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[摘要]目的：外耳瘢痕疙瘩采用同质地皮瓣修复术后联合放射治疗，可较好恢复耳外形和提高治愈率。方法：彻底切除瘢痕组织后，耳轮处采用耳后推进皮瓣修复、耳垂处采用去表皮皮瓣埋藏法。术后24h内用电子束局部放射治疗，2Gy/次，5次/周，共10次，总量为20Gy。结果：本组病例47例，共治疗147个瘢痕疙瘩，切口均甲级愈合。随访34例116个病损，均无复发，8例轻微色素沉着，1个月后自行消退。结论：该法疗效可靠，并发症少，可作为治疗外耳瘢痕疙瘩的首选方法。
[关键词]皮肤软组织扩张术；面部瘢痕；修复；并发症
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）06-1006-02
Surgery combined with electron beam radiation therapy efficacy analysis of the External ear keloids
ZHANG Ke-qin, WEI Ming
（Department of Plastic Surgery,Nanxishan hospital,Guilin 510800,Guangxi,China）
Abstract: ObjectiveTo discuss it can better restore the ear shape and improve the cure rate that use the same texture flap surgery combined with radiation therapy for the External ear keloids. Methods After total excision of scar tissue, Helix Adopted for advancing flap, earlobe Adopted for de-epithelializing double ring flaps. Postoperative patients underwent electron beam local radiotherapy within 24 hours, 2Gy / times, 5 times / week, a total of 10 times, total 20Gy. Results The patients, 47 cases were treated 147 keloid, All incisions primarily healed. Follow-up 34 patients 116 cases lesion, No recurrence, 8 patients with slight pigmentation, Spontaneous regression after a month.ConclusionThis effective and reliable method with few complications, can be used as the preferred method of treatment of ear keloid.
Key words:skin soft tissue expansion;facial scar;repair;complication
国人多认为耳垂丰满是成功、幸福和富裕的象征，人们为了美观常在耳垂、耳轮处穿耳孔以穿戴耳饰。然而，瘢痕疙瘩的产生，给唯美者造成了心灵和肉体上的痛苦，治疗上比较困难，但是，对恢复患者的信心和容貌非常重要。我科自1993～2010年采用手术整复后即时行直线加速器电子束放射治疗47例，共147个瘢痕疙瘩，取得较满意的结果。现报道如下。
1资料和方法
1.1 一般资料：1993年1月～2010年12月共治療耳廓瘢痕疙瘩47例共147个，其中男5例，女42例，年龄16～51岁。除1例为意外伤外，其余均有穿耳孔史，其中3例曾有手术史；病程1～6年。每例皮损1～8个，其中耳垂53个，耳轮94个。瘢痕疙瘩外形呈多样性，单个球形，双亚铃状，多个像葡萄串。色红质地较硬，最大者似鸽蛋。
