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[摘要] 目的 探讨食管曲张静脉套扎联合胃底曲张静脉组织胶注射治疗的临床疗效。 方法 对80例食管胃底静脉曲张患者分2种方法治疗：①套扎+组织胶注射1次完成52例；②套扎与组织胶注射分次完成28例。 结果 80例中食管静脉曲张者总有效率为97.5%，胃底静脉曲张者总有效率为96.3%。套扎与组织胶1次完成组与多次完成组，两组疗效比较差异无统计学意义（x2=14.684，P＞0.05）；两组患者在住院时间、住院次数、麻醉次数、麻醉费用、总费用等方面比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。并发症发生率为3.8%。 结论 应用食管曲张静脉套扎联合胃底曲张静脉组织胶注射，近期疗效可靠、操作安全，并发症少而轻，值得临床推广应用。
[关键词] 食管胃底曲张静脉；套扎；组织胶注射
[中图分类号] R575.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）23-71-02
食管胃底静脉曲张是门脉高压症的主要临床表现之一，曲张静脉极易因各种原因发生破裂，导致致命性的大出血，是临床上的急危重症。据相关报道，出血患者约占食管胃底静脉曲张患者的50%～60%，其突出特点为出血量较大、来势迅猛、病情凶险、病死率高达40%以上，如不及时治疗，患者可因急性大出血发生休克而导致严重后果[1]。因此，有效预防食管胃底静脉曲张破裂出血具有重要意义。笔者在临床上应用食管曲张静脉套扎联合胃底曲张静脉组织胶注射治疗，取得了较好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
80例均为住院患者，其中男52例，女28例，年龄23～68岁，平均（47.1±2.3）岁。80例均为肝硬化患者，其中酒精性肝硬化14例，血吸虫性肝硬化3例，不明原因性肝硬化4例，肝炎后肝硬化53例，包括感染甲肝后肝硬化3例，感染乙肝后肝硬化47例，感染丙肝后肝硬化3例，另有酒精性合并乙肝后肝硬化6例。80例均处肝硬化失代偿期，Child-Pugh肝功能分级，A级15例，B级47例，C级18例；56例在1年内有2次或2次以上反复出血史，12例以呕血就诊，12例以黑便就诊。
1.2 器械和材料
Olympus CV-260电子胃镜；Cook公司六连发套扎器，Olympus NM-3K内窥镜硬化注射针，北京瞬康医用胶有限公司生产的人体组织黏合剂（康派特医用胶，0.5 mL/支）；上海旭东海普生产的碘油（10 mL/支）。
1.3 手术方法
80例患者均进行常规电子胃镜检查，确定静脉曲张的大小、数目、位置、程度及有无活动性出血。对于食管曲张静脉上有血栓或者已破裂出血患者，可于血栓处或出血点下方作多点套扎，注意每条曲张静脉套扎点不超过3处，若出血停止，于2周后再行组织胶注射和套扎治疗。一般先进行胃底曲张静脉组织胶注射，再行食管曲张静脉套扎治疗。
组织胶注射方法：采用气管插管静脉全麻，将胃镜插入胃底处，选择靶静脉的最佳注射部位，采取“三明治”法注射，即碘油-组织胶-碘油，首先插入预备的充满碘油的注射针，然后针对靶静脉注射点快速刺入注入碘油约1.2 mL，接着助手快速推入组织胶（每点注入约1～2 mL，总量＜6 mL），随后再推入约1.4 mL碘油后拔针。立即使用生理盐水冲洗注射针至可通畅推出生理盐水，拔针后观察针孔处有无出血，若出血量大，可用8%（8 mg+100 mL生理盐水）去甲肾上腺素液喷洒止血，若仍不能止血，则应立即在原注射点附近再注射组织胶0.5～1.0 mL[1]。对于一次注射效果不满意者，间隔2周可进行第2次治疗。
1.4 疗效判定
显效：食管胃底静脉曲张消失；有效：食管胃底曲张静脉直径缩小50%以上；无效：曲张静脉曲张程度无改变或破裂出血需转外科或进行介入等治疗。
1.5 统计学处理
采用SPSS15.0统计学软件，采用t检验分析，以（）表示的计量数据，x2检验分析采用率表示的计数数据，P ＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗结果
