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【摘要】 目的 探讨利用湿片配合革兰染色检查白带中细胞与细菌数量划分阴道清洁度,以及阴道杆菌、球菌、白细胞、上皮细胞、线索细胞在阴道分泌物检验中的意义。 方法 常规采样,取新鲜标本分别用直接涂片和革兰染色法镜检,分别观察對比。结果 利用传统标准方法检查白带较难划分阴道清洁度,且有较大偏差;而利用革兰染色检查划分阴道清洁度阳性率高,重复性好并能辨认菌群有利于指导临床用药。结论 阴道清洁度应以阴道杆菌的多少、杂菌的多少为主,白细胞和上皮细胞的多少为辅来进行划分。
【关键词】
白带;直接涂片;革兰染色;阴道清洁度
Study on the measuring of vaginal cleanliness by combining Wet Film with Gram Stain to examine leucorrhea
【Abstract】 Objective To explore the feasibility of combining Wet Film with Gram Stain examining of leucorrhoea to measure vaginal cleanliness and the roles of the vaginal bacillus,coccus,WBC,epithelial cells,
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.68
作者单位:437100湖北省咸宁市结核病防治所(王槐堂);
广东边防武警总队医院检验科(黄国清 蔡长争)
clue cells in significantly testing of vaginal secretions.Methods Conventionally sampling,making Wet Film and Gram Stain with fresh specimens then comparing with each other.Results Traditional standard methods have some difficulty in checking the vagina leucorrhea cleanliness and display greater deviations;but Gram stain method is efficient and reproductive and can identify of bacteria in favor of clinical treatments.Conclusion Vaginal cleanliness should be based on the numbers of vaginal bacillus and bacteria mainly supported bythe numbers of leucocytes and epithelial cells.
【Key words】
Leucorrhea; Direct smear; Gram stain; Vaginal cleanliness
白带常规检查是妇科最常用的检查手段之一[1],可以直接了当地反应阴道是否存在炎性反应以及所受感染的情况,检验结果直接影响到临床诊断的准确性。利用传统方法标准[2]较难划分白带清洁度,且有较大偏差;笔者在临床检验中对3000例白带标本湿片镜检的同时进行革兰染色检查,将线索细胞检查[3]作为常规检测项目,拟定了以阴道杆菌和杂菌的多少为主,白细胞和上皮细胞的多少为辅的标准,划分阴道清洁度,以及实验诊断细菌性阴道病(BV)方面取得良好效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年至2008年妇科门诊的患者3000例,年龄在19~64岁之间,平均29.5岁,被检者都有性经历。3 d前均无性生活史、无阴道灌洗及上药史。
1.2 研究方法
1.2.1 试剂 无菌生理盐水 、10%氢氧化钾溶液 、革兰氏染液、精密pH试纸。
1.2.2 取材 患者取膀胱截石位,以窥阴器暴露宫颈,采用精密pH试纸贴附在阴道侧壁上1/3处1~2 s,读取pH值(此由妇科医生执行并登记),用两根无菌棉签取后穹隆处分泌物,用其中一根棉签(A)置于无菌干燥试管,将另一根棉签(B)放入盛有0.5 ml生理盐水的无菌试管中立即送检。
