，可增加对椎间盘的压力，特别对于已有变性的椎间盘，可造成进一步的损害，致使髓核突出。祖国医学将本病列入“腰腿痛”“痹证”范畴，《医学心语》载“腰痛拘急牵引腿足、寒凝经脉，气滞血瘀所致。”其发病机理大致为两种观点：一种是因虚致病，肾主骨，肝主筋，筋附骨，加之外伤及风寒湿邪侵袭及外伤瘀血可诱发或加重本病。另一种是因病致虚，即病后，风寒湿邪及瘀血留着不去，经络不通，气血痹阻，脏腑失荣，久则肝肾亏虚。肝肾不足、精血亏虚、气滞血瘀、经络痹阻 是本病的基本病理变化。根据髓核的突出方向，可分为向前、向后、向椎体内三种突出。向后突出，根据突出的部位分为单侧型、双侧型、中央型三种类型；根据髓核突出的程度，分为膨出、突出、脱出三种类型。其发病机理主要为：(1)机械受压学说：椎间盘突出引起静脉回流障碍，神经根缺血缺氧，充血水肿，神经根内压增高。(2)化学神经根炎学说：椎间盘破裂，突出髓核降减产物，刺激神经根及其周围组织产生炎性反应，释放组织胺，前列腺素E1等炎性物质刺激神经根产生疼痛，神经根受到刺激产生肌肉应急性痉挛。(3)椎间盘自身免疫学说：退变或外伤可导致椎间盘抗原成份与免疫系统相接触产生自身免疫反应造成神经根炎症。本病的病理改变为椎间盘退变、突出、小关节紊乱，椎间隙变窄、棘突偏歪、生理曲度消失、腰椎侧弯、腰肌痉挛，无菌性炎症。针对本病的治疗，可根据患者的年龄、体质、分型、分期等因素，采用针对性强的手法组合进行治疗，方能取得好的疗效。首先，卧床休息是治疗腰椎间盘突出简单而有效的治疗方法，腰椎间盘内在压力在平卧或侧卧时最低，在卧位状态下可以消除体重对椎间盘的压力，制动可以解除肌肉收缩力与椎体间各韧带紧张力对椎间盘所造成的挤压，在休息状态下有利于椎间盘营养的供给和吸收，使损伤的纤维环得以修复，有利于椎间盘周围静脉回流，加速水肿炎症的消退，能避免损伤的部位不再损伤，使还纳或缩小的突出物得以稳定和巩固，能提高疗效，缩短疗程。本套手法的设计，是根据本病的原因、机理、特点，经多年总结而成，具有疗效确切、易操作、安全性高、患者容易接受、易推广等特点。其中推法、揉法、拨法及一些穴位具有疏经活血、消肿止痛、放松肌肉、加强静脉血回流、促进炎症吸收的作用。腰部拇指压法、肘压法和按压复位法可以扩大椎间隙，促进髓核还纳的作用。腰部俯卧位后搬法、斜扳法、旋转复位法，可以纠正后关节紊乱，改善曲度和侧弯，促使髓核还纳，《大成推拿术》指出：“斜扳法可使腰椎旋转，在椎体旋转过程中，紧压神经根的突出物可远离神经根1cm左右并且椎间隙加宽，其压力明显减少，有利于突出物的还纳。”《大成推拿术》还指出：“因脊柱后伸使神经根和突出物之间出现了松弛性的变化，张力减少，俯卧后伸给合牵引进行推拿时，是最有利于腰椎间盘突出症髓核回纳的一种体位，有效率及成功率最高。”原则上急性发作期以轻手法和远道取穴为主，如果能做运动法还是要做。缓解期可适当加重手法，延长治疗时间并配合运动法。针对急性发作期或经常反复发作的病人。可考虑佩戴腰围，待病情缓解后要逐步减少佩戴腰围的时间，因为长期使用可使腰椎各大关节不同程度的僵直，从而导致活动度降低，其结果是患者对腰围产生了依赖思想，离开腰围，心理上可产生疼痛加剧，不能适应腰围保护下的活动。
