论文部分内容阅读
【摘要】 目的 评价多层螺旋CT（MSCT） 对结肠癌合并肠壁穿孔的诊断价值。 资料与方法 回顾性分析17例经手术证实的结肠癌合并穿孔的MSCT表现。 结果 17例患者中，11例X线腹平片发现腹部游离气体，15例CT见腹部游离气体。17例均发现结肠管壁不同程度的增厚，伴有肠梗阻6例。CT术前正确诊断肠穿孔15例，诊断正确率为88.2%（15/17）。术前正确诊断肠癌合并穿孔13例，诊断正确率为76.5%（13/17）。结论 MSCT对于结肠癌合并穿孔具有较高的术前诊断价值。
【关键词】肠癌；穿孔；气腹；体层摄影术，X线计算机
[Abstract] Objective To evaluate the diagnose value of multislice spiral CT （MSCT） in perforated colonic cancer. Materials and Methods The MSCT imaging findings of 17 patients with perforated colonic cancer were reviewed retrospectively. Results In the 17 patients， plain abdominal radiographs depicted free air in 11 patients and MSCT depicted free air in 15 patients. Colonic wall thickening were found in 17 cases and bowel obstruction were found in 6 cases. The presence of perforation were correctly preoperative diagnosed in 88.2% （n=15） of the patients on CT imaging. And the presence of perforated cause of colonic cancer were correctly preoperative diagnosed in 76.5% （n=13） of the patients. Conclusion MSCT is useful in the diagnose of perforated colonic cancer.
[Keywords] colonic cancer； perforation； pneumoperitoneum； Tomography， X-ray computed
腸穿孔是结肠癌的严重并发症之一。结肠癌肠穿孔发病急，常导致腹膜炎，易误诊及延误治疗，诊断不及时可导致感染性休克，甚至危及患者生命[1]。因此，早期正确诊断显得非常重要。目前，立位腹部平片是首选的检查方法，但在少量游离气体时常难以发现，且对穿孔部位、病因及合并症等诊断方面价值有限[2]。而多层螺旋CT（Multislice Spiral CT，MSCT）对肠穿孔的早期诊断、判断穿孔部位、病因及合并症等方面有较大优势[2，3]。本文回顾性分析我院经手术病理证实的17例结肠癌穿孔患者MSCT图像，旨在探讨其在诊断结肠癌穿孔方面的价值。
1.资料与方法
1.1 临床资料 回顾性分析我院2007年9月～2011年12月经手术证实的17例结肠癌穿孔患者的资料。男11例，女6例；年龄 49～82岁，平均67岁。临床症状表现为不同程度的腹痛，其中剧痛15例，隐痛2例，伴有出冷汗、脉搏细速等13例，恶心、呕吐16例。有大便性状改变11例，表现为粘液血便、大便变细等。具有腹膜刺激征15例，扪及腹腔内肿块6例。患者在发病后5小时～3天内行CT检查，均于扫描结束后1～5天内行手术治疗。病理分类：高分化腺癌 3例， 中分化腺癌9例，低分化腺癌3例， 粘液腺癌2例。