80例患者均为食管胃静脉曲张（GOV）病例，应用套扎和组织胶注射一次完成者52例，分次完成者28例。80例中食管静脉曲张显效35例（43.8%），有效43例（53.8%），无效2例（2.5%），总有效率为97.5%；80例中胃底静脉曲张显效24例（30.0%），有效53例（66.3%），无效3例（3.8%），总有效率为96.3%。80例患者中套扎与组织胶1次完成组与套扎与组织胶多次完成组疗效比较，差异无统计学意义（x2=14.684，P＞0.05）。见表1。
2.2 治疗结果比较
套扎与组织胶一次完成组与多次完成组治疗结果进行比较，两组患者在治疗结果方面比较，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。说明一次完成组与多次完成组比较，住院时间较短、住院次数少、麻醉次数少、麻醉费用低、总费用低、明显好于多次完成者。一次完成者明显节省了住院时间和住院费用，减少了住院次数。见表2。
2.3 并发症
并发症总发生率为3.8%（3/80）。1例在注射完组织胶拔针后针孔出现少许渗血，观察数秒后自动止血，1例不能自动止血予以去甲肾上腺素液喷洒后出血停止，1例发生胸痛，程度较轻，1周后自行缓解。所有患者注射组织胶后无1例发生发热、异位栓塞等不良反应，无一例于注射时及注射后出现大出血。
3 讨论
内镜下对食管静脉采取套扎治疗，目前广泛应用于治疗食管静脉曲张，其操作简便，安全可靠，可急诊止血，也可择期预防性套扎预防出血。有报道称急诊内镜下套扎治疗食管曲张静脉破裂出血有效率可达92.3%[2]。
现今，人体组织粘合剂在临床应用广泛，它是一种遇热后即可瞬间粘合的胶样物质[1-2]。目前临床多用α-氰丙烯酸烷基酯原液，其与碘油采用三明治夹心的方式共同注射，接触血液后2 s即可凝固，可有效栓塞曲张静脉，操作方便，毒性小，对孤立的胃底静脉曲张或食管胃底静脉曲张的胃底曲张静脉均可使用[3-4]。但须注意，注射时速度宜快，把握好注射量，尽量完全闭塞曲张静脉血管。其不良反应有胸痛发热，其常见并发症有异位栓塞[5]。
笔者将套扎与组织胶一次完成组与多次完成组治疗结果进行比较发现，一次完成组与多次完成组比较，住院时间较短、住院次数少、麻醉次数少、麻醉费用低、总费用低。一次完成者明显节省住院时间和住院费用，减少住院次数。张澍田等[6]报道1次完成者，2周后复查效果要明显优于多次完成者。
本组1例患者在注射完组织胶拔针后针孔处出现少许渗血，观察数秒后自动止血，1例不能自动止血予以去甲肾上腺素液喷洒后出血停止，1例发生胸痛，程度较轻，1周后自行缓解。对于术后近期出现胸痛者，多数可忍受，若不能忍受者予止痛对症处理。出现发热患者，可酌情使用抗生素。但一次注射后于3个月后复查，仍有部分患者（15/80）存在残余胃底静脉曲张，一次注射曲张静脉消失率为81.3%，说明采用组织胶一次注射效果并不完全，须多次注射提高疗效；另外，笔者注意到胃底曲张静脉消除与第1次注射组织胶彻底与否有关，即注射剂量要足够，栓塞静脉需完全，这样才能提高疗效，减少费用。
因此，应用食管曲张静脉套扎联合胃底曲张静脉组织胶注射，近期疗效可靠、操作安全、并发症少而轻，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 蔡莉，文黎明，覃刚，等.国产组织胶内镜下注射联合套扎治疗食管胃底静脉曲张的临床应用[J].西南军医，2010，12（5）：866-867.
[2] 杜煒，孟环，王春丽.内镜下套扎联合经皮经肝TH胶栓塞治疗肝硬化食管胃底静脉曲张的临床应用[J].胃肠病学和肝病学杂志，2010，19（9）：815-817.
[3] 廖艳平.奥曲肽治疗肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血疗效观察[J].中外医学研究，2011，9（24）：29-30.
[4] 吴新高.奥曲肽治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血66例疗效观察[J].中外医学研究，2011，9（25）：28-29.
