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摘要：目的： 探讨颈动脉狭窄支架置入术后对CT灌注成像的变化及认知的功能的影响，及其两者之间的相互关系。方法： 46例颈动脉狭窄支架置入术患者分别于术前及术后1个月、6个月行256层CT灌注成像，检测支架置入侧颈内动脉供血区对应部位白质的脑血流量（CBF）、脑血流容积（CBV）、及平均通过时间（MTT），同时行神经心理学测验，并与30例正常人比较。结果： 颈动脉狭窄支架置入术患者术前CBF、CBV、MTT分别为（23.82±4.67）ml.（100g）-1.min-1、（3.06±1.33） ml/100g、（4.48±1.37）s，术后1月CBF、CBV、MTT分别为（33.03±6.76）ml.（100g）-1.min-1、（3.35±1.34） ml/100g、（4.16±1.65）s；术后6月分别为（32.54±6.53）ml.（100g）-1.min-1、（3.26±1.65） ml/100g、（4.23±1.79）s。与对照组相比，颈动脉支架置入术患者脑血管明显低于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）；与术前比较，颈动脉支架置入术后1个月、6个月对应供血区脑组织血流灌注明显改善，差异有统计学意义（p<0.05）。与对照组相比，颈动脉狭窄支架置入术患者术前MoCA总分、MMSE 评分、Stick Test评分明显低于对照组，差异有统计学意义；与术前相比，颈动脉支架置入术患者MoCA总分、MMSE 评分、Stick Test评分术后1月、术后6月及记忆力、执行能力大都明显改善，差异有统计学意义（p<0.05）。供血区脑血流灌注与认知功能有明显相关性。结论： 颈动脉狭窄患者大部分认知功能不同程度的损害较重，支架置入术后明显恢复，其机制可能与脑组织血流灌注改善有关。
关键词： 颈动脉狭窄；灌注成像；介入治疗；认知障碍
目前，中国已步入老龄化社会，随着社会老年化的加剧，老年性认知功能障碍越来越得到重视，而颈动脉狭窄与血管性认知功能障碍的相关性也被很多研究所证实，但颈动脉狭窄导致的认知功能障碍的机制尚不明确，一些研究证实颈动脉狭窄导致的脑组织长期低灌注状态是导致认知功能障碍的重要原因[1]，目前通过CT灌注成像评价脑组织血流灌注量与认知功能的变化，尚未见报道。颈动脉手术对认知功能的影响，目前文献结论迥异。本研究通过对颈动脉狭窄患者支架置入术后脑组织血流灌注的变化及对认知功能的影响，探讨其变化特点，以及两者之间的关系，为临床介入预防及治疗提供理论依据。
1 资料
1.1研究对象 选择2010年1月～2013年10月在聊城市人民医院神经内科行颈动脉狭窄支架置入术患者46例，男27例，女19例，平均年龄 （61.5±7.3） 岁。支架置入适应证参照国内2005年介入神经放射诊断治疗规范（修订稿）[2]。颈动脉狭窄的测量以北美症状性颈动脉内膜切除协作研究组制定的标准。选取同期门诊健康体检者30例为对照组，男17例，女13例；平均年龄（59.2±6.7）岁，无脑梗死及脑梗死易患因素。研究方案经所在医院伦理委员会批准，经受试者知情同意，签署书面同意书。
1.2入选标准：（1）颅脑CT或MRI检查显示为未见明显异常或腔隙性脑梗死。（2）无症状颈动脉狭窄或责任血管短暂性脑缺血发作症状者。（3）可以完成认知功能测试。（4）患者全脑血管造影证实颈内动脉狭窄，单侧血管直径狭窄≥70%。排除标准：：⑴有智能障碍史或非血管性认知功能障碍。⑵不能完成量表检查者。⑶严重心、肝、肾、血液、肿瘤等疾病，不适合手术者。⑷精神异常者。（5）有抗血小板药物禁忌症。（6）颅内肿瘤、动静脉畸形及颅内动脉瘤者。（7）不合作者。
2方法
2.1 颈动脉狭窄支架置入术
颈动脉狭窄支架置入术患者术前行颅脑CT、MRI、MRA及全脑血管造影检查，以判断脑组织结构、脑梗死情况并排除颅内其他疾患，了解患者血管狭窄的部位、长度、斑块性质、侧枝血管代偿等。采用德国西门子公司生产的数字减影设备行支架置入术，严格按颈动脉支架置入术操作规范行支架置入术。围手术期处理参考2005年介入神经放射诊断治疗规范（修订稿）[2]。
2.2认知功能评估
分别在术前，术后 1个月、6 个月时使用多种认知功能量表进行评估，评估由两名经过系统培训的神经内科主治医师完成，均顺利完成随访。
（1）蒙特利尔认知评估量表（MoCA）中文版：总分 30 分，≥26 分为正常，受教育年限≤12 年则加一分。评分标准参照 MoCA 使用与评分指导手册。
