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【摘要】 呼吸内科疾病中各种不同性质的感染约占80%～90%，所以对于呼吸内科医生来讲选择使用好抗生素至关重要，使用得好将提高疗效、缩短病程、减少浪费、降低死亡率。本文介绍了临床常用的抗生素种类，并以肺部感染为例详细阐述抗生素类药物在呼吸内科临床上的应用情况。
【关键词】 呼吸内科；肺炎；抗生素
呼吸内科常见病症主要有上呼吸道感染，慢阻肺，支气管哮喘，支气管扩张，呼吸衰竭，肺结核，肺炎，间质性肺病，肺部肿瘤，还有其他如脓肿，气胸，以及胸腔积液等疾病。而肺部感染是呼吸内科永远的主题之一。呼吸内科疾病中各种不同性质的感染约占80%～90%，所以对于呼吸内科医生来讲选择使用好抗生素至关重要，使用得好可提高疗效、缩短病程、减少浪费、降低死亡率[1]。本文以肺部感染为例详细阐述抗生素类药物在呼吸内科临床上的应用情况。
目前临床常用的抗生素包括β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、多肽类、喹诺酮类、磺胺类、抗结核药、抗真菌药及其他抗生素[2]。
1 抗生素的选择
正确的病原学诊断是合理使用抗菌药物的重要条件。就必须采取各种可靠手段取得病原学依据。尽早争取在抗菌药物治疗之前或更改抗菌药物之前留取标本做细菌培养及药敏试验。痰培养是最简便的病原学诊断方法。
针对已知病原菌的肺部感染，分为革兰阴性菌与革兰阳性菌两部分进行详细叙述。
革兰阴性菌：硝酸盐阴性杆菌可选用特美汀和氨基甙类联用，头孢他啶和妥布霉素联用，亚胺陪南/西司他汀；肠杆菌/沙雷菌可选用第三代头孢菌素和庆大或妥布霉素联用；大肠杆菌首选广谱青霉素、头孢一代，另外可以选择氟喹诺酮类、头孢二、三代、氨基甙类、阿莫西林/克拉维酸钾；流感杆菌首选氨苄西林、头孢一代，另外可以选择凯复隆、头孢三嗪、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、新一代大环内酯类、头孢二、三代、氟喹诺酮类；克雷伯杆菌首选氟喹诺酮类，另外可以选择氨基苄青霉素、第三代头孢菌素、氨基甙类；绿脓杆菌首选哌拉西林+妥布霉素或奈替米星。
革兰阳性菌：青霉素敏感株首选青霉素G，另外可以选择广谱青霉素、大环内酯类、林可霉素类、头孢一代；产青霉素酶株首选耐酶青霉素、头孢一代，另外可以选择头孢二代和氨基甙类联用，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸钾，克林霉素；万古霉素；MRSA首选万古霉素，另外可以选择利福平、磷霉素、米诺环素；肺炎链球菌首选青霉素G，另外可以选择广谱青霉素、大环内酯类头孢一代、林可霉素、万古霉素；肠球菌首选青霉素G或氨苄西林+氨基甙类，另外可以选择氟喹诺酮类、万古霉素、泰能；肺炎军团菌首选大环内酯类、利福平，另外可以选择氟喹诺酮类、复方新诺明；其他厌氧菌首选青霉素G，另外可以选择甲硝唑、氯林可霉素；支原体、衣原体首选大环内酯类、四环素，另外可以选择氟喹诺酮类[3]。
针对无法正确辨别病原菌的肺部感染，主要采用经验性治疗方法。即通过对病人患病的一切临床资料，包括起病原因、症状、胸部体征、胸部X线表现、周围血象，痰液形状以及感染的严重程度，感染来源（社区获得性肺炎或医院获得性肺炎），有无基础疾病、流行病学史，之前抗生素使用史等，结合以往的病原学诊断和治疗的经验和本地区、本医院肺部感染常见病原体及耐药状况分析本次感染的可能病原体和药物敏感特点，选择可能敏感的抗生素进行抗感染治疗，即所谓的经验性治疗。
经验性用药前最好做痰涂片检查，通过革兰染色或一些特殊染色，可大致确定感染的病原菌是G+或G-杆菌，作出初步菌株判断。