患此病后，在相当长的时间内，要注意劳逸结合，注意劳动姿势，在劳动或工作时，如弯腰、蹲下、起立或搬抬重物时一定要注意肌肉用力，避免无思想准备的突然动作。咳嗽、喷涕时要护住腰，注意加强保暖，因为风寒湿侵袭人体，可使肌肉，小血管收缩，肌肉组织较长时间的收缩，则可产生较多的代谢产物(乳酸)，对肌肉组织是一种刺激，容易产生痉挛症状。
另外，在治疗中要注意配合心理疗法加以调整患者的心态，增强战胜疾病的信心，可以使疗效倍增，往往起到意想不到的效果。
腰椎间盘突出症是一种常见病和多发病，临床上可见到多个年龄段，以青壮年居多，分为急性期和缓解期，主要表现为腰腿疼痛、麻木、不能较长时间保持一个姿势，影响正常的工作和生活。目前，针对本病的治疗方法很多，基本上分为保守疗法和手术疗法两类，都有疗效。从2004年1月至2008年1月，我采用以按摩为主的方法治疗此病，取得了较好的疗效，现介绍如下：
1 临床资料
1.1 一般资料本组病例共150例，其中男87例，占58％；女63例，占42％。年龄最大者83岁，最小者20岁。其中20岁-40岁发病者58例，40岁-70岁发病者87例，70岁以上者5例；病程最短者3天，最长者2年，半年以内者118例，超过半年以上者42例；初次发病者65例，反复发作者85例；体力劳动者98例，脑力劳动者52例；有外伤史者123例，原因不明者27例；其中，腰痛伴左下肢疼痛或麻木为主者55例，腰痛伴右下肢疼痛麻木者75例，单纯腰部疼痛者20例；腰腿同时疼痛者38例，先腰疼后腿疼者8例，先腿疼后腰疼者9例，只腿疼或麻木而腰不疼者5例；立起时症状加重，坐下缓解者128例，坐下加重，立起缓解者22例，俯卧位时加重，仰卧位和侧卧位症状减轻者14例，腰3-4突出者5例，腰4-5突出者68例，腰5骶1突出者45例，两个间隙或两个间隙以上突出者32例。
1.2 诊断依据根据国家中医药局发布的《中医病症诊断标准》①有腰部外伤史，慢性劳损或受寒史，大部分患者有慢性腰痛；②腰痛向臀部及下肢放射，腹压增高时疼痛加重；③脊柱侧弯，腰椎生理曲度消失，病变部位椎旁压痛并向下肢放射，腰部活动受限；④下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱；⑤CT、MRI检查可显示腰椎间盘突出的部位及程度。以上病例症状和体征基本符合标准，并全部经CT确诊。
2 治疗方法
2.1 患者俯卧位，术者立于旁操作，在腰骶部两侧操作掌揉、掌推、拇指拨或肘拨法，重点在痛点处操作拇指压法或肘压法，向下向脊柱方向控制，患者下肢有放射感。
2.2 双手掌按压复位法双手掌重叠按压于患椎棘突上，微微向下颤动，同时嘱患者深呼吸，待其呼气之末，突然用力将腰部向腹部方向冲闪推按。
2.3 操作俯卧位腰部后伸法 医生一手放在腰部患处做固定，另手从大腿前面将双腿抱起，然后向左右各旋转三次，最后将腰部较大幅度后伸一下。
2.4 肘压环跳穴，拇指揉压委中、承山、承扶、昆仑、太溪，肘压大腿后侧，多指捏揉腓肠肌。
2.5 患者侧卧，操作斜扳法：患侧在上髋膝关节屈曲，健侧下肢伸直，术者立于背后，一手推臂，一手扳肩，两手相对用力，使上身旋后，骨盆旋前，当活动至最大范围时，两手做一次稳定的推扳动作，可以听到清脆的弹响，表明手法成功。
2.6 膝上胆经路线由上而下掌推法，拇指拨法，膝下胆经路线操作拇指拨法。指压足临泣，拇指弹拨阳陵泉。