[5] 吴作艳，冀明.内镜下胃底组织胶注射联和套扎术对肝硬化患者食管胃底静脉曲张程度的影响[J].山东医药，2010，50（23）：65-66.
[6] 张澍田，于中麟，冀明，等.三种内镜下治疗方法对胃底静脉曲张的疗效[J].中华消化内镜杂志，2006，20（2）：80-82.
（收稿日期：2011-10-12）
[关键词] 食管胃底曲张静脉；套扎；组织胶注射
[中图分类号] R575.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）23-71-02
食管胃底静脉曲张是门脉高压症的主要临床表现之一，曲张静脉极易因各种原因发生破裂，导致致命性的大出血，是临床上的急危重症。据相关报道，出血患者约占食管胃底静脉曲张患者的50%～60%，其突出特点为出血量较大、来势迅猛、病情凶险、病死率高达40%以上，如不及时治疗，患者可因急性大出血发生休克而导致严重后果[1]。因此，有效预防食管胃底静脉曲张破裂出血具有重要意义。笔者在临床上应用食管曲张静脉套扎联合胃底曲张静脉组织胶注射治疗，取得了较好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
80例均为住院患者，其中男52例，女28例，年龄23～68岁，平均（47.1±2.3）岁。80例均为肝硬化患者，其中酒精性肝硬化14例，血吸虫性肝硬化3例，不明原因性肝硬化4例，肝炎后肝硬化53例，包括感染甲肝后肝硬化3例，感染乙肝后肝硬化47例，感染丙肝后肝硬化3例，另有酒精性合并乙肝后肝硬化6例。80例均处肝硬化失代偿期，Child-Pugh肝功能分级，A级15例，B级47例，C级18例；56例在1年内有2次或2次以上反复出血史，12例以呕血就诊，12例以黑便就诊。
1.2 器械和材料
Olympus CV-260电子胃镜；Cook公司六连发套扎器，Olympus NM-3K内窥镜硬化注射针，北京瞬康医用胶有限公司生产的人体组织黏合剂（康派特医用胶，0.5 mL/支）；上海旭东海普生产的碘油（10 mL/支）。
1.3 手术方法
80例患者均进行常规电子胃镜检查，确定静脉曲张的大小、数目、位置、程度及有无活动性出血。对于食管曲张静脉上有血栓或者已破裂出血患者，可于血栓处或出血点下方作多点套扎，注意每条曲张静脉套扎点不超过3处，若出血停止，于2周后再行组织胶注射和套扎治疗。一般先进行胃底曲张静脉组织胶注射，再行食管曲张静脉套扎治疗。
组织胶注射方法：采用气管插管静脉全麻，将胃镜插入胃底处，选择靶静脉的最佳注射部位，采取“三明治”法注射，即碘油-组织胶-碘油，首先插入预备的充满碘油的注射针，然后针对靶静脉注射点快速刺入注入碘油约1.2 mL，接着助手快速推入组织胶（每点注入约1～2 mL，总量＜6 mL），随后再推入约1.4 mL碘油后拔针。立即使用生理盐水冲洗注射针至可通畅推出生理盐水，拔针后观察针孔处有无出血，若出血量大，可用8%（8 mg+100 mL生理盐水）去甲肾上腺素液喷洒止血，若仍不能止血，则应立即在原注射点附近再注射组织胶0.5～1.0 mL[1]。对于一次注射效果不满意者，间隔2周可进行第2次治疗。
1.4 疗效判定
显效：食管胃底静脉曲张消失；有效：食管胃底曲张静脉直径缩小50%以上；无效：曲张静脉曲张程度无改变或破裂出血需转外科或进行介入等治疗。
1.5 统计学处理
采用SPSS15.0统计学软件，采用t检验分析，以（）表示的计量数据，x2检验分析采用率表示的计数数据，P ＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗结果
80例患者均为食管胃静脉曲张（GOV）病例，应用套扎和组织胶注射一次完成者52例，分次完成者28例。80例中食管静脉曲张显效35例（43.8%），有效43例（53.8%），无效2例（2.5%），总有效率为97.5%；80例中胃底静脉曲张显效24例（30.0%），有效53例（66.3%），无效3例（3.8%），总有效率为96.3%。80例患者中套扎与组织胶1次完成组与套扎与组织胶多次完成组疗效比较，差异无统计学意义（x2=14.684，P＞0.05）。见表1。
