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艾儒棣教授，师承已故四川中医外科大家文琢之、罗禹田等名医，从事中医外科与皮肤科医疗、教学、科研等工作50年，治学严谨、学验俱丰，治疗疑难、顽固性中医外科、皮肤科疾病见解独特。笔者有幸跟师学习，受益颇丰，现将其治疗湿疮临床经验作一简要介绍。
1对临床表现及病因病机的认识
湿疮即西医学湿疹，西医是指一种慢性变态反应性“炎症性”、“对称性”、“复发性”疾病。
艾儒棣教授以痒、湿、烂、顽、变五字概括湿疮临床表现。其痒为奇痒难忍；其湿为滋水淋漓；其烂为黄水浸淫所过，糜烂所致。其痒、湿、烂正如《诸病源候论·浸淫疮侯》所云：“初生甚小，先痒后痛而成疮，汁出，浸溃肌肉；浸淫渐阔，乃遍体，以其渐渐增长，因名浸淫也。”《医宗金鉴》中描述湿疮为：“遍身生疮，形如粟米，瘙痒无度，搔破时，津脂水，浸淫成片”；其顽是本病缠绵难愈，反复发作，不易彻底治愈；其变是皮肤损害多变，易演变成慢性，皮损多变中如红斑、丘疹、水疱、脓疱、流滋、结痂、鳞屑、苔藓化等损害常同时存在。湿疮发病之病因古今无定论，源于其疾病本身的复杂性和导致因素的多样性，加之其命名繁多，学术流派较多，使得认识各有侧重。
艾儒棣教授通过对各流派医家对湿疮的论述和治疗上选方用药之不同等进行深入研究发现：历代医家对湿疮亦有较一致的学术结合点，只是不同时期和不同流派之医家各有侧重，其“湿、热、风”贯穿始终，且历代医家均关注“湿”在发病中的重要作用，关注内外合邪发病，在内强调禀赋，禀赋中强调心火、脾湿、肝火，在外强调邪气，邪分风、湿、热。正如《医宗金鉴》云：“浸淫疮为心火脾湿受风而成”，该病机则是湿疮的病机本质。即湿疮首先归咎于先天禀赋不足，湿热内蕴，复受风湿热邪；内外两邪相搏，浸淫肌肤，发为湿疮。继而饮食不节、情志所伤、外邪侵袭、生活环境、化学物质及化妆和染发等诱因引起湿热内生和血热壅盛，搏于肌肤则发湿疮。艾儒棣教授认为：湿疮“本源于湿，再源于热及风，风湿热互结郁于肌肤，或化燥伤阴”。
2辨证论治，标本兼顾，内外并治
治疗上，艾儒棣教授认为：急性以湿热蕴结为主；亚急性以脾虚湿恋为主；慢性主要是血虚生风夹湿。本病的病因病机论述虽多，但离不开一个“湿”字，在治疗本病时要以“治湿”为主，即使是阴虚血燥之证，亦当虑其湿恋未尽，治疗之中当顾及于此。
艾老治疗湿疮选方用药较为广泛，但均体现了针对“心火脾湿受风而成”的病机，遵循辨证论治原则以及患者整体状况下“证”的差异，选方用药虽有较大差异，但均对古典的湿疮发病病机有较强的针对性；虽有所侧重，但总不离“心火脾湿受风而成”之旨。如《金匮要略》记载：“浸淫疮黄连粉主之。”黄连清心火，燥脾湿，至今仍然是治疗湿疹的一味常用中药。朱丹溪在《丹溪心法》中论述到：“春天发疮疥宜开郁为主，诸痛痒疮疡属火，若禀受壮盛，宜四物加黄连、黄芩、大力子、甘草。”黄连、黄芩清心火燥脾湿，大力子外驱风热。《医宗金鉴》：“浸淫疮治宜清热并消风，初服升麻消毒饮（当归尾、赤芍、金银花、连翘、牛蒡子、栀子、羌活、白芷、红花、防风、甘草、升麻、桔梗）加苍术、川黄连，抓破津水者，宜服消风散。”
