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摘 要 目的：比较腹部手术术后患者自控硬膜外镇痛（PCEA）与自控静脉镇痛（PCIA）的效果和不良反应。方法：对腹部手术后行PCEA（72例）和PCIA（72例）的镇痛效果和不良反应进行回顾性分析。结果：术毕初始l2小时内PCEA患者的疼痛评分显著低于PCIA组（P＜0.05），24～48小时两组疼痛评分差异无显著性。术后PCEA患者的下肢麻木、低血压及硬膜外导管脱落的发生率显著高于PCIA组（P＜0.05），而PCIA患者血压升高的发生率更高（P＜0.05）。恶心、呕吐、头晕、头痛、皮肤瘙瘁等发生率两组相似。结论：腹部手术术后PCEA的效果优于PCIA，但镇痛管理更困难，不良反应差别不大。
关键词 硬膜外镇痛 靜脉镇痛 患者自控 开腹
近年，术后镇痛的研究与合理应用对患者术后的恢复、缩短住院时间及术后生活质量的改善发挥了日益明显的作用［1］。尽管目前术后镇痛的方法众多，但以局麻药为主的硬膜外镇痛和以阿片类药为主的静脉镇痛仍是腹部手术术后镇痛的主要方法。两种方法各有优缺点，对其取舍，各家尚有较大争议［2,3］。为此，本文对我院近期腹部手术以局麻药为主的硬膜外镇痛和以阿片类为主的静脉镇痛的效果和不良反应进行回顾性分析，以期为临床选择提供依据。
资料与方法
一般资料：2009年5月～2010年9月，我院行开腹手术术后患者自控硬膜外镇痛（PCEA）72例（E组）和患者自控静脉镇痛（PCIA）的患者72例（1组），所有患者均>18岁成年人，ASA Ⅰ～Ⅲ级。两组患者的性别比、年龄、身高、体重、手术种类、手术时间差异无显著性（P＞0.05）。见表1。
麻醉和镇痛方法：所有患者采用全麻或全麻+硬膜外麻醉。全麻诱导：依次静脉注射力月西2～3mg、芬太尼2～4μg/kg、丙泊酚2～3mg/kg、维库溴铵4～8mg/kg（或罗库溴铵30～50mg）。硬膜外麻醉：选择T9～10或T10～11穿刺置管，于全麻诱导前给予2%利多卡因5ml的试验剂量，麻醉效果欠佳者（感觉阻滞平面低于T9）未纳入本研究。维持麻醉：吸入50%NO+50%氧+（1%～4%）七氟烷，或加硬膜外0.25%布比卡因+0.25%利多卡因合剂3～5ml或必要时静脉注射芬太尼50μg。手术结束前PCIA组静脉注射负荷量的布托啡诺1mg或氟比洛芬酯50mg。术毕患者清醒后拔管，I组同时拔除硬膜外导管。分别给予PCEA或PCIA，PCEA方案选择：布比卡因0.125%+单次硬膜外吗啡2mg、布比卡因0.125%+吗啡20～40μg/ml或布比卡因0.125%+芬太尼2～3μg/ml，镇痛泵设定为背景输注2～4ml/小时，患者自控2～3ml，锁定时间20～40分钟，总量200ml。PCIA方案选择：芬太尼10μg/ml、芬太尼5μg/ml+布托啡诺50μg/ml、或芬太尼5μg/ml+氟比洛芬酯1～1.5mg/ml，镇痛泵设定为背景输注1～2ml/小时，患者自控2～3ml，锁定时间10～20分钟，总量200ml。持续48小时。
分析指标和方法：术后对患者进行疼痛评分，采用视觉模拟评分法（VAS）评估镇痛效果，0完全无痛，1～3轻度疼痛，4～6中度疼痛，7～9重度疼痛，l0无法忍受的剧痛。<3认为镇痛有效。同时分析术后恶心、呕吐、头晕、头痛、皮肤瘙痒、下肢麻木、血压及硬膜外导管脱落等情况。术后血压2次测量比术前降低超过15%或1次超过20%定义为低血压；比术前升高超过15%或1次超过20%定义为血压升高。
统计学处理：用SPSS11.0统计软件统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用X2>/sup>检验或Fisher确切概率检验。
结 果
尽管静脉镇痛组给予了更多的药物剂量的调整，术后12小时内E组VAS评分仍显著低于I组（P＜0.05）。24～48小时两组VAS评分差异无显著性。见表2。恶心呕吐、头晕头痛、皮肤瘙痒两组差异无显著性。下肢麻木、低血压及硬膜外导管脱落的发生率E组显著高于I组（P＜0.05）。全麻初醒阶段PCIA患者血压升高的发生率显著高于PCEA组（P＜0.05）。见表3。
讨 论
