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摘要：目的 分析血白蛋白、降钙素原与慢性阻塞性肺疾病急性加重期住院患者预后的关系。方法 选取2011年1月-2013年12月期间在我科住院确诊为COPD的患者（67.3±7.8岁）93例，根据根据患者的预后情况分为存活组和死亡组，测定血清降钙素原、血清白蛋白、血常规及血气分析指标。结果 降钙素原（ng/mL）在死亡组（2.51±1.32）高于生存组（1.12±0.15）;白蛋白（g/l）在死亡组（24.94±5.36）低于生存组（33.84±4.61，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 血清白蛋白可作为AECOPD患者评估预后和死亡风险评估重要指标之一。PCT检测有早期、快速、较高的灵敏度和特异度的特点，对感染的预测具有良好的诊断价值。
关键词：肺疾病;阻塞性;急性加重期;低蛋白血症;降钙素原;预后
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有进行性发展的不完全可逆的气流受限的疾病，是呼吸系统中的常见病和多发病。COPD后期多合并II型呼吸衰竭，死亡率较高。临床上发现COPD合并呼吸衰竭的患者在治疗过程中易发生低蛋白血症，进而可能影响患者的预后[1，2]，同时，COPD急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）大部分由呼吸道感染所致，其中以细菌感染为主，血清降钙素原对鉴别细菌性呼吸道感染有较高临床价值。故本文旨在探讨低蛋白血症及降钙素原对AECOPD住院患者预后的影响。
1.资料和方法
1.1一般资料 选取在2011年1月-2013年12月期间93例来自我院呼吸内科住院的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，均符合中华医学会呼吸病会议制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》的诊断标准[3]。93例患者中有男性57例，女性36例，年龄58-84（平均67.3±7.8）岁。
1.2 方法 患者入院后24小时内测定血清降钙素原、血清白蛋白、血常规及血气分析指标，并根据患者的预后情况分为存活组和死亡组。两组基础疾病依次为高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管意外等，两组的基础疾病比较无显著性差异。比较两组患者血清降钙素、血清白蛋白、血常规及血气分析指标。
1.3 统计学方法 使用SPSS16.0 统计软件进行分析，计量数据以（`x±s）表示，组间计量资料比较采用t检验;P<0.05为差异有统计学意义。
表1 不同预后患者降钙素原、白蛋白水平、外周白细胞总数及动脉血气分析指标的比较（`x±s）
2.结果
不同预后患者血清白蛋白水平、降钙素原水平、血常规及血气分析比较（见表1）
死亡组降钙素原、外周白细胞总数均高于生存组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
死亡组白蛋白水平及动脉血pH值明显低于生存组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
死亡组动脉血PaCO2明显高于生存组，PO2值明显低于生存组，但差异不具有统计学意义（P>0.05）。
3.讨论
AECOPD是导致COPD疾病经济负担加重和患者生活质量下降的主要原因，影响AECOPD的预后因素有很多，既往大多数资料表明年龄对其有一定的影响。本研究表明血清白蛋白、降钙素原水平与AECOPD患者的预后有着密切的关系。
唐继红等报道170例COPD合并肺心病住院患者住院病死率26.4%[4];陈峰等报道一所省级综合性教学医院82例COPD患者住院病死率13.4%[5];本研究中AECOPD患者住院死亡率为19.35%，介于上述研究数据间。