艾儒棣教授在临证时谨守病机，将本病分为四型；治疗时本着标本兼顾，内外并治的整体和局部相结合的原则，既重视湿热的表现，又重视脾失健运的根本原因。遵守“急则治其标，缓则治其本”，治病必求于本，待湿热消退后，则理脾助运治其本。故健脾化湿是艾老治本病之根本。
2.1湿热卫表证
发病急，病程短。多发于上半身，局部潮红，肿胀较轻，丘疹多，水疱少，瘙痒剧，抓破流滋少，易结痂，糜烂轻。伴有口干、口臭，小便少，舌质红苔薄白，脉浮数等。治以清热除湿，祛风止痒。方选消风散加土茯苓、鱼腥草、龙骨、紫荆皮石决明。
2.2湿热气分证
发病急，病程短。初起时皮肤潮红热，肿胀，丘疹、水疱成片，瘙痒不止，抓破流滋，糜烂，浸淫成片，结痂。伴有身热，口渴、心烦，小便短赤，大便秘结，舌质红苔黄腻，脉滑数。治以清热除湿，解毒止痒。方选龙胆泻肝汤合黄连解毒汤加土茯苓、鱼腥草、龙骨、石决明、紫荆皮。
2.3血虚风燥证
发病时间长，病程较长。反复发作，皮损灰淡或暗，有丘疹，水疱少，皮损肥厚，浸润，苔藓样改变，色素沉着，脱屑，剧烈瘙痒，受热加重。伴有口干少津，入夜尤甚，舌质瘦红苔薄，脉弦细。治以养血润燥、祛风止痒。方用经验方首乌地黄汤（制首乌、生地、女贞子、早莲草、地肤子、白鲜皮、僵蚕、蝉衣、紫荆皮、刺猥皮、千里光等）。
2.4脾虚夹湿证
发作时间长，病程久，反复多次发作。局部皮色微红，丘疹多，小水疱较多，皮损肥厚粗糙，剧烈瘙痒，抓破有糜烂、渗液、结痂，病情顽固。伴有口不渴，乏力倦怠，纳差，舌质淡苔白，脉细无力。治以健脾除湿，解毒止痒。方用四君子汤合五皮饮加龙骨、石决明、灵磁石、紫荆皮。
在外治方面，《医学源流论》曰：“外科之法，最重外治。” 艾儒棣教授重视外治之法，强调根据皮损性质、部位的不同，选择适当的剂型和药物。采用外治法配合内服药可以大大提高疗效，迅速减轻湿疮患者的瘙痒症状。急性期皮损红肿糜烂渗出可选3%硼酸溶液、10%黄柏溶液或3%茶水进行开放性冷敷。药液温度要适宜，红肿渗出面积较大者可用冷湿敷（10℃），使局部血管收缩，抑制渗出，镇痛止痒。切忌用热水洗，洗后将加重病情。亚急性湿疮红肿、渗出减少，暗红色丘疹与丘疱疹，轻度浸润及鳞屑，边界清楚。四肢躯干用10%蛇黄膏，阴囊用0.5%狼毒粉，肛周用1%曼陀罗花粉。慢性湿疮境界清楚，暗红斑上丘疹、抓痕及鳞屑，典型皮损呈苔藓样变，用蛇黄膏封包疗法。婴儿湿疮用5%～10%参黄散（苦参、黄柏、黄连各等份）。
3自创验方，随证加减
艾儒棣教授提出治疗本病应该全身局部并重，内服外敷，表里兼治。他认为临床分型虽有湿热证、湿热郁滞肌肤、血虚风燥证、脾虚夹湿证，但往往诸因相间，诸证交杂。艾老从湿、热、风着眼，兼顾毒之病理产物，自拟马齿苋汤（马齿苋、野菊花、黄芩、丹皮、僵蚕、龙骨、紫荆皮），各期湿疮均可以在此方基础随证加减。经现代研究表明，该方药物有抑制过敏介质的释放，降低毛细血管的通透性，抑制过敏性的浮肿及炎症，收缩血管及抗组织胺作用，并有镇静、抗惊厥作用。方中马齿苋性味酸寒，入大肠肝脾经。功能利湿清热解毒，凉血散血消肿，最善解痈肿热毒。 马齿苋治疗湿疮的效效，李时珍认为“皆散血消肿之功也”；野菊花清热解毒；肺主皮毛与大肠相表里，故用黄芩泻肺热清大肠火，以利皮肤湿热；丹皮，性味辛苦凉，功在清热凉血，活血消瘀，长于凉血热、行血滞，防湿热入血分，同时凉血以助祛热外泻。