1.2 检查方法：所有患者均行全腹CT平扫，6例患者行增强扫描。患者均为急诊行全腹部CT检查，均未行胃肠道准备，。仰卧位扫描。采用Philips 16层螺旋CT扫描仪，范围从膈面至耻骨联合水平。扫描准直为16×1.25 mm，电压120 kV，电流：250 mAs，采用标准重建函数，增强扫描采用高压注射器肘静脉团注碘造影剂（碘海醇，300mgI/ml），剂量80～100 ml，注射速度3.0～3.5 ml/s，扫描延迟时间为20s、45s及90s。扫描结束后原始数据重建成层厚2mm，间隔1mm的薄层图像，将薄层图像输入工作站进行图像分析。
1.3 图像评价：MSCT图像由两位经验丰富的腹部影像学专家共同对图像进行分析，于诊断工作站分别于腹窗和肺窗上观察，再结合冠状位及矢状位多平面重建（multiplanar reformation，MPR）技术，必要时采用斜冠状位MPR技术进行观察，在提供病史的情况下各自读片，意见不一致时相互协商。分析的主要指标包括累及的肠管的节段及部位、游离气体的有无、量及分布，游离气体的分布包括剑突下隐窝、腹腔内肝周及胃周、腹腔肠系膜周围、腹膜后、盆腔。有无周围渗出，脓肿形成，腹水等；分析肠壁的厚度、强化特点，肠管周围侵犯情况、周围有无肿大淋巴结（长径大于1cm），有无远处转移。
2 结果
17例患者CT扫描前均行立位X线腹平片，发现膈下游离气体11例，未见膈下游离气体6例，阳性率为64.7%（11/17）。17例CT检查，见病灶位于升结肠7例，横结肠2例，降结肠1例，乙状结肠4例，直肠3例。
15例患者CT上均见多少不等的游离气体，其中11例为大量游离气体，4例为腹腔肠系膜根部见少量气泡影，2例患者腹部未见明确游离气体影。气体主要分布于剑突下隐窝（n=11）、腹腔内肝周及胃周（n=12）、腹腔肠系膜周围（n=14）、腹膜后（n=6）、盆腔（n=5）。所有患者肠管周围均见不同程度的渗出改变，表现为周围脂肪间隙模糊、密度增高，其中肠管周围脓肿形成2例。5例患者腹腔内出现少量积液，2例盆腔少量积液。 17例患者均发现肠壁不同程度的增厚，其中环形增厚15例，不规则增厚2例，肠管厚度约1.8～3.2cm，伴有管腔狭窄12例，伴有肠梗阻6例，。6例患者行增强扫描，均见肠壁明显不均匀强化，肠管周围脂肪间隙模糊（图1-3）。侵犯前腹壁1例，腰大肌1例，侵犯子宫1例。17例中11例肠管周围及肠系膜根部见肿大淋巴结。合并肝脏转移瘤4例，大网膜及腹腔弥漫性转移3例，肺转移瘤1例。
术前CT正确诊断肠穿孔15例，诊断正确率为88.2%（15/17），2例误诊，主要由于腹腔内未见明确游离气体，主要表现为肠壁增厚，肠管周围脂肪间隙模糊，术前均误诊为肠炎（图4）。病因诊断方面，术前诊断为肠癌合并穿孔13例，均表现为肠管明显增厚，管腔狭窄，侵犯周围组织，伴有淋巴结肿大及远处转移等。2例由于仅表现为肠壁增厚，肠管周围脂肪模糊，术前未能正确诊断肠癌并穿孔。
3 讨论
结肠癌并肠壁穿孔临床上相对少见，其发生率约为2.5%～10%[4]。穿孔的原因主要有两个：（1）肿瘤本身对肠管肠壁侵润，从而导致肠管溃疡并穿透肠壁而穿孔；（2）肠道肿瘤引起的梗阻和功能紊乱可使近端肠道内压力增高，使肠壁变薄、血运变差、肠黏膜坏死而容易导致肠穿孔 [1， 4]。结肠癌穿孔后发病急，由于大量粪便、细菌、有毒气体及毒素涌人腹腔可引起严重的感染性休克、急性弥漫性腹膜炎等，。如诊断治疗不及时可导致感染中毒性休克，进而引起多器官功能障碍，甚至危及患者生命[1]。由于结肠癌穿孔多见于老年人，症状不典型，穿孔后产生的腹膜炎常掩盖了患者的肠癌本身的大便性状异常等，易造成误诊。本组17例患者中，多为老年患者，就诊时均表现为急腹症入院，临床上怀疑为肠穿孔或肠梗阻。CT扫描结束后发现肠壁增厚，追问病史，11例有大便性状改变表现，6例无明显大便性状改变症状。因此，影像学检查在结肠癌并穿孔的早期诊断方面发挥着重要的作用。