1.2 治疗方法：单纯切除耳廓瘢痕疙瘩直接缝合者极少，一般根据瘢痕的部位、形状、大小采用不同术式，如局部皮瓣有旋转皮瓣、交叉皮瓣、推进皮瓣、矩形皮瓣、去表皮皮瓣埋藏等。所有手术采用2%利多卡因局部浸润麻醉。
1.2.1耳垂去表皮皮瓣埋藏手术：在耳垂外缘的皮肤和瘢痕瘤体设计双轮切口线，切开皮肤、皮下组织，切到瘢痕瘤体后，紧贴瘤体仔细分离，尽量切除瘢痕组织，并注意保留耳垂外缘的皮肤环，靠耳垂内和外设计并切断形成长形舌瓣并去除表皮，卷曲后置入耳垂中央，以达到丰满耳垂的目的。皮肤伤口用0/6的线缝合，耳垂恢复外形后适当包扎。
1.2.2耳后皮瓣整复术：耳轮的瘢痕疙瘩常呈集团状，瘢痕切除之前很难合理设计皮瓣。首先，设计瘢痕疙瘩的切口，尽量保留正常皮肤和耳软骨组织，以完全切除瘢痕组织为原则。切除瘢痕后，如耳软骨缺损较多，需适当调整软骨支架。再根据伤口大小采用不同皮瓣修复，如耳后旋转皮瓣、交叉皮瓣、推进皮瓣、矩形皮瓣，掀起皮瓣后旋转或推进覆盖创面用0/6的线缝合伤口，适当加压包扎。
1.3 术后即时予伤口电子束放射治疗：采用美国VarianClinac-18型直线加速器，用6MeV电子线垂直照射，照射野距手术切缘外0.5～1.0cm，表面覆盖0.5cm组织等效膜，2Gy/次，5次/周，共10次，总量为20Gy。
2结果
所有病例术后8～10天拆线，切口甲级愈合，仅8例患者有轻微色素沉着。47例中有34例获得随访，采用门诊复查或者电话回访，时间6个月～5年。34例116个瘢痕疙瘩均无复发，耳廓外形满意，皮肤颜色正常。原有轻微色素沉着者在1个月后色素沉着消退（如图1～8）。
3讨论
瘢痕疙瘩与遗传、免疫、成纤维细胞、细胞因子等诸多因素有关，其中成纤维细胞对促瘢痕形成的细胞因子的反应性增高，被认为是瘢痕疙瘩发病的重要机制。实验表明，瘢痕疙瘩组织中TGF-βRI过度表达，Smad 2、3表达略高于正常皮肤及正常瘢痕，而Smad7是传导通路中的抑制性因子，其在瘢痕疙瘩组织中的表达水平略低，Smad 2、3核内持久积聚及抑制性因子Smad7的表达缺损，不被自身负反馈循环终止是瘢痕疙瘩发生的重要原因[1]。外耳瘢痕疙瘩的形成与耳皮肤创伤后过度的炎症反应及瘢痕体质有一定的关系。
迄今为止，各种治疗瘢痕疙瘩的方法都存在一定的复发率。Dinh等[2]综述了各种治疗瘢痕疙瘩的方法及复发率。单独手术后复发率为50%～100%，激光治疗后复发率为70%，病灶内注射皮质激素治疗的复发率为9%～50%，单独外放射治疗复发率为10%～94%。因此，综合性治疗瘢痕疙瘩降低复发率是必要的。目前，外耳瘢痕疙瘩手术后联合放疗较其他治疗方法更有效，多数学者认为，伤口愈合的24h内，成纤维细胞即开始增生并产生胶原，因而主张在术后24h开始放疗，术后1～2天开始放疗总剂量达15Gy时有效率为94.8%[3]。也有报道，当完全切除病变组织可致耳缺损较大时如耳垂1/2缺损以上，仅切除部分瘢痕组织，或“内核”，利用表层瘢痕组织“外壳”设计形成局部瘢痕组织瓣修复缺损，其复发率在11.5%，甚至更高[4]。术中瘢痕组织切除不彻底，原来的瘢痕疙瘩已经成型或“老化”，由成熟的成纤维细胞，胶原细胞组成，对放射线很不敏感，因此笔者认为彻底切除瘢痕组织，使得放射线发挥充分治疗作用，这是降低术后复发最重要的原因。本组获得随访者无1例出现瘢痕疙瘩复发，与瘢痕组织的彻底切除有关。
对患者来说，恢复耳的外形和治疗瘢痕疙瘩同样重要。耳垂瘢痕疙瘩从耳洞开始并逐渐增大。笔者设计耳垂去表皮皮瓣埋藏手术，因为耳垂瘢痕疙瘩生是从中央增大，耳外缘皮肤被瘢痕疙瘩压迫变薄紧贴瘢痕，完全切除瘤体后耳垂通常有较大的洞穿性缺损，甚至超过耳垂1/2以上，直接缝合耳垂则明显过小变形，造成新的畸形；切除瘢痕疙瘩后形成皮肤环状圈。为此，笔者设计耳垂去表皮皮瓣埋藏手术，利用周围不规则血运良好的皮肤，通过去表皮形成皮瓣卷曲后填入耳垂中央洞穿性缺损处，修复后的耳垂满足了患者的要求，既丰满又美观。本组病例中32例53个耳垂利用此法整复，效果满意。同样，耳后不同的皮瓣设计可以满足耳轮处切除瘢痕后的修复，最大限度恢复耳轮外形。