《外科大成·卷之四·诸痒》认为：“风甚则痒，……作痒起粟者，治宜疏风。”因此，祛除外风、平熄内风是瘙痒的主要治法。僵蚕熄风止痉、祛风止痒、化痰散结。《医学启源》认为僵蚕可“去皮肤间诸风”。龙骨可平肝潜阳熄风、镇惊安神、生肌敛疮。紫荆皮味苦，性平，《本草纲目·木部三·紫荆》载其“活血行气，消肿解毒”。该方组方原理抓住湿疮病机本质湿、热、风。全方共奏清热除湿、凉血解毒、祛风止痒之功。临证时，根据风湿热三者在不同情况下的主次、皮损特点，结合个体差异，审因论治，随证加减。婴儿湿疮渗出多者加土茯苓、鱼腥草；干性者加银花、甘草、土茯苓、鱼腥草。素质性湿疮源于患者先天禀赋不足，脾胃虚弱，所以应以健脾除湿为基础，脾虚者用四君子汤加龙骨、石决明、紫荆皮；有鼻炎者用四君子汤加千里光、侧柏叶、小二郎箭；哮喘者四君子汤加胆星20g（先煎）、芦根、黄芩、鱼腥草、“三仁”（杏仁、桃仁、冬瓜仁）、“三子”（苏子、莱菔子、白芥子）。
4内外合治、协同止痒
瘙痒是湿疮患者最突出的症状，也是治疗的重点。痒症多属于“风”，风有外在的风毒和内在的风。外风如《素问》云：“风邪客于肌中，则肌虚，真气发散，又夹寒博皮肤，外发腠理，开毫毛，淫气妄行，则为痒也。”内风根源在血，因此血虚、血燥、血热均可以生“风”。但是外因是条件，内因是变化的根据，外因只是通过内因才能起作用，因此单独的外风是不会致病的，只有与内风相会，外风相感，才能致病发生瘙痒，正如内经所说：“邪之所凑，其气必虚”。《诸病源候论·风瘙痒候》将瘙痒的病因病机总结为“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来，在于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也”。《内经》云：“诸痛痒疮，皆属于心。”又云：“心者，君主之官，神明出焉。”艾老辨症与辨证相结合，若瘙痒重影响睡眠，艾老内外风兼顾，使用石决明、龙骨、灵磁石重镇熄风、宁心安神熄内风帮助患者睡眠，蝉衣疏风止痒祛外风。病程较长，风湿热邪留滞于体内，郁久化火伤阴，耗阴伤血，生风化燥，肌肤瘙痒，夜间属阴，阴伤加重，所以夜间瘙痒更甚，艾老据其病机特点选用地骨皮、白薇等滋阴清热凉血之品。若血分热重，血热生风加重瘙痒可加水牛角粉清热凉血，这是对前人朱丹溪：“治风先治血、血行风自灭”论述的发展。因湿热或风热侵入皮肤，客于血络，蕴久不去而化热毒的；又有脾胃素蕴湿热，在外邪诱导下，发于肌肤的；再有湿热重而郁久化虫，产生奇痒。《医宗金鉴》曰：“风热湿邪，侵袭皮肤，郁久风盛，则化为虫，是以瘙痒之无休也”的论述，所以湿热重渗出液多，加马齿苋20g。外治方面，急性期冷湿敷可止痒。烟胶止痒也有特别之处。《全国中草药汇编》：“烟胶为硝牛皮时熏烤出的挥发性油状物，冷凝后凝结于灶面的硬块，具有杀虫燥湿之功，外治头疮，白秃，疥疮，风癣，湿疮瘙痒等症。”
总之，艾儒棣教授通过对各流派医家论述和治疗湿疮选方用药等方面进行的深入研究，认为湿疮之发病：“湿、热、风”贯穿始终，更离不开一个“湿”字；故在治疗本病时应标本兼顾，运用内外并治的整体和局部相结合的原则，以“治湿”为主，既重视湿热的表现，又重视脾失健运的根本原因，即使是阴虚血燥之证，亦当虑其湿恋未尽。如此，方能理解治疗本病之根本。