1.2.3 方法 ①用A棉签直接涂片作革兰染色(注意切勿来回涂抹),并用A棉签做胺臭味试验;②用B棉签涂片两张,一张直接镜检,高倍镜下观察滴虫、清洁度、线索细胞及真菌孢子假菌丝;另一张加一滴10%氢氧化钾溶液混匀后作真菌镜检;③染色计数 将已涂好的片待自然干燥后用火焰固定,革兰染色油镜镜检,线索细胞为阴道鳞状上皮细胞表面粘附大量杆状、球杆状细菌,细胞边缘不整齐模糊呈锯齿状而不清晰,计数200个上皮细胞受累达20%以上为线索细胞阳性[3]。念株菌呈G+圆形或卵圆形芽生孢子。
2 结果
2.1 3000例白带标本镜检结果
表1
3000例白带标本镜检结果
白细胞/HP上皮细胞杆菌杂菌滴虫念珠菌线索细胞清洁度检出例数占比率%
05满视野大量少Ⅰ39613.2
515满视野较多少Ⅱ53317.8
35满视野少量较多Ⅲ1023.4
515满视野无或少量较少+Ⅲ2046.8
515较多无较多+Ⅲ2819.4
515较多无较多++Ⅲ832.8
1530较少无较多Ⅲ2267.5
1530少无满视野+Ⅲ1635.4
1530少无或少量较多+Ⅲ1334.4
1530少无或少量较多+Ⅲ33211.0
>30少无满视野++Ⅳ291
>30少无满视野++Ⅳ1424.7
>30少无满视野+Ⅳ1063.5
>30无无满视野Ⅳ2709.0
2.2 检出率 本室3000份阴道分泌物标本经革兰染色镜检出阳性1473例,总阳性率49.1%。其中,线索细胞阳性1008例(33.6%)、念株菌阳性557例(18.6%)、滴虫阳性162例(5.4%);其中BV混合感染念株菌阳性225例、BV混合滴虫阳性29例。
2.3 门诊1008例线索细胞阳性标本中经结合外观、氨试验、pH三项中二项阳性而确定为BV患者的有922例,灵敏度91.4%、特异度96%。比其他筛检试验[4,5]有较高的真实性。
2.4 从表1可看出 涂片在白细胞少(0~15),上皮细胞满视野,杆菌较多,和杂菌少的情况下;和白细胞多(>30/HP),上皮细胞少,杆菌少量或无,杂菌满视野的情况下,按照传统方法不难划定阴道清洁度。而在涂片白细胞为15~30/HP,上皮细胞较多或满视野,杆菌无或较少,杂菌多或少,特别是线索细胞为阳性的的情况下,按照传统方法难以划定阴道清洁度。
3 讨论
3.1 阴道清洁度分四度[1],分级标准是根据阴道分泌物涂片中的白细胞、上皮细胞、杆菌、杂菌的多少来定。一般来说上皮细胞和杆菌越多,白细胞和杂菌越少,阴道愈清洁;反之,上皮细胞和杆菌越少,白细胞和杂菌越多,阴道愈不清洁。但是临床上有许多病例涂片中细胞和细菌的比例失衡,不好判定阴道清洁度。譬如,BV患者白带在分级上难以定论,在单纯加德纳氏菌感染的情况下上皮细胞多、白细胞少或无,而杆菌少或缺失、杂菌居多。故清洁度分级应倾向于用杆菌和杂菌多少来划定。反过来分析,患者一旦确认线索细胞阳性(占上皮细胞≥20%),说明感染较为普遍甚至严重,如果按上皮细胞多少为主把表一中第三、四、五、六行的情况定为Ⅱ度岂不与临床实际相矛盾;从感染学角度来讲确认线索细胞阳性最少也应定为Ⅲ度、IV度。故作者认为阴道清洁度划分应以杆菌、球菌的多少为主,白细胞、上皮细胞的多少为辅来划分。或者按细胞和细菌分项描述报告更为妥当,更有利于临床医生诊治。
3.2 检测阴道分泌物方法众多,但笔者认为湿片法便捷易行,适用于快节奏、患者流動量多的门诊检验,并可迅速观察到活动的阴道滴虫。但对线索细胞和真菌的容易误辨和漏检;而革兰染色虽手续繁杂,等待时间稍长,但能对真菌、滴虫、特别是线索细胞加以确认,阳性率性高并能辨认菌群有利于指导临床用药,避免抗生素的滥用。二种方法成本低廉,无需特殊设备易于基层医院推广,建议二者结合可互相取长补短。且BV发病率高而线索细胞是诊断BV的重要指标,建议将白带找线索细胞纳入常规检查。
3.3 线索细胞在细菌性阴道病(BV)诊断中阳性检出灵敏度91.4%,在阳性检出中其发病率排位BV(33.6%)>念株菌(18.6%)>滴虫(5.4%),与国内其他报道不太一致[46],其他地区BV>滴虫>念株菌、也有念株菌>BV>滴虫。可能是随着人们卫生意识的加强、卫生条件的改善共用浴盆浴巾现象不多,使滴虫性阴道炎逐步下降;南方湿度大,适于真菌生长;加上深圳地区外来女工居多、年龄多为18~35岁,处于性活跃期、部份有多个性伴侣;竟争压力大、工作时间长、抵抗力下降以及盲目使用抗菌素等多种原因而致使BV和真菌性阴道炎逐步上升并居首位。