（2）简易精神状态检查表（MMSE）：总分 30 分，分数在 27-30 分为正常，21-26分为轻度认知功能障碍，10-20 分为中度认知功能障碍，≤9 分为重度认知功能障碍。
（3）搭火柴测验（Stick Test）：总分 30 分，分为三个部分，模仿、回忆和旋转，各占 10 分。主要考察患者的模仿能力、记忆力和视空间结构能力，目前被广泛用于轻度认知功能障碍的评估。
2.3术前、术后脑血流灌注比较
对照组术前与颈动脉狭窄支架置入组患者术前及术后1月、6 月给予256层CT灌注成像评价局部脑血流量（CBF）、脑血流容积（CBV）、及平均通过时间（MTT）。测量取半卵圆中心层面白质区前、中、后3点测量颈动脉支架置入侧供血区对应部位白质的脑血流量、脑血流容积及平通过时间，比较术前血流灌注的差异及术后缺血区域的灌注恢复情况。
3.统计学处理
采用SPSS13.0统计软件进行分析，计数资料采用 X2检验；计量资料采用均数±标准差表示，采用两独立样本t检验，组间相关性检验采用Pearson直线相关分析，以 P<0.05为差异有统计学意义。
4.结果
1、与对照组相比，颈动脉狭窄支架置入组患者术前脑组织的血流量明显低于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）。颈内动脉狭窄侧支架置入术后血流灌注明显改善，与术前相比有统计学意义（p<0.05）。 2. 与对照组比较，颈动脉狭窄支架置入组患者MoCA、MMSE、Stick Test评分在术前及术后1月、6月均明显降低，差异有统计学意义（p<0.05）。与术前比较，颈动脉狭窄支架置入组患者MoCA、MMSE、Stick Test评分在术后 1月、6月均明显升高，差异有统计学意义（p<0.05）。
3.脑组织血流灌注量与认知功能的相关性分析
脑组织血流灌注量与MoCA、MMSE、Stick Test评分均呈正相关（ r=0.356，r=0.493，r=0.393，p<0.05） 。
5讨论
认知功能障碍是老年人常见的临床表现，随着人口老龄化的加剧，越来越多的老年人面临着巨大的压力，年龄在65岁至85岁者认知障碍的发生率为25%，年龄在85岁以上者则为65%。认知功能与大脑的结构和功能活动、脑血流量及其分布有密切关系。Balestrini S等研究发现，颈动脉狭窄，特别是严重的颈动脉狭窄能明显影响认知功能。颈动脉狭窄程度与认知功能MMSE评分呈负相关，即颈动脉狭窄越重，认知功能评分越差，认知功能障碍越严重。说明了狭窄严重程度与认知障碍严重程度呈正相关。
颈动脉狭窄导致的脑组织长期低灌注状态，可造成认知障碍的发生。目前很多研究提示，血流重建术如内膜剥脱术或支架置入术后患者的认知功[3]能得到明显改善改善，其机制可能与脑血流量的灌注增加有关。我们以往的研究也证实对于颈动脉狭窄伴有认知功能障碍的腔隙性脑梗死患者，行颈动脉支架置入术后，患者的认知功能、记忆力、执行能力明显改善。
本研究对严重颈动脉狭窄患者进行手术干预解除颈动脉狭窄后，通过与术前比较发现术后患者MoCA、MMSE、Stick Test评分明显提高，患者的认知功能得到改善。提示颈动脉内支架成形术（CAS）可通过改善颈动脉狭窄来改善患者的认知功能，从而进一步说明颈动脉狭窄与认知功能障碍相关，与以往的报道一致。患者的脑组织的血流量改善，同时在研究脑血流量与神经心理评分之间的关系中也证实了脑组织血流量可显著改善颈动脉狭窄严重者的认知功能，从而说明颈动脉狭窄导致的脑组织供血不足与认知功能障碍呈正相关。
目前认为颈动脉狭窄引起认知障碍的机制[4]可能包括：（1）一方面是狭窄远端慢性脑的低灌注状态。颈动脉粥样硬化所致颈总动脉内膜中膜厚度（IMT）增加和颈动脉狭窄甚至闭塞可引起脑血流动力学发生改变，慢性脑供血不足，导致大脑结构和功能活动的改变，特别是乳头体、海马及海马旁的周围组织边缘系统神经网络，造成患者认知障碍；另一方面颈动脉粥样硬化性斑块脱落形成栓子，造成颅内动脉的栓塞，引起无症状性脑梗塞，进而影响认知功能。可见颈动脉狭窄引起的认知障碍是脑血流的慢性失代偿或脑结构损害的结果。
根据本研究结果，提示我们对于严重颈动脉狭窄特别是伴有认知障碍的患者都应根据其颈动脉狭窄程度采取相应的干预措施以预防和治疗认知功能障碍的发生。有血管性危险因素而临床无症状者的患者，更不应忽视对其进行颈动脉狭窄程度的检查。对颈动脉严重狭窄者，应采取颈动脉内膜剥脱术或 CAS，以减少脑卒中的发生，同时还能改善认知功能。
参考文献：
[1]冉昌丽，李耀彩.Rho激酶抑制剂和解除狭窄联合治疗重度颈动脉狭窄所致认知功能障碍的研究.中华老年心脑血管病杂志，2010，12 （ 5） ： 465 -468 .