二○一三年十月十七日
1对临床表现及病因病机的认识
湿疮即西医学湿疹，西医是指一种慢性变态反应性“炎症性”、“对称性”、“复发性”疾病。
艾儒棣教授以痒、湿、烂、顽、变五字概括湿疮临床表现。其痒为奇痒难忍；其湿为滋水淋漓；其烂为黄水浸淫所过，糜烂所致。其痒、湿、烂正如《诸病源候论·浸淫疮侯》所云：“初生甚小，先痒后痛而成疮，汁出，浸溃肌肉；浸淫渐阔，乃遍体，以其渐渐增长，因名浸淫也。”《医宗金鉴》中描述湿疮为：“遍身生疮，形如粟米，瘙痒无度，搔破时，津脂水，浸淫成片”；其顽是本病缠绵难愈，反复发作，不易彻底治愈；其变是皮肤损害多变，易演变成慢性，皮损多变中如红斑、丘疹、水疱、脓疱、流滋、结痂、鳞屑、苔藓化等损害常同时存在。湿疮发病之病因古今无定论，源于其疾病本身的复杂性和导致因素的多样性，加之其命名繁多，学术流派较多，使得认识各有侧重。
艾儒棣教授通过对各流派医家对湿疮的论述和治疗上选方用药之不同等进行深入研究发现：历代医家对湿疮亦有较一致的学术结合点，只是不同时期和不同流派之医家各有侧重，其“湿、热、风”贯穿始终，且历代医家均关注“湿”在发病中的重要作用，关注内外合邪发病，在内强调禀赋，禀赋中强调心火、脾湿、肝火，在外强调邪气，邪分风、湿、热。正如《医宗金鉴》云：“浸淫疮为心火脾湿受风而成”，该病机则是湿疮的病机本质。即湿疮首先归咎于先天禀赋不足，湿热内蕴，复受风湿热邪；内外两邪相搏，浸淫肌肤，发为湿疮。继而饮食不节、情志所伤、外邪侵袭、生活环境、化学物质及化妆和染发等诱因引起湿热内生和血热壅盛，搏于肌肤则发湿疮。艾儒棣教授认为：湿疮“本源于湿，再源于热及风，风湿热互结郁于肌肤，或化燥伤阴”。
2辨证论治，标本兼顾，内外并治
治疗上，艾儒棣教授认为：急性以湿热蕴结为主；亚急性以脾虚湿恋为主；慢性主要是血虚生风夹湿。本病的病因病机论述虽多，但离不开一个“湿”字，在治疗本病时要以“治湿”为主，即使是阴虚血燥之证，亦当虑其湿恋未尽，治疗之中当顾及于此。
艾老治疗湿疮选方用药较为广泛，但均体现了针对“心火脾湿受风而成”的病机，遵循辨证论治原则以及患者整体状况下“证”的差异，选方用药虽有较大差异，但均对古典的湿疮发病病机有较强的针对性；虽有所侧重，但总不离“心火脾湿受风而成”之旨。如《金匮要略》记载：“浸淫疮黄连粉主之。”黄连清心火，燥脾湿，至今仍然是治疗湿疹的一味常用中药。朱丹溪在《丹溪心法》中论述到：“春天发疮疥宜开郁为主，诸痛痒疮疡属火，若禀受壮盛，宜四物加黄连、黄芩、大力子、甘草。”黄连、黄芩清心火燥脾湿，大力子外驱风热。《医宗金鉴》：“浸淫疮治宜清热并消风，初服升麻消毒饮（当归尾、赤芍、金银花、连翘、牛蒡子、栀子、羌活、白芷、红花、防风、甘草、升麻、桔梗）加苍术、川黄连，抓破津水者，宜服消风散。”
艾儒棣教授在临证时谨守病机，将本病分为四型；治疗时本着标本兼顾，内外并治的整体和局部相结合的原则，既重视湿热的表现，又重视脾失健运的根本原因。遵守“急则治其标，缓则治其本”，治病必求于本，待湿热消退后，则理脾助运治其本。故健脾化湿是艾老治本病之根本。