3.4 线索细胞误辨和漏检率高与BV的病理特征有关 其表现无炎症病变及白细胞浸润,单纯的BV患者阴道分泌物在盐水中粗看与正常阴道分泌物无明显区别,从表1可以看出多以上皮细胞正常甚至于偏多而白细胞等炎性反应指标少易被漏检;在伴有混合感染的BV患者阴道分泌物多因白细胞浸润等原因视野模糊不易检出,另外由于上皮细胞退化、变性等原因胞体上有许多细小颗粒在盐水中透明度差易误认为线索细胞。革兰染色法检查在BV诊断的重复性较好,并与临床表现具有极好的相关性。其优点还在于它可将阴道菌群分为正常态、过渡态和BV[7]。因此涂片要配合革兰染色检查提高检出率。
参考文献
[1] 熊立凡.临床检验基础.人民卫生出版社,2007:249.
[2] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2008:241.
[3] 叶应妩,王毓三.全国临床检验操作规程.东南大学出版社,2006,324.
[4] 杨海,梁宗,等.细菌性阴道病与线索细胞相关性的探讨.中国微生态学杂志,2005,17(3):183.
[5] 石玫.乳酸杆菌和线索细胞对细菌性阴道病的诊断231例分析.中国误诊医学杂志,2008,3(6):78.
[6] 黄云平,何艳,洪流,等.粤西地区气候与妇科三大常见感染相关性探讨.中国感染控制杂志,2003,2(4):275,321.
[7] Nugent RP.Reliability of diagnosing bacterinl vaginosis is improved by a standardized method of gran stain interpertation.J Clin Microbil,1991,29:297301.
【关键词】
白带;直接涂片;革兰染色;阴道清洁度
Study on the measuring of vaginal cleanliness by combining Wet Film with Gram Stain to examine leucorrhea
【Abstract】 Objective To explore the feasibility of combining Wet Film with Gram Stain examining of leucorrhoea to measure vaginal cleanliness and the roles of the vaginal bacillus,coccus,WBC,epithelial cells,
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.68
作者单位:437100湖北省咸宁市结核病防治所(王槐堂);
广东边防武警总队医院检验科(黄国清 蔡长争)
clue cells in significantly testing of vaginal secretions.Methods Conventionally sampling,making Wet Film and Gram Stain with fresh specimens then comparing with each other.Results Traditional standard methods have some difficulty in checking the vagina leucorrhea cleanliness and display greater deviations;but Gram stain method is efficient and reproductive and can identify of bacteria in favor of clinical treatments.Conclusion Vaginal cleanliness should be based on the numbers of vaginal bacillus and bacteria mainly supported bythe numbers of leucocytes and epithelial cells.