本文对腹部手术术后PCEA和PCIA的效果和不良反应进行回顾性分析，结果发现PCEA的镇痛效果明显优于PCIA。特别是术后患者初醒阶段，两组患者疼痛的差异尤为明显。DEBORAH等在不同人群中的研究也发现了类似的结果。主要原因可能是由于初醒阶段PCIA组全麻药的作用逐步消退，尽管给予了负荷量的静脉镇痛剂，但PCIA的静脉镇痛药浓度上升缓慢，可能影响了镇痛效果。而PCEA组延续了术中硬膜外麻醉的镇痛作用，更好地作到了术后镇痛的连续性，因此镇痛效果较为理想。为了更好地做好全麻初醒阶段的PCIA，多年来学者们想了许多办法，如超前镇痛、多模式镇痛、给予PCIA负荷量、加大全麻初醒阶段PCIA的剂量以及自控-控镇痛技术等等，取得了一定的效果［4-6］。但如仅仅加大以阿片类为主的药物剂量，则可能与全麻残余作用协同，增加全麻初醒阶段呼吸抑制的风险，并可能造成镇痛后期静脉镇痛药物特别是芬太尼的蓄积，引起更多的不良反应。术毕24小时后可能因为随着患者本身疼痛的缓解及PCIA血药浓度的上升，两组镇痛效果逐渐趋于一致。MORACA等［7］通过对大量文献的综述，认为采用或辅助硬膜外麻醉或镇痛具有许多潜在优点，如减少心、肺及胃肠道并发症，抑制和减轻术中应激反应等等，有利于患者术后的恢复、缩短住院时间及术后生活质量的改善。因此提出，对于有硬膜外麻醉或镇痛适应证的患者应于手术开始前即开始使用，并持续至术后至少24～72小时。此外，腹部大手术采用硬膜外+全麻还有助于腹部的肌肉松弛，为外科的暴露和操作提供更好的条件。特别是对健康的中青年男性患者，可避免术中肌肉松弛剂的大量使用，从而减少和防止术后肌松残余作用可能引起的一系列不良事件。
有关不良反应本研究中术后恶心、呕吐、头晕、头痛、皮肤瘙痒等发生率两组相似。但PCEA组下肢麻木、硬膜外导管脱落、低血压等发生率明显高于PCIA组，下肢麻木可增加术后不适感；硬膜外导管脱落则可使术后镇痛失败，并增加术后镇痛管理的难度。本研究的低血压均为轻度，给予一定扩容处理后即迅速改善。这对于循环功能良好的健康青年患者可能不是什么问题，但对于老年患者则必须引起必要的注意，以防止严重后果的发生。BORGHI等。对全麻与全麻+硬膜外麻醉的比较研究中也发现后者低血压的发生率是前者的4倍。因此，老年人、血容量相对不足、大量腹水或预计术中大量失血的患者可能不适于硬膜外麻醉及术后镇痛。全麻初醒阶段PCIA患者血压升高的发生率较高，主要原因可能还是部分患者静脉镇痛效果欠佳，机体发生应激反应所致。进一步说明PCEA能更好地抑制术后应激反应，有利于术后患者的恢复。
总之，腹部手术术后患者自控硬膜外镇痛的效果优于患者自控静脉镇痛，而不良反应差别不大。对腹部大手术应提倡尽可能采用硬膜外+全麻，以便于术后患者自控硬膜外镇痛的应用。
参考文献
1 宋先荣,艾艳秋.术后镇痛研究的进展［J］.医学综述,2009,15（5）:778-781.
2 KEHLET H,HOLTE K.Effect of postoperative analgesia on surgical outcome［J］.Br J Anaesth,2005,87（1）:62-72.
3 DEBORA H S A,JOSEPH C P,DAVID K M,et al.Comparison of intravenous fentanyl analgesia and epidural analgesia for postoperative pain relief［J］.Masui,2009,58（9）:1149-ll53.
4 GRAPE S,TRAMER M R.Do we need preemptive analgesia for the treatment of postoperative pain［J］.Best Pract Res Clin Anaes.thesiol,2007,21（1）:51-63.
5 SKINNER H B.Muhimodal acute pain management［J］.Am J Orthop,2004,33（5 Suppl）:5-9.
6 佘守章.一种术后镇痛的新方法——自控-靶控镇痛［J］.广东医学,2009,30（8）:1043-1045.
7 MORACAZ R J,SHELDON D G,RICHARD R C.The role of epidural anesthesia and analgesia in surgical practice［J］.Ann Sur9,2004,240（3）:561-562.