2.1湿热卫表证
发病急，病程短。多发于上半身，局部潮红，肿胀较轻，丘疹多，水疱少，瘙痒剧，抓破流滋少，易结痂，糜烂轻。伴有口干、口臭，小便少，舌质红苔薄白，脉浮数等。治以清热除湿，祛风止痒。方选消风散加土茯苓、鱼腥草、龙骨、紫荆皮石决明。
2.2湿热气分证
发病急，病程短。初起时皮肤潮红热，肿胀，丘疹、水疱成片，瘙痒不止，抓破流滋，糜烂，浸淫成片，结痂。伴有身热，口渴、心烦，小便短赤，大便秘结，舌质红苔黄腻，脉滑数。治以清热除湿，解毒止痒。方选龙胆泻肝汤合黄连解毒汤加土茯苓、鱼腥草、龙骨、石决明、紫荆皮。
2.3血虚风燥证
发病时间长，病程较长。反复发作，皮损灰淡或暗，有丘疹，水疱少，皮损肥厚，浸润，苔藓样改变，色素沉着，脱屑，剧烈瘙痒，受热加重。伴有口干少津，入夜尤甚，舌质瘦红苔薄，脉弦细。治以养血润燥、祛风止痒。方用经验方首乌地黄汤（制首乌、生地、女贞子、早莲草、地肤子、白鲜皮、僵蚕、蝉衣、紫荆皮、刺猥皮、千里光等）。
2.4脾虚夹湿证
发作时间长，病程久，反复多次发作。局部皮色微红，丘疹多，小水疱较多，皮损肥厚粗糙，剧烈瘙痒，抓破有糜烂、渗液、结痂，病情顽固。伴有口不渴，乏力倦怠，纳差，舌质淡苔白，脉细无力。治以健脾除湿，解毒止痒。方用四君子汤合五皮饮加龙骨、石决明、灵磁石、紫荆皮。
在外治方面，《医学源流论》曰：“外科之法，最重外治。” 艾儒棣教授重视外治之法，强调根据皮损性质、部位的不同，选择适当的剂型和药物。采用外治法配合内服药可以大大提高疗效，迅速减轻湿疮患者的瘙痒症状。急性期皮损红肿糜烂渗出可选3%硼酸溶液、10%黄柏溶液或3%茶水进行开放性冷敷。药液温度要适宜，红肿渗出面积较大者可用冷湿敷（10℃），使局部血管收缩，抑制渗出，镇痛止痒。切忌用热水洗，洗后将加重病情。亚急性湿疮红肿、渗出减少，暗红色丘疹与丘疱疹，轻度浸润及鳞屑，边界清楚。四肢躯干用10%蛇黄膏，阴囊用0.5%狼毒粉，肛周用1%曼陀罗花粉。慢性湿疮境界清楚，暗红斑上丘疹、抓痕及鳞屑，典型皮损呈苔藓样变，用蛇黄膏封包疗法。婴儿湿疮用5%～10%参黄散（苦参、黄柏、黄连各等份）。
3自创验方，随证加减
艾儒棣教授提出治疗本病应该全身局部并重，内服外敷，表里兼治。他认为临床分型虽有湿热证、湿热郁滞肌肤、血虚风燥证、脾虚夹湿证，但往往诸因相间，诸证交杂。艾老从湿、热、风着眼，兼顾毒之病理产物，自拟马齿苋汤（马齿苋、野菊花、黄芩、丹皮、僵蚕、龙骨、紫荆皮），各期湿疮均可以在此方基础随证加减。经现代研究表明，该方药物有抑制过敏介质的释放，降低毛细血管的通透性，抑制过敏性的浮肿及炎症，收缩血管及抗组织胺作用，并有镇静、抗惊厥作用。方中马齿苋性味酸寒，入大肠肝脾经。功能利湿清热解毒，凉血散血消肿，最善解痈肿热毒。 马齿苋治疗湿疮的效效，李时珍认为“皆散血消肿之功也”；野菊花清热解毒；肺主皮毛与大肠相表里，故用黄芩泻肺热清大肠火，以利皮肤湿热；丹皮，性味辛苦凉，功在清热凉血，活血消瘀，长于凉血热、行血滞，防湿热入血分，同时凉血以助祛热外泻。《外科大成·卷之四·诸痒》认为：“风甚则痒，……作痒起粟者，治宜疏风。”因此，祛除外风、平熄内风是瘙痒的主要治法。