结肠癌穿孔后，临床上常表现为急腹症的症状。立位腹平片仍是最常用、最基本的诊断方法，本组64.7%的患者能出现游离气体，但假阴性亦较高，达35.2%，并且對穿孔部位、病因等方面意义不大。而CT尤其是近年来MSCT的不断发展，时间及空间分辨力高，采集的数据能够达到各向同性；此外，MSCT具有多种后处理功能，能直观多方位清晰地显示病变的细节，MSCT能更敏感地发现游离气体的存在及分布，且能发现穿孔部位、病因及病灶周围的情况[3，5，6]。目前，有关于CT诊断结肠癌并穿孔方面的文献比较少，Kim等研究了结肠癌的常见并发症，认为结肠癌穿孔可分为急性穿孔及慢性穿孔，急性穿孔常表现为临床突发腹痛，CT上见腹部游离气体、急性腹膜炎以及肠壁明显增厚等征象，而慢性穿孔常形成脓肿或窦道等[2]。文峰等报道了93例空腔脏器穿孔的患者，其中3例为结肠癌穿孔患者，表现为腹腔内的游离气体，局部肠管明显增厚，并形成软组织肿块影，术前均能正确诊断[5]。本组17例均以急腹症来就诊，X线平片上见膈下游离气体11例，CT上均见大量游离气体；X线平片未见游离气体4例，其中CT上于肠管周围腹腔肠系膜根部见少量气泡影；X线平片及CT均未见游离气体2例。因此，游离气体的量决定了X线平片诊断的敏感性，当破口较小或者穿孔时间较长后，游离气体较少或者被吸收后，X线常不能发现腹腔内游离气体，CT则较X线平片更灵敏的发现少量游离气体影。游离气体的分布对于病因诊断方面也有着重要的意义，其中剑突下隐窝、肝周及胃周游离气体病因及穿孔部位诊断意义不大，均见于大量游离气体患者。而盆腔游离气体5例，其中3例见于直肠癌穿孔，2例见于乙状结肠癌穿孔患者，腹膜后游离气体均见于升结肠癌及降结肠癌患者。再结合穿孔后肠管周围渗出、腹水等间接征象，均能明确穿孔的部位。
本组2例患者术前CT误诊为肠炎，均见于乙状结肠，腹部都未见明确游离气体影，分析原因，可能是患者穿孔处破口小，无游离气体进入腹腔或者由于穿孔时间较长，患者腹腔内的少量游离气体已被吸收所导致[3，6]。但2例患者均见肠壁明显增厚，周围渗出明显，周围脂肪内的渗出于肠壁增厚不成比例。因此，临床上见到老年患者出现突发的腹痛，肠壁明显增厚时，尤其是形成局部软组织肿块影时，需想到结肠癌穿孔的可能，再结合患者有无大便性状及实验室检查等，进行鉴别诊断。
总之，结肠癌并穿孔临床上相对少见，CT对结肠癌穿孔的诊断具有较大的诊断价值，不仅能够诊断有无穿孔及穿孔的部位，还能够对结肠癌进行术前诊断及分期，有利于手术方案选择及初步判断预后。
参考文献
[1] 张晓明，石鹏飞，马媛，等.大肠癌穿孔64例分析 [J]. 吉林医学，2010，31（4）：483-484.
[2] Kim SW， Shin HC， Kim IY， et al. CT findings of colonic complications associated with colon cancer [J]. Korean J Radiol. 2010，11（2）：211-221.
[3] Oguro S， Funabiki T， Hosoda K，et al. 64-Slice multidetector computed tomography evaluation of gastrointestinal tract perforation site： detectability of direct findings in upper and lower GI tract [J]. European Radiology， 2010，20（6）：1396-1403.
[4] Tsai HL， Hsieh JS， Yu FJ， et al. Perforated colonic cancer presenting as intra-abdominal abscess [J]. Int J Colorectal Dis， 2007，22（1）：15-19.