社区获得性肺炎（CAP）指在医院外感染的肺部炎症，包括虽已入院，而仍在入院前感染的病原体潜伏期之内的发病的肺炎。病原体以肺炎球菌、溶血性链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧菌和病毒、支原体、衣原体为主。治疗主要采用大环内酯类加第三代头孢或联合广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类。
医院获得性肺炎（HAT）是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而是入院48h后在医院内发生的肺炎，以G - 杆菌为主（如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动杆菌）和G + 球菌中的金黄色葡萄球菌及厌氧菌为主。治疗主要采用常选第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类β-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类、碳青霉烯类、多肽类。
2 抗生素使用策略
“降阶梯”策略，即重症HAP初始经验性治疗即应使用足够广谱的抗生素以覆盖所有可能的病原体，待48~72h后，一旦获得可靠病原学诊断，则改为选择性目标治疗。该策略有助于降低重症肺炎的病死率，防治细菌产生耐药性，并降低费用。
抗生素干预策略，指针对一定范围内出现耐药菌的暴发流行，以治疗耐药菌感染，控制耐药菌流行为目的，策略性替换原抗感染方案。用于替换的抗菌药应对主要耐药菌有效，不诱导或少诱导其他耐药菌。主要包括采取减少三代头孢菌素的使用等措施，有效的预防并减少ESBL的发生和耐万古霉素肠球菌（VRE）。目的是既控制感染，又不诱导细菌耐药。
总之，尽管抗生素类药物存在不可避免的附加伤害问题，但是只要正确采用策略，明确病原菌并结合经验性治疗，其在呼吸内科的诊疗中起到了不可替代的重要作用。
参考文献
[1]薛忠义，呼吸内科抗生素的临床应用及其进展，中华现代临床医药学杂志[J]，2005.
[2]李元平，呼吸内科抗生素的选择，山西医药杂志[J], 2002,?31(3)
[3]王岱明，抗生素的药理特点与序贯疗法，中国实用儿科杂志[J]，2003,18(4)
【关键词】 呼吸内科；肺炎；抗生素
呼吸内科常见病症主要有上呼吸道感染，慢阻肺，支气管哮喘，支气管扩张，呼吸衰竭，肺结核，肺炎，间质性肺病，肺部肿瘤，还有其他如脓肿，气胸，以及胸腔积液等疾病。而肺部感染是呼吸内科永远的主题之一。呼吸内科疾病中各种不同性质的感染约占80%～90%，所以对于呼吸内科医生来讲选择使用好抗生素至关重要，使用得好可提高疗效、缩短病程、减少浪费、降低死亡率[1]。本文以肺部感染为例详细阐述抗生素类药物在呼吸内科临床上的应用情况。
目前临床常用的抗生素包括β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、多肽类、喹诺酮类、磺胺类、抗结核药、抗真菌药及其他抗生素[2]。
1 抗生素的选择
正确的病原学诊断是合理使用抗菌药物的重要条件。就必须采取各种可靠手段取得病原学依据。尽早争取在抗菌药物治疗之前或更改抗菌药物之前留取标本做细菌培养及药敏试验。痰培养是最简便的病原学诊断方法。
针对已知病原菌的肺部感染，分为革兰阴性菌与革兰阳性菌两部分进行详细叙述。
革兰阴性菌：硝酸盐阴性杆菌可选用特美汀和氨基甙类联用，头孢他啶和妥布霉素联用，亚胺陪南/西司他汀；肠杆菌/沙雷菌可选用第三代头孢菌素和庆大或妥布霉素联用；大肠杆菌首选广谱青霉素、头孢一代，另外可以选择氟喹诺酮类、头孢二、三代、氨基甙类、阿莫西林/克拉维酸钾；流感杆菌首选氨苄西林、头孢一代，另外可以选择凯复隆、头孢三嗪、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、新一代大环内酯类、头孢二、三代、氟喹诺酮类；克雷伯杆菌首选氟喹诺酮类，另外可以选择氨基苄青霉素、第三代头孢菌素、氨基甙类；绿脓杆菌首选哌拉西林+妥布霉素或奈替米星。