僵蚕熄风止痉、祛风止痒、化痰散结。《医学启源》认为僵蚕可“去皮肤间诸风”。龙骨可平肝潜阳熄风、镇惊安神、生肌敛疮。紫荆皮味苦，性平，《本草纲目·木部三·紫荆》载其“活血行气，消肿解毒”。该方组方原理抓住湿疮病机本质湿、热、风。全方共奏清热除湿、凉血解毒、祛风止痒之功。临证时，根据风湿热三者在不同情况下的主次、皮损特点，结合个体差异，审因论治，随证加减。婴儿湿疮渗出多者加土茯苓、鱼腥草；干性者加银花、甘草、土茯苓、鱼腥草。素质性湿疮源于患者先天禀赋不足，脾胃虚弱，所以应以健脾除湿为基础，脾虚者用四君子汤加龙骨、石决明、紫荆皮；有鼻炎者用四君子汤加千里光、侧柏叶、小二郎箭；哮喘者四君子汤加胆星20g（先煎）、芦根、黄芩、鱼腥草、“三仁”（杏仁、桃仁、冬瓜仁）、“三子”（苏子、莱菔子、白芥子）。
4内外合治、协同止痒
瘙痒是湿疮患者最突出的症状，也是治疗的重点。痒症多属于“风”，风有外在的风毒和内在的风。外风如《素问》云：“风邪客于肌中，则肌虚，真气发散，又夹寒博皮肤，外发腠理，开毫毛，淫气妄行，则为痒也。”内风根源在血，因此血虚、血燥、血热均可以生“风”。但是外因是条件，内因是变化的根据，外因只是通过内因才能起作用，因此单独的外风是不会致病的，只有与内风相会，外风相感，才能致病发生瘙痒，正如内经所说：“邪之所凑，其气必虚”。《诸病源候论·风瘙痒候》将瘙痒的病因病机总结为“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来，在于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也”。《内经》云：“诸痛痒疮，皆属于心。”又云：“心者，君主之官，神明出焉。”艾老辨症与辨证相结合，若瘙痒重影响睡眠，艾老内外风兼顾，使用石决明、龙骨、灵磁石重镇熄风、宁心安神熄内风帮助患者睡眠，蝉衣疏风止痒祛外风。病程较长，风湿热邪留滞于体内，郁久化火伤阴，耗阴伤血，生风化燥，肌肤瘙痒，夜间属阴，阴伤加重，所以夜间瘙痒更甚，艾老据其病机特点选用地骨皮、白薇等滋阴清热凉血之品。若血分热重，血热生风加重瘙痒可加水牛角粉清热凉血，这是对前人朱丹溪：“治风先治血、血行风自灭”论述的发展。因湿热或风热侵入皮肤，客于血络，蕴久不去而化热毒的；又有脾胃素蕴湿热，在外邪诱导下，发于肌肤的；再有湿热重而郁久化虫，产生奇痒。《医宗金鉴》曰：“风热湿邪，侵袭皮肤，郁久风盛，则化为虫，是以瘙痒之无休也”的论述，所以湿热重渗出液多，加马齿苋20g。外治方面，急性期冷湿敷可止痒。烟胶止痒也有特别之处。《全国中草药汇编》：“烟胶为硝牛皮时熏烤出的挥发性油状物，冷凝后凝结于灶面的硬块，具有杀虫燥湿之功，外治头疮，白秃，疥疮，风癣，湿疮瘙痒等症。”
总之，艾儒棣教授通过对各流派医家论述和治疗湿疮选方用药等方面进行的深入研究，认为湿疮之发病：“湿、热、风”贯穿始终，更离不开一个“湿”字；故在治疗本病时应标本兼顾，运用内外并治的整体和局部相结合的原则，以“治湿”为主，既重视湿热的表现，又重视脾失健运的根本原因，即使是阴虚血燥之证，亦当虑其湿恋未尽。如此，方能理解治疗本病之根本。
二○一三年十月十七日