[2] 中华医学会神经外科分会，中国医师协会神经外科分会，中国医师协会神经内科分会.介入神经放射诊断治疗规范Ⅲ（修订稿）.中国脑血管病杂志，2005，2，：478-479.
[3]赵秀芹 赵冰 夏章勇等，腔隙性脑梗死患者介入治疗术后认知功能变化。中华行为医学与脑科学杂志2012，21（7）；577-579.
[4]贾建平.重视血管性认知障碍的早期诊断和干预[J].中华神经科杂志，2005，38（1）：4-6.
关键词： 颈动脉狭窄；灌注成像；介入治疗；认知障碍
目前，中国已步入老龄化社会，随着社会老年化的加剧，老年性认知功能障碍越来越得到重视，而颈动脉狭窄与血管性认知功能障碍的相关性也被很多研究所证实，但颈动脉狭窄导致的认知功能障碍的机制尚不明确，一些研究证实颈动脉狭窄导致的脑组织长期低灌注状态是导致认知功能障碍的重要原因[1]，目前通过CT灌注成像评价脑组织血流灌注量与认知功能的变化，尚未见报道。颈动脉手术对认知功能的影响，目前文献结论迥异。本研究通过对颈动脉狭窄患者支架置入术后脑组织血流灌注的变化及对认知功能的影响，探讨其变化特点，以及两者之间的关系，为临床介入预防及治疗提供理论依据。
1 资料
1.1研究对象 选择2010年1月～2013年10月在聊城市人民医院神经内科行颈动脉狭窄支架置入术患者46例，男27例，女19例，平均年龄 （61.5±7.3） 岁。支架置入适应证参照国内2005年介入神经放射诊断治疗规范（修订稿）[2]。颈动脉狭窄的测量以北美症状性颈动脉内膜切除协作研究组制定的标准。选取同期门诊健康体检者30例为对照组，男17例，女13例；平均年龄（59.2±6.7）岁，无脑梗死及脑梗死易患因素。研究方案经所在医院伦理委员会批准，经受试者知情同意，签署书面同意书。
1.2入选标准：（1）颅脑CT或MRI检查显示为未见明显异常或腔隙性脑梗死。（2）无症状颈动脉狭窄或责任血管短暂性脑缺血发作症状者。（3）可以完成认知功能测试。（4）患者全脑血管造影证实颈内动脉狭窄，单侧血管直径狭窄≥70%。排除标准：：⑴有智能障碍史或非血管性认知功能障碍。⑵不能完成量表检查者。⑶严重心、肝、肾、血液、肿瘤等疾病，不适合手术者。⑷精神异常者。（5）有抗血小板药物禁忌症。（6）颅内肿瘤、动静脉畸形及颅内动脉瘤者。（7）不合作者。
2方法
2.1 颈动脉狭窄支架置入术
颈动脉狭窄支架置入术患者术前行颅脑CT、MRI、MRA及全脑血管造影检查，以判断脑组织结构、脑梗死情况并排除颅内其他疾患，了解患者血管狭窄的部位、长度、斑块性质、侧枝血管代偿等。采用德国西门子公司生产的数字减影设备行支架置入术，严格按颈动脉支架置入术操作规范行支架置入术。围手术期处理参考2005年介入神经放射诊断治疗规范（修订稿）[2]。
2.2认知功能评估
分别在术前，术后 1个月、6 个月时使用多种认知功能量表进行评估，评估由两名经过系统培训的神经内科主治医师完成，均顺利完成随访。
（1）蒙特利尔认知评估量表（MoCA）中文版：总分 30 分，≥26 分为正常，受教育年限≤12 年则加一分。评分标准参照 MoCA 使用与评分指导手册。
（2）简易精神状态检查表（MMSE）：总分 30 分，分数在 27-30 分为正常，21-26分为轻度认知功能障碍，10-20 分为中度认知功能障碍，≤9 分为重度认知功能障碍。
（3）搭火柴测验（Stick Test）：总分 30 分，分为三个部分，模仿、回忆和旋转，各占 10 分。主要考察患者的模仿能力、记忆力和视空间结构能力，目前被广泛用于轻度认知功能障碍的评估。