8 BORGHI B,CASATI A,IUORIO S,et al.Frequency of Hypotension and bradycardia during general anesthesia,epidural anesthesia or integrated epidural-general anesthesia for totalhip re,placement［J］.J Clin Anesth,2006,14（2）:102-106.
表1 两组患者一般情况比较
表2 两组患者术后VAS评分（X±S）
表3 两组术后不良反应比较［例（%）］
关键词 硬膜外镇痛 靜脉镇痛 患者自控 开腹
近年，术后镇痛的研究与合理应用对患者术后的恢复、缩短住院时间及术后生活质量的改善发挥了日益明显的作用［1］。尽管目前术后镇痛的方法众多，但以局麻药为主的硬膜外镇痛和以阿片类药为主的静脉镇痛仍是腹部手术术后镇痛的主要方法。两种方法各有优缺点，对其取舍，各家尚有较大争议［2,3］。为此，本文对我院近期腹部手术以局麻药为主的硬膜外镇痛和以阿片类为主的静脉镇痛的效果和不良反应进行回顾性分析，以期为临床选择提供依据。
资料与方法
一般资料：2009年5月～2010年9月，我院行开腹手术术后患者自控硬膜外镇痛（PCEA）72例（E组）和患者自控静脉镇痛（PCIA）的患者72例（1组），所有患者均>18岁成年人，ASA Ⅰ～Ⅲ级。两组患者的性别比、年龄、身高、体重、手术种类、手术时间差异无显著性（P＞0.05）。见表1。
麻醉和镇痛方法：所有患者采用全麻或全麻+硬膜外麻醉。全麻诱导：依次静脉注射力月西2～3mg、芬太尼2～4μg/kg、丙泊酚2～3mg/kg、维库溴铵4～8mg/kg（或罗库溴铵30～50mg）。硬膜外麻醉：选择T9～10或T10～11穿刺置管，于全麻诱导前给予2%利多卡因5ml的试验剂量，麻醉效果欠佳者（感觉阻滞平面低于T9）未纳入本研究。维持麻醉：吸入50%NO+50%氧+（1%～4%）七氟烷，或加硬膜外0.25%布比卡因+0.25%利多卡因合剂3～5ml或必要时静脉注射芬太尼50μg。手术结束前PCIA组静脉注射负荷量的布托啡诺1mg或氟比洛芬酯50mg。术毕患者清醒后拔管，I组同时拔除硬膜外导管。分别给予PCEA或PCIA，PCEA方案选择：布比卡因0.125%+单次硬膜外吗啡2mg、布比卡因0.125%+吗啡20～40μg/ml或布比卡因0.125%+芬太尼2～3μg/ml，镇痛泵设定为背景输注2～4ml/小时，患者自控2～3ml，锁定时间20～40分钟，总量200ml。PCIA方案选择：芬太尼10μg/ml、芬太尼5μg/ml+布托啡诺50μg/ml、或芬太尼5μg/ml+氟比洛芬酯1～1.5mg/ml，镇痛泵设定为背景输注1～2ml/小时，患者自控2～3ml，锁定时间10～20分钟，总量200ml。持续48小时。
分析指标和方法：术后对患者进行疼痛评分，采用视觉模拟评分法（VAS）评估镇痛效果，0完全无痛，1～3轻度疼痛，4～6中度疼痛，7～9重度疼痛，l0无法忍受的剧痛。<3认为镇痛有效。同时分析术后恶心、呕吐、头晕、头痛、皮肤瘙痒、下肢麻木、血压及硬膜外导管脱落等情况。术后血压2次测量比术前降低超过15%或1次超过20%定义为低血压；比术前升高超过15%或1次超过20%定义为血压升高。
统计学处理：用SPSS11.0统计软件统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用X2>/sup>检验或Fisher确切概率检验。
结 果
尽管静脉镇痛组给予了更多的药物剂量的调整，术后12小时内E组VAS评分仍显著低于I组（P＜0.05）。24～48小时两组VAS评分差异无显著性。见表2。恶心呕吐、头晕头痛、皮肤瘙痒两组差异无显著性。下肢麻木、低血压及硬膜外导管脱落的发生率E组显著高于I组（P＜0.05）。全麻初醒阶段PCIA患者血压升高的发生率显著高于PCEA组（P＜0.05）。见表3。
讨 论