2.7 患者仰卧，术者立于旁操作，双拇指按压天枢穴，中指点压气海，关元，拇指从上到下揉压大腿内侧一线，拇指揉压足三里，三阴交，阴陵泉。拇指从上至下揉压胃经一线。
2.8 脊柱定点旋转复位法患者取坐位，两腿分开，助手夹住健侧大腿，勿使其动，术者立于患者背后，先找到偏歪的棘突，一手拇指顶住偏歪的棘突，另一手和肘部置于病人腋下，前臂绕过病人肩上方，手掌按于颈背部，双手相对用力，使患者上身旋后，骨盆旋前，活动至最大范围时，用力做一次稳定的推扳动作，此时可听到“咔嗒”声，表示手法成功。本套手法在时间轻重组合上根据病人的具体情况而定，每次治病时间30分钟左右，15天为1个疗程。
3 疗效标准
根据中医管理局《中医病症诊断标准》，治愈：腰腿痛消失，直腿抬高700以上，能恢复正常工作；好转：腰腿疼减轻，腰部活动功能改善；无效：症状体征无改善。
4 治疗结果
本组病例经过1-5个疗程的治疗，按照评定标准，治愈93例，占62％；好转44例，占30％；无效12例占8％。总有效率为92％。
5 典型病例
患者谷某某，男，82岁。腰痛伴向右下肢放射痛5天，原因不明，不能较长时间站立行走。检查：腰椎生理曲度消失，并向左侧弯，俯卧位时疼痛加重，L4-S1右侧椎旁压痛，并向右下肢放射，CT显示腰椎退行性改变，L2-L4有膨出，L4-s1有突出，血压、心脏均正常。因为患者岁数较大，骨质疏松，在治疗中没有用运动法。由于患者不能俯卧，采用患侧在上，健侧在下的侧卧姿势按摩，除放松手法外，重点用拇指按压法，等症状缓解后再俯卧位按摩。经过3个疗程的治疗，病情明显好转，休息巩固。
6 体会
椎间盘由纤维环、软骨板、髓核三部分组成。随着年龄的变化亦发生相应的生理病理变化，按年龄可分为三期：1-20岁为生长发育期，20-30岁为成熟期，30岁以后进入退变期，各部分开始发生退行性变，即脱水和纤维变。随着年龄的增加，纤维环的组织脆性增加，出现了薄弱部分。髓核含水量减少，弹性降低，体积变小，椎间隙变窄，纤维环膨出。当间盘承受压力时，髓核不能平均扩散，纤维环因承受过分的负荷而发生破裂，髓核通过裂口向外突出。其次，纤维环中无血管分布，椎间盘缺乏血液供给，修复能力较弱，因此纤维环变得容易破裂而又不易恢复。加上纤维在后外侧较为薄弱，第一腰椎平面以下后纵韧带渐渐变窄，至第五腰椎和第一骶椎间，宽度只等于原来的一半，腰骶部是承受动静力最大的部分。上述特点造成了自然性结构方面的弱点，是造成椎间盘突出的内在原因。
另外，外伤劳损，特别是积累性劳损。是引起纤维环破裂的重要原因。这是因为椎间盘在弯腰活动和受压中可以改变形状，这时椎间盘可暂时降低吸水能力，直至压力解除后，变形和吸水能力才能恢复。由于椎间盘有发育上的缺陷，受寒后使腰背肌肉痉挛和小血管收缩，影响局部的血液循环，进而影响椎间盘的营养。同时，肌肉的紧张痉挛，可增加对椎间盘的压力，特别对于已有变性的椎间盘，可造成进一步的损害，致使髓核突出。祖国医学将本病列入“腰腿痛”“痹证”范畴，《医学心语》载“腰痛拘急牵引腿足、寒凝经脉，气滞血瘀所致。”其发病机理大致为两种观点：一种是因虚致病，肾主骨，肝主筋，筋附骨，加之外伤及风寒湿邪侵袭及外伤瘀血可诱发或加重本病。另一种是因病致虚，即病后，风寒湿邪及瘀血留着不去，经络不通，气血痹阻，脏腑失荣，久则肝肾亏虚。