[5] 文峰，顾强，赵振国，等. 螺旋CT对胃肠道穿孔部位的评价 [J]. 实用放射学杂志，2009，25（6）：808-811.
[6] Hainaux B， Agneessens E， Bertinotti R， et al. Accuracy of MDCT in predicting site of gastrointestinal tract perforation [J]. Am J Roentgenol，2006，187（5）：1179-1183.
【关键词】肠癌；穿孔；气腹；体层摄影术，X线计算机
[Abstract] Objective To evaluate the diagnose value of multislice spiral CT （MSCT） in perforated colonic cancer. Materials and Methods The MSCT imaging findings of 17 patients with perforated colonic cancer were reviewed retrospectively. Results In the 17 patients， plain abdominal radiographs depicted free air in 11 patients and MSCT depicted free air in 15 patients. Colonic wall thickening were found in 17 cases and bowel obstruction were found in 6 cases. The presence of perforation were correctly preoperative diagnosed in 88.2% （n=15） of the patients on CT imaging. And the presence of perforated cause of colonic cancer were correctly preoperative diagnosed in 76.5% （n=13） of the patients. Conclusion MSCT is useful in the diagnose of perforated colonic cancer.
[Keywords] colonic cancer； perforation； pneumoperitoneum； Tomography， X-ray computed
腸穿孔是结肠癌的严重并发症之一。结肠癌肠穿孔发病急，常导致腹膜炎，易误诊及延误治疗，诊断不及时可导致感染性休克，甚至危及患者生命[1]。因此，早期正确诊断显得非常重要。目前，立位腹部平片是首选的检查方法，但在少量游离气体时常难以发现，且对穿孔部位、病因及合并症等诊断方面价值有限[2]。而多层螺旋CT（Multislice Spiral CT，MSCT）对肠穿孔的早期诊断、判断穿孔部位、病因及合并症等方面有较大优势[2，3]。本文回顾性分析我院经手术病理证实的17例结肠癌穿孔患者MSCT图像，旨在探讨其在诊断结肠癌穿孔方面的价值。
1.资料与方法
1.1 临床资料 回顾性分析我院2007年9月～2011年12月经手术证实的17例结肠癌穿孔患者的资料。男11例，女6例；年龄 49～82岁，平均67岁。临床症状表现为不同程度的腹痛，其中剧痛15例，隐痛2例，伴有出冷汗、脉搏细速等13例，恶心、呕吐16例。有大便性状改变11例，表现为粘液血便、大便变细等。具有腹膜刺激征15例，扪及腹腔内肿块6例。患者在发病后5小时～3天内行CT检查，均于扫描结束后1～5天内行手术治疗。病理分类：高分化腺癌 3例， 中分化腺癌9例，低分化腺癌3例， 粘液腺癌2例。