【Key words】
Leucorrhea; Direct smear; Gram stain; Vaginal cleanliness
白带常规检查是妇科最常用的检查手段之一[1],可以直接了当地反应阴道是否存在炎性反应以及所受感染的情况,检验结果直接影响到临床诊断的准确性。利用传统方法标准[2]较难划分白带清洁度,且有较大偏差;笔者在临床检验中对3000例白带标本湿片镜检的同时进行革兰染色检查,将线索细胞检查[3]作为常规检测项目,拟定了以阴道杆菌和杂菌的多少为主,白细胞和上皮细胞的多少为辅的标准,划分阴道清洁度,以及实验诊断细菌性阴道病(BV)方面取得良好效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年至2008年妇科门诊的患者3000例,年龄在19~64岁之间,平均29.5岁,被检者都有性经历。3 d前均无性生活史、无阴道灌洗及上药史。
1.2 研究方法
1.2.1 试剂 无菌生理盐水 、10%氢氧化钾溶液 、革兰氏染液、精密pH试纸。
1.2.2 取材 患者取膀胱截石位,以窥阴器暴露宫颈,采用精密pH试纸贴附在阴道侧壁上1/3处1~2 s,读取pH值(此由妇科医生执行并登记),用两根无菌棉签取后穹隆处分泌物,用其中一根棉签(A)置于无菌干燥试管,将另一根棉签(B)放入盛有0.5 ml生理盐水的无菌试管中立即送检。
1.2.3 方法 ①用A棉签直接涂片作革兰染色(注意切勿来回涂抹),并用A棉签做胺臭味试验;②用B棉签涂片两张,一张直接镜检,高倍镜下观察滴虫、清洁度、线索细胞及真菌孢子假菌丝;另一张加一滴10%氢氧化钾溶液混匀后作真菌镜检;③染色计数 将已涂好的片待自然干燥后用火焰固定,革兰染色油镜镜检,线索细胞为阴道鳞状上皮细胞表面粘附大量杆状、球杆状细菌,细胞边缘不整齐模糊呈锯齿状而不清晰,计数200个上皮细胞受累达20%以上为线索细胞阳性[3]。念株菌呈G+圆形或卵圆形芽生孢子。
2 结果
2.1 3000例白带标本镜检结果
表1
3000例白带标本镜检结果
白细胞/HP上皮细胞杆菌杂菌滴虫念珠菌线索细胞清洁度检出例数占比率%
05满视野大量少Ⅰ39613.2
515满视野较多少Ⅱ53317.8
35满视野少量较多Ⅲ1023.4
515满视野无或少量较少+Ⅲ2046.8
515较多无较多+Ⅲ2819.4
515较多无较多++Ⅲ832.8
1530较少无较多Ⅲ2267.5
1530少无满视野+Ⅲ1635.4
1530少无或少量较多+Ⅲ1334.4
1530少无或少量较多+Ⅲ33211.0
>30少无满视野++Ⅳ291
>30少无满视野++Ⅳ1424.7
>30少无满视野+Ⅳ1063.5
>30无无满视野Ⅳ2709.0
2.2 检出率 本室3000份阴道分泌物标本经革兰染色镜检出阳性1473例,总阳性率49.1%。其中,线索细胞阳性1008例(33.6%)、念株菌阳性557例(18.6%)、滴虫阳性162例(5.4%);其中BV混合感染念株菌阳性225例、BV混合滴虫阳性29例。
2.3 门诊1008例线索细胞阳性标本中经结合外观、氨试验、pH三项中二项阳性而确定为BV患者的有922例,灵敏度91.4%、特异度96%。比其他筛检试验[4,5]有较高的真实性。
2.4 从表1可看出 涂片在白细胞少(0~15),上皮细胞满视野,杆菌较多,和杂菌少的情况下;和白细胞多(>30/HP),上皮细胞少,杆菌少量或无,杂菌满视野的情况下,按照传统方法不难划定阴道清洁度。而在涂片白细胞为15~30/HP,上皮细胞较多或满视野,杆菌无或较少,杂菌多或少,特别是线索细胞为阳性的的情况下,按照传统方法难以划定阴道清洁度。
3 讨论