肝肾不足、精血亏虚、气滞血瘀、经络痹阻 是本病的基本病理变化。根据髓核的突出方向，可分为向前、向后、向椎体内三种突出。向后突出，根据突出的部位分为单侧型、双侧型、中央型三种类型；根据髓核突出的程度，分为膨出、突出、脱出三种类型。其发病机理主要为：(1)机械受压学说：椎间盘突出引起静脉回流障碍，神经根缺血缺氧，充血水肿，神经根内压增高。(2)化学神经根炎学说：椎间盘破裂，突出髓核降减产物，刺激神经根及其周围组织产生炎性反应，释放组织胺，前列腺素E1等炎性物质刺激神经根产生疼痛，神经根受到刺激产生肌肉应急性痉挛。(3)椎间盘自身免疫学说：退变或外伤可导致椎间盘抗原成份与免疫系统相接触产生自身免疫反应造成神经根炎症。本病的病理改变为椎间盘退变、突出、小关节紊乱，椎间隙变窄、棘突偏歪、生理曲度消失、腰椎侧弯、腰肌痉挛，无菌性炎症。针对本病的治疗，可根据患者的年龄、体质、分型、分期等因素，采用针对性强的手法组合进行治疗，方能取得好的疗效。首先，卧床休息是治疗腰椎间盘突出简单而有效的治疗方法，腰椎间盘内在压力在平卧或侧卧时最低，在卧位状态下可以消除体重对椎间盘的压力，制动可以解除肌肉收缩力与椎体间各韧带紧张力对椎间盘所造成的挤压，在休息状态下有利于椎间盘营养的供给和吸收，使损伤的纤维环得以修复，有利于椎间盘周围静脉回流，加速水肿炎症的消退，能避免损伤的部位不再损伤，使还纳或缩小的突出物得以稳定和巩固，能提高疗效，缩短疗程。本套手法的设计，是根据本病的原因、机理、特点，经多年总结而成，具有疗效确切、易操作、安全性高、患者容易接受、易推广等特点。其中推法、揉法、拨法及一些穴位具有疏经活血、消肿止痛、放松肌肉、加强静脉血回流、促进炎症吸收的作用。腰部拇指压法、肘压法和按压复位法可以扩大椎间隙，促进髓核还纳的作用。腰部俯卧位后搬法、斜扳法、旋转复位法，可以纠正后关节紊乱，改善曲度和侧弯，促使髓核还纳，《大成推拿术》指出：“斜扳法可使腰椎旋转，在椎体旋转过程中，紧压神经根的突出物可远离神经根1cm左右并且椎间隙加宽，其压力明显减少，有利于突出物的还纳。”《大成推拿术》还指出：“因脊柱后伸使神经根和突出物之间出现了松弛性的变化，张力减少，俯卧后伸给合牵引进行推拿时，是最有利于腰椎间盘突出症髓核回纳的一种体位，有效率及成功率最高。”原则上急性发作期以轻手法和远道取穴为主，如果能做运动法还是要做。缓解期可适当加重手法，延长治疗时间并配合运动法。针对急性发作期或经常反复发作的病人。可考虑佩戴腰围，待病情缓解后要逐步减少佩戴腰围的时间，因为长期使用可使腰椎各大关节不同程度的僵直，从而导致活动度降低，其结果是患者对腰围产生了依赖思想，离开腰围，心理上可产生疼痛加剧，不能适应腰围保护下的活动。
患此病后，在相当长的时间内，要注意劳逸结合，注意劳动姿势，在劳动或工作时，如弯腰、蹲下、起立或搬抬重物时一定要注意肌肉用力，避免无思想准备的突然动作。咳嗽、喷涕时要护住腰，注意加强保暖，因为风寒湿侵袭人体，可使肌肉，小血管收缩，肌肉组织较长时间的收缩，则可产生较多的代谢产物(乳酸)，对肌肉组织是一种刺激，容易产生痉挛症状。
另外，在治疗中要注意配合心理疗法加以调整患者的心态，增强战胜疾病的信心，可以使疗效倍增，往往起到意想不到的效果。