外耳瘢痕疙瘩多是人为因素[5]，为戴耳饰穿耳孔导致局部瘢痕疙瘩形成逐渐增多。笔者在工作中发现部分患者儿时穿耳孔无异常，但在孕娠期或青春期后无其他原因出现局部瘢痕增生，形成瘢痕疙瘩，认为与内分泌改变有关。并且瘢痕体质者在穿耳孔前难鉴别，因此穿耳孔需谨慎，即使耳发生瘢痕疙瘩也不宜单纯手术切除，否则瘢痕复发更明显，本组病例也提示了这点。
总之，外耳瘢痕疙瘩切除后合理运用同质地的皮瓣修复缺损，同时即时的电子束放射治疗有效地避免了瘢痕疙瘩的复发，既保证了彻底切除瘢痕疙瘩，又恢复外耳的正常形态，提高了外耳瘢痕疙瘩的治愈率。
[参考文献]
[1]孙 燚，宋建星，汪滋民，等.TGF-βR I,Smad 2、Smad 3 及Smad7在瘢痕疙瘩中的表达[J].中华整形外科杂志，2006，22（5）：368-370.
[2]Dinh Q,VenessaM,Richavds S.Role of adjuvant radictherapy in recurrent earlobe keloids[J].Australas J Dermatol,2004,45(3):162-166.
[3]曹曉艳，王 藴，付占昭，等. 瘢痕疙瘩放射治疗的临床分析[J].中国综合临床，2007，23（12）：1147.
[4]石 年，王 健，陈用军.手术切除联合90 Sr照射治疗耳孔瘢痕疙瘩[J].中华医学美学美容杂志，2009，15（4）：277.
[5]杨 南.内剥切后预留瘢痕瓣治疗外耳病理性瘢痕疙瘩[J].中国美容医学，2009，18（4）：471.
[收稿日期]2011-03-01[修回日期]2011-04-07
编辑/何志斌
注：“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”
[关键词]皮肤软组织扩张术；面部瘢痕；修复；并发症
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）06-1006-02
Surgery combined with electron beam radiation therapy efficacy analysis of the External ear keloids
ZHANG Ke-qin, WEI Ming
（Department of Plastic Surgery,Nanxishan hospital,Guilin 510800,Guangxi,China）
Abstract: ObjectiveTo discuss it can better restore the ear shape and improve the cure rate that use the same texture flap surgery combined with radiation therapy for the External ear keloids. Methods After total excision of scar tissue, Helix Adopted for advancing flap, earlobe Adopted for de-epithelializing double ring flaps. Postoperative patients underwent electron beam local radiotherapy within 24 hours, 2Gy / times, 5 times / week, a total of 10 times, total 20Gy. Results The patients, 47 cases were treated 147 keloid, All incisions primarily healed. Follow-up 34 patients 116 cases lesion, No recurrence, 8 patients with slight pigmentation, Spontaneous regression after a month.ConclusionThis effective and reliable method with few complications, can be used as the preferred method of treatment of ear keloid.