3.1 阴道清洁度分四度[1],分级标准是根据阴道分泌物涂片中的白细胞、上皮细胞、杆菌、杂菌的多少来定。一般来说上皮细胞和杆菌越多,白细胞和杂菌越少,阴道愈清洁;反之,上皮细胞和杆菌越少,白细胞和杂菌越多,阴道愈不清洁。但是临床上有许多病例涂片中细胞和细菌的比例失衡,不好判定阴道清洁度。譬如,BV患者白带在分级上难以定论,在单纯加德纳氏菌感染的情况下上皮细胞多、白细胞少或无,而杆菌少或缺失、杂菌居多。故清洁度分级应倾向于用杆菌和杂菌多少来划定。反过来分析,患者一旦确认线索细胞阳性(占上皮细胞≥20%),说明感染较为普遍甚至严重,如果按上皮细胞多少为主把表一中第三、四、五、六行的情况定为Ⅱ度岂不与临床实际相矛盾;从感染学角度来讲确认线索细胞阳性最少也应定为Ⅲ度、IV度。故作者认为阴道清洁度划分应以杆菌、球菌的多少为主,白细胞、上皮细胞的多少为辅来划分。或者按细胞和细菌分项描述报告更为妥当,更有利于临床医生诊治。
3.2 检测阴道分泌物方法众多,但笔者认为湿片法便捷易行,适用于快节奏、患者流動量多的门诊检验,并可迅速观察到活动的阴道滴虫。但对线索细胞和真菌的容易误辨和漏检;而革兰染色虽手续繁杂,等待时间稍长,但能对真菌、滴虫、特别是线索细胞加以确认,阳性率性高并能辨认菌群有利于指导临床用药,避免抗生素的滥用。二种方法成本低廉,无需特殊设备易于基层医院推广,建议二者结合可互相取长补短。且BV发病率高而线索细胞是诊断BV的重要指标,建议将白带找线索细胞纳入常规检查。
3.3 线索细胞在细菌性阴道病(BV)诊断中阳性检出灵敏度91.4%,在阳性检出中其发病率排位BV(33.6%)>念株菌(18.6%)>滴虫(5.4%),与国内其他报道不太一致[46],其他地区BV>滴虫>念株菌、也有念株菌>BV>滴虫。可能是随着人们卫生意识的加强、卫生条件的改善共用浴盆浴巾现象不多,使滴虫性阴道炎逐步下降;南方湿度大,适于真菌生长;加上深圳地区外来女工居多、年龄多为18~35岁,处于性活跃期、部份有多个性伴侣;竟争压力大、工作时间长、抵抗力下降以及盲目使用抗菌素等多种原因而致使BV和真菌性阴道炎逐步上升并居首位。
3.4 线索细胞误辨和漏检率高与BV的病理特征有关 其表现无炎症病变及白细胞浸润,单纯的BV患者阴道分泌物在盐水中粗看与正常阴道分泌物无明显区别,从表1可以看出多以上皮细胞正常甚至于偏多而白细胞等炎性反应指标少易被漏检;在伴有混合感染的BV患者阴道分泌物多因白细胞浸润等原因视野模糊不易检出,另外由于上皮细胞退化、变性等原因胞体上有许多细小颗粒在盐水中透明度差易误认为线索细胞。革兰染色法检查在BV诊断的重复性较好,并与临床表现具有极好的相关性。其优点还在于它可将阴道菌群分为正常态、过渡态和BV[7]。因此涂片要配合革兰染色检查提高检出率。
参考文献
[1] 熊立凡.临床检验基础.人民卫生出版社,2007:249.
[2] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2008:241.
[3] 叶应妩,王毓三.全国临床检验操作规程.东南大学出版社,2006,324.
[4] 杨海,梁宗,等.细菌性阴道病与线索细胞相关性的探讨.中国微生态学杂志,2005,17(3):183.
[5] 石玫.乳酸杆菌和线索细胞对细菌性阴道病的诊断231例分析.中国误诊医学杂志,2008,3(6):78.
[6] 黄云平,何艳,洪流,等.粤西地区气候与妇科三大常见感染相关性探讨.中国感染控制杂志,2003,2(4):275,321.
[7] Nugent RP.Reliability of diagnosing bacterinl vaginosis is improved by a standardized method of gran stain interpertation.J Clin Microbil,1991,29:297301.