2.2 治疗结果比较
套扎与组织胶一次完成组与多次完成组治疗结果进行比较，两组患者在治疗结果方面比较，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。说明一次完成组与多次完成组比较，住院时间较短、住院次数少、麻醉次数少、麻醉费用低、总费用低、明显好于多次完成者。一次完成者明显节省了住院时间和住院费用，减少了住院次数。见表2。
2.3 并发症
并发症总发生率为3.8%（3/80）。1例在注射完组织胶拔针后针孔出现少许渗血，观察数秒后自动止血，1例不能自动止血予以去甲肾上腺素液喷洒后出血停止，1例发生胸痛，程度较轻，1周后自行缓解。所有患者注射组织胶后无1例发生发热、异位栓塞等不良反应，无一例于注射时及注射后出现大出血。
3 讨论
内镜下对食管静脉采取套扎治疗，目前广泛应用于治疗食管静脉曲张，其操作简便，安全可靠，可急诊止血，也可择期预防性套扎预防出血。有报道称急诊内镜下套扎治疗食管曲张静脉破裂出血有效率可达92.3%[2]。
现今，人体组织粘合剂在临床应用广泛，它是一种遇热后即可瞬间粘合的胶样物质[1-2]。目前临床多用α-氰丙烯酸烷基酯原液，其与碘油采用三明治夹心的方式共同注射，接触血液后2 s即可凝固，可有效栓塞曲张静脉，操作方便，毒性小，对孤立的胃底静脉曲张或食管胃底静脉曲张的胃底曲张静脉均可使用[3-4]。但须注意，注射时速度宜快，把握好注射量，尽量完全闭塞曲张静脉血管。其不良反应有胸痛发热，其常见并发症有异位栓塞[5]。
笔者将套扎与组织胶一次完成组与多次完成组治疗结果进行比较发现，一次完成组与多次完成组比较，住院时间较短、住院次数少、麻醉次数少、麻醉费用低、总费用低。一次完成者明显节省住院时间和住院费用，减少住院次数。张澍田等[6]报道1次完成者，2周后复查效果要明显优于多次完成者。
本组1例患者在注射完组织胶拔针后针孔处出现少许渗血，观察数秒后自动止血，1例不能自动止血予以去甲肾上腺素液喷洒后出血停止，1例发生胸痛，程度较轻，1周后自行缓解。对于术后近期出现胸痛者，多数可忍受，若不能忍受者予止痛对症处理。出现发热患者，可酌情使用抗生素。但一次注射后于3个月后复查，仍有部分患者（15/80）存在残余胃底静脉曲张，一次注射曲张静脉消失率为81.3%，说明采用组织胶一次注射效果并不完全，须多次注射提高疗效；另外，笔者注意到胃底曲张静脉消除与第1次注射组织胶彻底与否有关，即注射剂量要足够，栓塞静脉需完全，这样才能提高疗效，减少费用。
因此，应用食管曲张静脉套扎联合胃底曲张静脉组织胶注射，近期疗效可靠、操作安全、并发症少而轻，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 蔡莉，文黎明，覃刚，等.国产组织胶内镜下注射联合套扎治疗食管胃底静脉曲张的临床应用[J].西南军医，2010，12（5）：866-867.
[2] 杜煒，孟环，王春丽.内镜下套扎联合经皮经肝TH胶栓塞治疗肝硬化食管胃底静脉曲张的临床应用[J].胃肠病学和肝病学杂志，2010，19（9）：815-817.
[3] 廖艳平.奥曲肽治疗肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血疗效观察[J].中外医学研究，2011，9（24）：29-30.
[4] 吴新高.奥曲肽治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血66例疗效观察[J].中外医学研究，2011，9（25）：28-29.
[5] 吴作艳，冀明.内镜下胃底组织胶注射联和套扎术对肝硬化患者食管胃底静脉曲张程度的影响[J].山东医药，2010，50（23）：65-66.
[6] 张澍田，于中麟，冀明，等.三种内镜下治疗方法对胃底静脉曲张的疗效[J].中华消化内镜杂志，2006，20（2）：80-82.
（收稿日期：2011-10-12）