革兰阳性菌：青霉素敏感株首选青霉素G，另外可以选择广谱青霉素、大环内酯类、林可霉素类、头孢一代；产青霉素酶株首选耐酶青霉素、头孢一代，另外可以选择头孢二代和氨基甙类联用，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸钾，克林霉素；万古霉素；MRSA首选万古霉素，另外可以选择利福平、磷霉素、米诺环素；肺炎链球菌首选青霉素G，另外可以选择广谱青霉素、大环内酯类头孢一代、林可霉素、万古霉素；肠球菌首选青霉素G或氨苄西林+氨基甙类，另外可以选择氟喹诺酮类、万古霉素、泰能；肺炎军团菌首选大环内酯类、利福平，另外可以选择氟喹诺酮类、复方新诺明；其他厌氧菌首选青霉素G，另外可以选择甲硝唑、氯林可霉素；支原体、衣原体首选大环内酯类、四环素，另外可以选择氟喹诺酮类[3]。
针对无法正确辨别病原菌的肺部感染，主要采用经验性治疗方法。即通过对病人患病的一切临床资料，包括起病原因、症状、胸部体征、胸部X线表现、周围血象，痰液形状以及感染的严重程度，感染来源（社区获得性肺炎或医院获得性肺炎），有无基础疾病、流行病学史，之前抗生素使用史等，结合以往的病原学诊断和治疗的经验和本地区、本医院肺部感染常见病原体及耐药状况分析本次感染的可能病原体和药物敏感特点，选择可能敏感的抗生素进行抗感染治疗，即所谓的经验性治疗。
经验性用药前最好做痰涂片检查，通过革兰染色或一些特殊染色，可大致确定感染的病原菌是G+或G-杆菌，作出初步菌株判断。
社区获得性肺炎（CAP）指在医院外感染的肺部炎症，包括虽已入院，而仍在入院前感染的病原体潜伏期之内的发病的肺炎。病原体以肺炎球菌、溶血性链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧菌和病毒、支原体、衣原体为主。治疗主要采用大环内酯类加第三代头孢或联合广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类。
医院获得性肺炎（HAT）是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而是入院48h后在医院内发生的肺炎，以G - 杆菌为主（如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动杆菌）和G + 球菌中的金黄色葡萄球菌及厌氧菌为主。治疗主要采用常选第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类β-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类、碳青霉烯类、多肽类。
2 抗生素使用策略
“降阶梯”策略，即重症HAP初始经验性治疗即应使用足够广谱的抗生素以覆盖所有可能的病原体，待48~72h后，一旦获得可靠病原学诊断，则改为选择性目标治疗。该策略有助于降低重症肺炎的病死率，防治细菌产生耐药性，并降低费用。
抗生素干预策略，指针对一定范围内出现耐药菌的暴发流行，以治疗耐药菌感染，控制耐药菌流行为目的，策略性替换原抗感染方案。用于替换的抗菌药应对主要耐药菌有效，不诱导或少诱导其他耐药菌。主要包括采取减少三代头孢菌素的使用等措施，有效的预防并减少ESBL的发生和耐万古霉素肠球菌（VRE）。目的是既控制感染，又不诱导细菌耐药。
总之，尽管抗生素类药物存在不可避免的附加伤害问题，但是只要正确采用策略，明确病原菌并结合经验性治疗，其在呼吸内科的诊疗中起到了不可替代的重要作用。
参考文献
[1]薛忠义，呼吸内科抗生素的临床应用及其进展，中华现代临床医药学杂志[J]，2005.
[2]李元平，呼吸内科抗生素的选择，山西医药杂志[J], 2002,?31(3)
[3]王岱明，抗生素的药理特点与序贯疗法，中国实用儿科杂志[J]，2003,18(4)