Key words:skin soft tissue expansion;facial scar;repair;complication
国人多认为耳垂丰满是成功、幸福和富裕的象征，人们为了美观常在耳垂、耳轮处穿耳孔以穿戴耳饰。然而，瘢痕疙瘩的产生，给唯美者造成了心灵和肉体上的痛苦，治疗上比较困难，但是，对恢复患者的信心和容貌非常重要。我科自1993～2010年采用手术整复后即时行直线加速器电子束放射治疗47例，共147个瘢痕疙瘩，取得较满意的结果。现报道如下。
1资料和方法
1.1 一般资料：1993年1月～2010年12月共治療耳廓瘢痕疙瘩47例共147个，其中男5例，女42例，年龄16～51岁。除1例为意外伤外，其余均有穿耳孔史，其中3例曾有手术史；病程1～6年。每例皮损1～8个，其中耳垂53个，耳轮94个。瘢痕疙瘩外形呈多样性，单个球形，双亚铃状，多个像葡萄串。色红质地较硬，最大者似鸽蛋。
1.2 治疗方法：单纯切除耳廓瘢痕疙瘩直接缝合者极少，一般根据瘢痕的部位、形状、大小采用不同术式，如局部皮瓣有旋转皮瓣、交叉皮瓣、推进皮瓣、矩形皮瓣、去表皮皮瓣埋藏等。所有手术采用2%利多卡因局部浸润麻醉。
1.2.1耳垂去表皮皮瓣埋藏手术：在耳垂外缘的皮肤和瘢痕瘤体设计双轮切口线，切开皮肤、皮下组织，切到瘢痕瘤体后，紧贴瘤体仔细分离，尽量切除瘢痕组织，并注意保留耳垂外缘的皮肤环，靠耳垂内和外设计并切断形成长形舌瓣并去除表皮，卷曲后置入耳垂中央，以达到丰满耳垂的目的。皮肤伤口用0/6的线缝合，耳垂恢复外形后适当包扎。
1.2.2耳后皮瓣整复术：耳轮的瘢痕疙瘩常呈集团状，瘢痕切除之前很难合理设计皮瓣。首先，设计瘢痕疙瘩的切口，尽量保留正常皮肤和耳软骨组织，以完全切除瘢痕组织为原则。切除瘢痕后，如耳软骨缺损较多，需适当调整软骨支架。再根据伤口大小采用不同皮瓣修复，如耳后旋转皮瓣、交叉皮瓣、推进皮瓣、矩形皮瓣，掀起皮瓣后旋转或推进覆盖创面用0/6的线缝合伤口，适当加压包扎。
1.3 术后即时予伤口电子束放射治疗：采用美国VarianClinac-18型直线加速器，用6MeV电子线垂直照射，照射野距手术切缘外0.5～1.0cm，表面覆盖0.5cm组织等效膜，2Gy/次，5次/周，共10次，总量为20Gy。
2结果
所有病例术后8～10天拆线，切口甲级愈合，仅8例患者有轻微色素沉着。47例中有34例获得随访，采用门诊复查或者电话回访，时间6个月～5年。34例116个瘢痕疙瘩均无复发，耳廓外形满意，皮肤颜色正常。原有轻微色素沉着者在1个月后色素沉着消退（如图1～8）。
3讨论
瘢痕疙瘩与遗传、免疫、成纤维细胞、细胞因子等诸多因素有关，其中成纤维细胞对促瘢痕形成的细胞因子的反应性增高，被认为是瘢痕疙瘩发病的重要机制。实验表明，瘢痕疙瘩组织中TGF-βRI过度表达，Smad 2、3表达略高于正常皮肤及正常瘢痕，而Smad7是传导通路中的抑制性因子，其在瘢痕疙瘩组织中的表达水平略低，Smad 2、3核内持久积聚及抑制性因子Smad7的表达缺损，不被自身负反馈循环终止是瘢痕疙瘩发生的重要原因[1]。外耳瘢痕疙瘩的形成与耳皮肤创伤后过度的炎症反应及瘢痕体质有一定的关系。