1.2 检查方法：所有患者均行全腹CT平扫，6例患者行增强扫描。患者均为急诊行全腹部CT检查，均未行胃肠道准备，。仰卧位扫描。采用Philips 16层螺旋CT扫描仪，范围从膈面至耻骨联合水平。扫描准直为16×1.25 mm，电压120 kV，电流：250 mAs，采用标准重建函数，增强扫描采用高压注射器肘静脉团注碘造影剂（碘海醇，300mgI/ml），剂量80～100 ml，注射速度3.0～3.5 ml/s，扫描延迟时间为20s、45s及90s。扫描结束后原始数据重建成层厚2mm，间隔1mm的薄层图像，将薄层图像输入工作站进行图像分析。
1.3 图像评价：MSCT图像由两位经验丰富的腹部影像学专家共同对图像进行分析，于诊断工作站分别于腹窗和肺窗上观察，再结合冠状位及矢状位多平面重建（multiplanar reformation，MPR）技术，必要时采用斜冠状位MPR技术进行观察，在提供病史的情况下各自读片，意见不一致时相互协商。分析的主要指标包括累及的肠管的节段及部位、游离气体的有无、量及分布，游离气体的分布包括剑突下隐窝、腹腔内肝周及胃周、腹腔肠系膜周围、腹膜后、盆腔。有无周围渗出，脓肿形成，腹水等；分析肠壁的厚度、强化特点，肠管周围侵犯情况、周围有无肿大淋巴结（长径大于1cm），有无远处转移。
2 结果
17例患者CT扫描前均行立位X线腹平片，发现膈下游离气体11例，未见膈下游离气体6例，阳性率为64.7%（11/17）。17例CT检查，见病灶位于升结肠7例，横结肠2例，降结肠1例，乙状结肠4例，直肠3例。
15例患者CT上均见多少不等的游离气体，其中11例为大量游离气体，4例为腹腔肠系膜根部见少量气泡影，2例患者腹部未见明确游离气体影。气体主要分布于剑突下隐窝（n=11）、腹腔内肝周及胃周（n=12）、腹腔肠系膜周围（n=14）、腹膜后（n=6）、盆腔（n=5）。所有患者肠管周围均见不同程度的渗出改变，表现为周围脂肪间隙模糊、密度增高，其中肠管周围脓肿形成2例。5例患者腹腔内出现少量积液，2例盆腔少量积液。 17例患者均发现肠壁不同程度的增厚，其中环形增厚15例，不规则增厚2例，肠管厚度约1.8～3.2cm，伴有管腔狭窄12例，伴有肠梗阻6例，。6例患者行增强扫描，均见肠壁明显不均匀强化，肠管周围脂肪间隙模糊（图1-3）。侵犯前腹壁1例，腰大肌1例，侵犯子宫1例。17例中11例肠管周围及肠系膜根部见肿大淋巴结。合并肝脏转移瘤4例，大网膜及腹腔弥漫性转移3例，肺转移瘤1例。
术前CT正确诊断肠穿孔15例，诊断正确率为88.2%（15/17），2例误诊，主要由于腹腔内未见明确游离气体，主要表现为肠壁增厚，肠管周围脂肪间隙模糊，术前均误诊为肠炎（图4）。病因诊断方面，术前诊断为肠癌合并穿孔13例，均表现为肠管明显增厚，管腔狭窄，侵犯周围组织，伴有淋巴结肿大及远处转移等。2例由于仅表现为肠壁增厚，肠管周围脂肪模糊，术前未能正确诊断肠癌并穿孔。
3 讨论
结肠癌并肠壁穿孔临床上相对少见，其发生率约为2.5%～10%[4]。穿孔的原因主要有两个：（1）肿瘤本身对肠管肠壁侵润，从而导致肠管溃疡并穿透肠壁而穿孔；（2）肠道肿瘤引起的梗阻和功能紊乱可使近端肠道内压力增高，使肠壁变薄、血运变差、肠黏膜坏死而容易导致肠穿孔 [1， 4]。结肠癌穿孔后发病急，由于大量粪便、细菌、有毒气体及毒素涌人腹腔可引起严重的感染性休克、急性弥漫性腹膜炎等，。如诊断治疗不及时可导致感染中毒性休克，进而引起多器官功能障碍，甚至危及患者生命[1]。由于结肠癌穿孔多见于老年人，症状不典型，穿孔后产生的腹膜炎常掩盖了患者的肠癌本身的大便性状异常等，易造成误诊。本组17例患者中，多为老年患者，就诊时均表现为急腹症入院，临床上怀疑为肠穿孔或肠梗阻。CT扫描结束后发现肠壁增厚，追问病史，11例有大便性状改变表现，6例无明显大便性状改变症状。因此，影像学检查在结肠癌并穿孔的早期诊断方面发挥着重要的作用。