血清白蛋白作为反映营养状况或慢性疾病病情危重程度的指标之一[6]，对维持循环血容量，维持血压和循环灌注有决定性作用，对低血容量患者可迅速扩容，并能维持稳定的血浆胶体渗透压等。近年研究发现低蛋白血症严重损害器官的结构和功能，被认为是营养不良一炎症反应综合征的重要标志。COPD患者因活动受限及慢性缺氧使胃肠道黏膜缺血导致胃肠道功能受损，饮食差，蛋白质摄入不足，吸收减少;同时伴低氧血症及高碳酸血症，气道阻力增加，患者呼吸肌负荷增加，基础代谢率明显增加，氧耗显著增加，导致蛋白质分解加速，致使血清白蛋白水平降低，影响机体免疫力，易并发严重肺部感染，感染时内毒素通过诱导炎症细胞释放白细胞介素一6，肿瘤坏死因子，这些介质不仅作用于肝细胞抑制白蛋白mRNA的表达，从而抑制白蛋白的合成，也参与白蛋白的分解，呈现恶性循环，导致低蛋白血症。文献报道低蛋白血症不仅损害了机体的细胞免疫和体液免疫功能，使淋巴细胞的数目减少，吞噬功能减弱从而增加感染的机会，而且由于低蛋白血症使支气管和肺泡上皮的修复功能受损，肌肉和脂肪分解消耗增加，导致呼吸肌萎缩则削弱了肺的通气和换气功能，加重呼吸衰竭，导致病情急剧恶化。本研究结果显示，死亡组的白蛋白水平明显低于生存组的水平，提示提示血清白蛋白可作为AECOPD患者评估预后和死亡风险评估重要指标之一[7]。
血清降钙素原（PCT）来自于定位在第11号染色体（11P，4）上的单拷贝基因，转录后在甲状腺滤泡旁细胞粗面内质网翻译成前体降钙素原（Preproca lciton in））、TN F-α及白介素（IL-6）对PCT的产生具有调控作用。降钙素原是降钙素的前肽，由116个氨基酸组成，相对分子质量为13 000，血清中半衰期约为25～30 h。生理状态下降钙素原由甲状腺c细胞产生，血清中含量极低。细菌感染和脓毒血症等情况下，降钙素原水平明显升高，但自身免疫性炎症或病毒感染时降钙素原水平并不升高，因此降钙素原被认为是有价值的炎症标志物[8]。呼吸道感染是引发和参与AECOPD的主要原因[9]，即使在缓解期，病情仍会反复加重，PCT常用于感染和不明原因发热的诊断，菌血症患者血清PCT 水平明显增高[10]。本研究显示死亡组的降钙素原水平明显高于生存组，表明死亡组的感染程度严重。既往研究也表明，不同严重程度感染的患者，PCT水平存在明显差异，而抗生素疗效欠佳，感染严重而死亡的患者，其PCT水平呈明显进行性升高，表明PCT检测有早期、快速、较高的灵敏度和特异度的特點，对感染的预测具有良好的诊断价值。随着实验室研究的不断深入和大量临床资料的积累，PCT作为一个全身感染性疾病的辅助和鉴别诊断的实验室常规指标，将得到更加广泛的推广应用[11，12]。 参考文献：
[1]彭红星，杨荣时，曾玉兰.低蛋白血症对老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期并慢性呼吸衰竭患者预后的影响.临床内科杂志，2011，28（7）：490—491.
[2]于荣秀;张红璇;廖火生.低清蛋白血症与老年慢性阻塞性肺疾病患者临床转归的关系[J].中国全科医学，2009，12（10）：827-828
[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组，慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）中华内科杂志，2013，36（4）：255-264
[4]唐继红，顾宗元，王磊.慢性阻塞性肺疾病合并肺心病患者预后的相关因素分析.中华现代内科学杂志，2005（10）：895-896
[5]陈峰，张元霞，王军，等.AECOPD：住院期间cTnT预后价值初探.临床肺科杂志，2007，12：593-595.
[6]Kalantar-Zadeh K，Kilpatrick RD，Kuwae N，e t a1.Revisiting mortality predictability of serum albumin in the dialysis population：time dependency，longitudinal changes and population-attributable fraction.Nephrol Dial Transplant，2005，20（9）：1880-1881.
[7]王新颖，李维勤，李宁，等.内毒素抑制肝细胞白蛋白表达的分子机制研究.中国危重病急救医学，2004，16：626-628
[8]Becker KL，Snider R，Nylen ES.Procalcitonin assay in systemic inflammation，infection，and sepsis：clinical utility and limitations.Crit Care Med，2008;36（3）：941-952.
[9]中华医学会呼吸病分会COPD学组.COPD诊断指南.中华结核和呼吸杂志，2002，25（8）：453-459.
[10]Jongwutiwes U，Suitharak K，Tiengrim S，et al.Serum procalcitonin in diagnosis of bacteremia.J Med Assoc Thai，2009，92（2）：S79-87.