本文对腹部手术术后PCEA和PCIA的效果和不良反应进行回顾性分析，结果发现PCEA的镇痛效果明显优于PCIA。特别是术后患者初醒阶段，两组患者疼痛的差异尤为明显。DEBORAH等在不同人群中的研究也发现了类似的结果。主要原因可能是由于初醒阶段PCIA组全麻药的作用逐步消退，尽管给予了负荷量的静脉镇痛剂，但PCIA的静脉镇痛药浓度上升缓慢，可能影响了镇痛效果。而PCEA组延续了术中硬膜外麻醉的镇痛作用，更好地作到了术后镇痛的连续性，因此镇痛效果较为理想。为了更好地做好全麻初醒阶段的PCIA，多年来学者们想了许多办法，如超前镇痛、多模式镇痛、给予PCIA负荷量、加大全麻初醒阶段PCIA的剂量以及自控-控镇痛技术等等，取得了一定的效果［4-6］。但如仅仅加大以阿片类为主的药物剂量，则可能与全麻残余作用协同，增加全麻初醒阶段呼吸抑制的风险，并可能造成镇痛后期静脉镇痛药物特别是芬太尼的蓄积，引起更多的不良反应。术毕24小时后可能因为随着患者本身疼痛的缓解及PCIA血药浓度的上升，两组镇痛效果逐渐趋于一致。MORACA等［7］通过对大量文献的综述，认为采用或辅助硬膜外麻醉或镇痛具有许多潜在优点，如减少心、肺及胃肠道并发症，抑制和减轻术中应激反应等等，有利于患者术后的恢复、缩短住院时间及术后生活质量的改善。因此提出，对于有硬膜外麻醉或镇痛适应证的患者应于手术开始前即开始使用，并持续至术后至少24～72小时。此外，腹部大手术采用硬膜外+全麻还有助于腹部的肌肉松弛，为外科的暴露和操作提供更好的条件。特别是对健康的中青年男性患者，可避免术中肌肉松弛剂的大量使用，从而减少和防止术后肌松残余作用可能引起的一系列不良事件。
有关不良反应本研究中术后恶心、呕吐、头晕、头痛、皮肤瘙痒等发生率两组相似。但PCEA组下肢麻木、硬膜外导管脱落、低血压等发生率明显高于PCIA组，下肢麻木可增加术后不适感；硬膜外导管脱落则可使术后镇痛失败，并增加术后镇痛管理的难度。本研究的低血压均为轻度，给予一定扩容处理后即迅速改善。这对于循环功能良好的健康青年患者可能不是什么问题，但对于老年患者则必须引起必要的注意，以防止严重后果的发生。BORGHI等。对全麻与全麻+硬膜外麻醉的比较研究中也发现后者低血压的发生率是前者的4倍。因此，老年人、血容量相对不足、大量腹水或预计术中大量失血的患者可能不适于硬膜外麻醉及术后镇痛。全麻初醒阶段PCIA患者血压升高的发生率较高，主要原因可能还是部分患者静脉镇痛效果欠佳，机体发生应激反应所致。进一步说明PCEA能更好地抑制术后应激反应，有利于术后患者的恢复。
总之，腹部手术术后患者自控硬膜外镇痛的效果优于患者自控静脉镇痛，而不良反应差别不大。对腹部大手术应提倡尽可能采用硬膜外+全麻，以便于术后患者自控硬膜外镇痛的应用。
参考文献
1 宋先荣,艾艳秋.术后镇痛研究的进展［J］.医学综述,2009,15（5）:778-781.
2 KEHLET H,HOLTE K.Effect of postoperative analgesia on surgical outcome［J］.Br J Anaesth,2005,87（1）:62-72.
3 DEBORA H S A,JOSEPH C P,DAVID K M,et al.Comparison of intravenous fentanyl analgesia and epidural analgesia for postoperative pain relief［J］.Masui,2009,58（9）:1149-ll53.
4 GRAPE S,TRAMER M R.Do we need preemptive analgesia for the treatment of postoperative pain［J］.Best Pract Res Clin Anaes.thesiol,2007,21（1）:51-63.
5 SKINNER H B.Muhimodal acute pain management［J］.Am J Orthop,2004,33（5 Suppl）:5-9.
6 佘守章.一种术后镇痛的新方法——自控-靶控镇痛［J］.广东医学,2009,30（8）:1043-1045.
7 MORACAZ R J,SHELDON D G,RICHARD R C.The role of epidural anesthesia and analgesia in surgical practice［J］.Ann Sur9,2004,240（3）:561-562.
8 BORGHI B,CASATI A,IUORIO S,et al.Frequency of Hypotension and bradycardia during general anesthesia,epidural anesthesia or integrated epidural-general anesthesia for totalhip re,placement［J］.J Clin Anesth,2006,14（2）:102-106.
表1 两组患者一般情况比较
表2 两组患者术后VAS评分（X±S）
表3 两组术后不良反应比较［例（%）］