结肠癌穿孔后，临床上常表现为急腹症的症状。立位腹平片仍是最常用、最基本的诊断方法，本组64.7%的患者能出现游离气体，但假阴性亦较高，达35.2%，并且對穿孔部位、病因等方面意义不大。而CT尤其是近年来MSCT的不断发展，时间及空间分辨力高，采集的数据能够达到各向同性；此外，MSCT具有多种后处理功能，能直观多方位清晰地显示病变的细节，MSCT能更敏感地发现游离气体的存在及分布，且能发现穿孔部位、病因及病灶周围的情况[3，5，6]。目前，有关于CT诊断结肠癌并穿孔方面的文献比较少，Kim等研究了结肠癌的常见并发症，认为结肠癌穿孔可分为急性穿孔及慢性穿孔，急性穿孔常表现为临床突发腹痛，CT上见腹部游离气体、急性腹膜炎以及肠壁明显增厚等征象，而慢性穿孔常形成脓肿或窦道等[2]。文峰等报道了93例空腔脏器穿孔的患者，其中3例为结肠癌穿孔患者，表现为腹腔内的游离气体，局部肠管明显增厚，并形成软组织肿块影，术前均能正确诊断[5]。本组17例均以急腹症来就诊，X线平片上见膈下游离气体11例，CT上均见大量游离气体；X线平片未见游离气体4例，其中CT上于肠管周围腹腔肠系膜根部见少量气泡影；X线平片及CT均未见游离气体2例。因此，游离气体的量决定了X线平片诊断的敏感性，当破口较小或者穿孔时间较长后，游离气体较少或者被吸收后，X线常不能发现腹腔内游离气体，CT则较X线平片更灵敏的发现少量游离气体影。游离气体的分布对于病因诊断方面也有着重要的意义，其中剑突下隐窝、肝周及胃周游离气体病因及穿孔部位诊断意义不大，均见于大量游离气体患者。而盆腔游离气体5例，其中3例见于直肠癌穿孔，2例见于乙状结肠癌穿孔患者，腹膜后游离气体均见于升结肠癌及降结肠癌患者。再结合穿孔后肠管周围渗出、腹水等间接征象，均能明确穿孔的部位。
本组2例患者术前CT误诊为肠炎，均见于乙状结肠，腹部都未见明确游离气体影，分析原因，可能是患者穿孔处破口小，无游离气体进入腹腔或者由于穿孔时间较长，患者腹腔内的少量游离气体已被吸收所导致[3，6]。但2例患者均见肠壁明显增厚，周围渗出明显，周围脂肪内的渗出于肠壁增厚不成比例。因此，临床上见到老年患者出现突发的腹痛，肠壁明显增厚时，尤其是形成局部软组织肿块影时，需想到结肠癌穿孔的可能，再结合患者有无大便性状及实验室检查等，进行鉴别诊断。
总之，结肠癌并穿孔临床上相对少见，CT对结肠癌穿孔的诊断具有较大的诊断价值，不仅能够诊断有无穿孔及穿孔的部位，还能够对结肠癌进行术前诊断及分期，有利于手术方案选择及初步判断预后。
参考文献
[1] 张晓明，石鹏飞，马媛，等.大肠癌穿孔64例分析 [J]. 吉林医学，2010，31（4）：483-484.
[2] Kim SW， Shin HC， Kim IY， et al. CT findings of colonic complications associated with colon cancer [J]. Korean J Radiol. 2010，11（2）：211-221.
[3] Oguro S， Funabiki T， Hosoda K，et al. 64-Slice multidetector computed tomography evaluation of gastrointestinal tract perforation site： detectability of direct findings in upper and lower GI tract [J]. European Radiology， 2010，20（6）：1396-1403.
[4] Tsai HL， Hsieh JS， Yu FJ， et al. Perforated colonic cancer presenting as intra-abdominal abscess [J]. Int J Colorectal Dis， 2007，22（1）：15-19.
[5] 文峰，顾强，赵振国，等. 螺旋CT对胃肠道穿孔部位的评价 [J]. 实用放射学杂志，2009，25（6）：808-811.
[6] Hainaux B， Agneessens E， Bertinotti R， et al. Accuracy of MDCT in predicting site of gastrointestinal tract perforation [J]. Am J Roentgenol，2006，187（5）：1179-1183.