[11]劉雪燕，徐勇，周知远，等.血清降钙素原预测危重患者院内感染的临床价值.现代中西医结合杂志，2010，19（12）：1443-1445.
[12]余长智，吐尔滚·艾萨，吴燕，等.血清降钙素原预测慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者院内感染的临床价值.中华危重症医学杂志：电子版，2011，4（5）：289 -293.
关键词：肺疾病;阻塞性;急性加重期;低蛋白血症;降钙素原;预后
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有进行性发展的不完全可逆的气流受限的疾病，是呼吸系统中的常见病和多发病。COPD后期多合并II型呼吸衰竭，死亡率较高。临床上发现COPD合并呼吸衰竭的患者在治疗过程中易发生低蛋白血症，进而可能影响患者的预后[1，2]，同时，COPD急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）大部分由呼吸道感染所致，其中以细菌感染为主，血清降钙素原对鉴别细菌性呼吸道感染有较高临床价值。故本文旨在探讨低蛋白血症及降钙素原对AECOPD住院患者预后的影响。
1.资料和方法
1.1一般资料 选取在2011年1月-2013年12月期间93例来自我院呼吸内科住院的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，均符合中华医学会呼吸病会议制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》的诊断标准[3]。93例患者中有男性57例，女性36例，年龄58-84（平均67.3±7.8）岁。
1.2 方法 患者入院后24小时内测定血清降钙素原、血清白蛋白、血常规及血气分析指标，并根据患者的预后情况分为存活组和死亡组。两组基础疾病依次为高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管意外等，两组的基础疾病比较无显著性差异。比较两组患者血清降钙素、血清白蛋白、血常规及血气分析指标。
1.3 统计学方法 使用SPSS16.0 统计软件进行分析，计量数据以（`x±s）表示，组间计量资料比较采用t检验;P<0.05为差异有统计学意义。
表1 不同预后患者降钙素原、白蛋白水平、外周白细胞总数及动脉血气分析指标的比较（`x±s）
2.结果
不同预后患者血清白蛋白水平、降钙素原水平、血常规及血气分析比较（见表1）
死亡组降钙素原、外周白细胞总数均高于生存组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
死亡组白蛋白水平及动脉血pH值明显低于生存组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
死亡组动脉血PaCO2明显高于生存组，PO2值明显低于生存组，但差异不具有统计学意义（P>0.05）。
3.讨论
AECOPD是导致COPD疾病经济负担加重和患者生活质量下降的主要原因，影响AECOPD的预后因素有很多，既往大多数资料表明年龄对其有一定的影响。本研究表明血清白蛋白、降钙素原水平与AECOPD患者的预后有着密切的关系。
唐继红等报道170例COPD合并肺心病住院患者住院病死率26.4%[4];陈峰等报道一所省级综合性教学医院82例COPD患者住院病死率13.4%[5];本研究中AECOPD患者住院死亡率为19.35%，介于上述研究数据间。
血清白蛋白作为反映营养状况或慢性疾病病情危重程度的指标之一[6]，对维持循环血容量，维持血压和循环灌注有决定性作用，对低血容量患者可迅速扩容，并能维持稳定的血浆胶体渗透压等。近年研究发现低蛋白血症严重损害器官的结构和功能，被认为是营养不良一炎症反应综合征的重要标志。COPD患者因活动受限及慢性缺氧使胃肠道黏膜缺血导致胃肠道功能受损，饮食差，蛋白质摄入不足，吸收减少;同时伴低氧血症及高碳酸血症，气道阻力增加，患者呼吸肌负荷增加，基础代谢率明显增加，氧耗显著增加，导致蛋白质分解加速，致使血清白蛋白水平降低，影响机体免疫力，易并发严重肺部感染，感染时内毒素通过诱导炎症细胞释放白细胞介素一6，肿瘤坏死因子，这些介质不仅作用于肝细胞抑制白蛋白mRNA的表达，从而抑制白蛋白的合成，也参与白蛋白的分解，呈现恶性循环，导致低蛋白血症。文献报道低蛋白血症不仅损害了机体的细胞免疫和体液免疫功能，使淋巴细胞的数目减少，吞噬功能减弱从而增加感染的机会，而且由于低蛋白血症使支气管和肺泡上皮的修复功能受损，肌肉和脂肪分解消耗增加，导致呼吸肌萎缩则削弱了肺的通气和换气功能，加重呼吸衰竭，导致病情急剧恶化。本研究结果显示，死亡组的白蛋白水平明显低于生存组的水平，提示提示血清白蛋白可作为AECOPD患者评估预后和死亡风险评估重要指标之一[7]。