迄今为止，各种治疗瘢痕疙瘩的方法都存在一定的复发率。Dinh等[2]综述了各种治疗瘢痕疙瘩的方法及复发率。单独手术后复发率为50%～100%，激光治疗后复发率为70%，病灶内注射皮质激素治疗的复发率为9%～50%，单独外放射治疗复发率为10%～94%。因此，综合性治疗瘢痕疙瘩降低复发率是必要的。目前，外耳瘢痕疙瘩手术后联合放疗较其他治疗方法更有效，多数学者认为，伤口愈合的24h内，成纤维细胞即开始增生并产生胶原，因而主张在术后24h开始放疗，术后1～2天开始放疗总剂量达15Gy时有效率为94.8%[3]。也有报道，当完全切除病变组织可致耳缺损较大时如耳垂1/2缺损以上，仅切除部分瘢痕组织，或“内核”，利用表层瘢痕组织“外壳”设计形成局部瘢痕组织瓣修复缺损，其复发率在11.5%，甚至更高[4]。术中瘢痕组织切除不彻底，原来的瘢痕疙瘩已经成型或“老化”，由成熟的成纤维细胞，胶原细胞组成，对放射线很不敏感，因此笔者认为彻底切除瘢痕组织，使得放射线发挥充分治疗作用，这是降低术后复发最重要的原因。本组获得随访者无1例出现瘢痕疙瘩复发，与瘢痕组织的彻底切除有关。
对患者来说，恢复耳的外形和治疗瘢痕疙瘩同样重要。耳垂瘢痕疙瘩从耳洞开始并逐渐增大。笔者设计耳垂去表皮皮瓣埋藏手术，因为耳垂瘢痕疙瘩生是从中央增大，耳外缘皮肤被瘢痕疙瘩压迫变薄紧贴瘢痕，完全切除瘤体后耳垂通常有较大的洞穿性缺损，甚至超过耳垂1/2以上，直接缝合耳垂则明显过小变形，造成新的畸形；切除瘢痕疙瘩后形成皮肤环状圈。为此，笔者设计耳垂去表皮皮瓣埋藏手术，利用周围不规则血运良好的皮肤，通过去表皮形成皮瓣卷曲后填入耳垂中央洞穿性缺损处，修复后的耳垂满足了患者的要求，既丰满又美观。本组病例中32例53个耳垂利用此法整复，效果满意。同样，耳后不同的皮瓣设计可以满足耳轮处切除瘢痕后的修复，最大限度恢复耳轮外形。
外耳瘢痕疙瘩多是人为因素[5]，为戴耳饰穿耳孔导致局部瘢痕疙瘩形成逐渐增多。笔者在工作中发现部分患者儿时穿耳孔无异常，但在孕娠期或青春期后无其他原因出现局部瘢痕增生，形成瘢痕疙瘩，认为与内分泌改变有关。并且瘢痕体质者在穿耳孔前难鉴别，因此穿耳孔需谨慎，即使耳发生瘢痕疙瘩也不宜单纯手术切除，否则瘢痕复发更明显，本组病例也提示了这点。
总之，外耳瘢痕疙瘩切除后合理运用同质地的皮瓣修复缺损，同时即时的电子束放射治疗有效地避免了瘢痕疙瘩的复发，既保证了彻底切除瘢痕疙瘩，又恢复外耳的正常形态，提高了外耳瘢痕疙瘩的治愈率。
[参考文献]
[1]孙 燚，宋建星，汪滋民，等.TGF-βR I,Smad 2、Smad 3 及Smad7在瘢痕疙瘩中的表达[J].中华整形外科杂志，2006，22（5）：368-370.
[2]Dinh Q,VenessaM,Richavds S.Role of adjuvant radictherapy in recurrent earlobe keloids[J].Australas J Dermatol,2004,45(3):162-166.
[3]曹曉艳，王 藴，付占昭，等. 瘢痕疙瘩放射治疗的临床分析[J].中国综合临床，2007，23（12）：1147.
[4]石 年，王 健，陈用军.手术切除联合90 Sr照射治疗耳孔瘢痕疙瘩[J].中华医学美学美容杂志，2009，15（4）：277.
[5]杨 南.内剥切后预留瘢痕瓣治疗外耳病理性瘢痕疙瘩[J].中国美容医学，2009，18（4）：471.
[收稿日期]2011-03-01[修回日期]2011-04-07
编辑/何志斌
注：“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”