血清降钙素原（PCT）来自于定位在第11号染色体（11P，4）上的单拷贝基因，转录后在甲状腺滤泡旁细胞粗面内质网翻译成前体降钙素原（Preproca lciton in））、TN F-α及白介素（IL-6）对PCT的产生具有调控作用。降钙素原是降钙素的前肽，由116个氨基酸组成，相对分子质量为13 000，血清中半衰期约为25～30 h。生理状态下降钙素原由甲状腺c细胞产生，血清中含量极低。细菌感染和脓毒血症等情况下，降钙素原水平明显升高，但自身免疫性炎症或病毒感染时降钙素原水平并不升高，因此降钙素原被认为是有价值的炎症标志物[8]。呼吸道感染是引发和参与AECOPD的主要原因[9]，即使在缓解期，病情仍会反复加重，PCT常用于感染和不明原因发热的诊断，菌血症患者血清PCT 水平明显增高[10]。本研究显示死亡组的降钙素原水平明显高于生存组，表明死亡组的感染程度严重。既往研究也表明，不同严重程度感染的患者，PCT水平存在明显差异，而抗生素疗效欠佳，感染严重而死亡的患者，其PCT水平呈明显进行性升高，表明PCT检测有早期、快速、较高的灵敏度和特异度的特點，对感染的预测具有良好的诊断价值。随着实验室研究的不断深入和大量临床资料的积累，PCT作为一个全身感染性疾病的辅助和鉴别诊断的实验室常规指标，将得到更加广泛的推广应用[11，12]。 参考文献：
[1]彭红星，杨荣时，曾玉兰.低蛋白血症对老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期并慢性呼吸衰竭患者预后的影响.临床内科杂志，2011，28（7）：490—491.
[2]于荣秀;张红璇;廖火生.低清蛋白血症与老年慢性阻塞性肺疾病患者临床转归的关系[J].中国全科医学，2009，12（10）：827-828
[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组，慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）中华内科杂志，2013，36（4）：255-264
[4]唐继红，顾宗元，王磊.慢性阻塞性肺疾病合并肺心病患者预后的相关因素分析.中华现代内科学杂志，2005（10）：895-896
[5]陈峰，张元霞，王军，等.AECOPD：住院期间cTnT预后价值初探.临床肺科杂志，2007，12：593-595.
[6]Kalantar-Zadeh K，Kilpatrick RD，Kuwae N，e t a1.Revisiting mortality predictability of serum albumin in the dialysis population：time dependency，longitudinal changes and population-attributable fraction.Nephrol Dial Transplant，2005，20（9）：1880-1881.
[7]王新颖，李维勤，李宁，等.内毒素抑制肝细胞白蛋白表达的分子机制研究.中国危重病急救医学，2004，16：626-628
[8]Becker KL，Snider R，Nylen ES.Procalcitonin assay in systemic inflammation，infection，and sepsis：clinical utility and limitations.Crit Care Med，2008;36（3）：941-952.
[9]中华医学会呼吸病分会COPD学组.COPD诊断指南.中华结核和呼吸杂志，2002，25（8）：453-459.
[10]Jongwutiwes U，Suitharak K，Tiengrim S，et al.Serum procalcitonin in diagnosis of bacteremia.J Med Assoc Thai，2009，92（2）：S79-87.
[11]劉雪燕，徐勇，周知远，等.血清降钙素原预测危重患者院内感染的临床价值.现代中西医结合杂志，2010，19（12）：1443-1445.
[12]余长智，吐尔滚·艾萨，吴燕，等.血清降钙素原预测慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者院内感染的临床价值.中华危重症医学杂志：电子版，2011，4（5）：289 -293.