2.3术前、术后脑血流灌注比较
对照组术前与颈动脉狭窄支架置入组患者术前及术后1月、6 月给予256层CT灌注成像评价局部脑血流量（CBF）、脑血流容积（CBV）、及平均通过时间（MTT）。测量取半卵圆中心层面白质区前、中、后3点测量颈动脉支架置入侧供血区对应部位白质的脑血流量、脑血流容积及平通过时间，比较术前血流灌注的差异及术后缺血区域的灌注恢复情况。
3.统计学处理
采用SPSS13.0统计软件进行分析，计数资料采用 X2检验；计量资料采用均数±标准差表示，采用两独立样本t检验，组间相关性检验采用Pearson直线相关分析，以 P<0.05为差异有统计学意义。
4.结果
1、与对照组相比，颈动脉狭窄支架置入组患者术前脑组织的血流量明显低于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）。颈内动脉狭窄侧支架置入术后血流灌注明显改善，与术前相比有统计学意义（p<0.05）。 2. 与对照组比较，颈动脉狭窄支架置入组患者MoCA、MMSE、Stick Test评分在术前及术后1月、6月均明显降低，差异有统计学意义（p<0.05）。与术前比较，颈动脉狭窄支架置入组患者MoCA、MMSE、Stick Test评分在术后 1月、6月均明显升高，差异有统计学意义（p<0.05）。
3.脑组织血流灌注量与认知功能的相关性分析
脑组织血流灌注量与MoCA、MMSE、Stick Test评分均呈正相关（ r=0.356，r=0.493，r=0.393，p<0.05） 。
5讨论
认知功能障碍是老年人常见的临床表现，随着人口老龄化的加剧，越来越多的老年人面临着巨大的压力，年龄在65岁至85岁者认知障碍的发生率为25%，年龄在85岁以上者则为65%。认知功能与大脑的结构和功能活动、脑血流量及其分布有密切关系。Balestrini S等研究发现，颈动脉狭窄，特别是严重的颈动脉狭窄能明显影响认知功能。颈动脉狭窄程度与认知功能MMSE评分呈负相关，即颈动脉狭窄越重，认知功能评分越差，认知功能障碍越严重。说明了狭窄严重程度与认知障碍严重程度呈正相关。
颈动脉狭窄导致的脑组织长期低灌注状态，可造成认知障碍的发生。目前很多研究提示，血流重建术如内膜剥脱术或支架置入术后患者的认知功[3]能得到明显改善改善，其机制可能与脑血流量的灌注增加有关。我们以往的研究也证实对于颈动脉狭窄伴有认知功能障碍的腔隙性脑梗死患者，行颈动脉支架置入术后，患者的认知功能、记忆力、执行能力明显改善。
本研究对严重颈动脉狭窄患者进行手术干预解除颈动脉狭窄后，通过与术前比较发现术后患者MoCA、MMSE、Stick Test评分明显提高，患者的认知功能得到改善。提示颈动脉内支架成形术（CAS）可通过改善颈动脉狭窄来改善患者的认知功能，从而进一步说明颈动脉狭窄与认知功能障碍相关，与以往的报道一致。患者的脑组织的血流量改善，同时在研究脑血流量与神经心理评分之间的关系中也证实了脑组织血流量可显著改善颈动脉狭窄严重者的认知功能，从而说明颈动脉狭窄导致的脑组织供血不足与认知功能障碍呈正相关。
目前认为颈动脉狭窄引起认知障碍的机制[4]可能包括：（1）一方面是狭窄远端慢性脑的低灌注状态。颈动脉粥样硬化所致颈总动脉内膜中膜厚度（IMT）增加和颈动脉狭窄甚至闭塞可引起脑血流动力学发生改变，慢性脑供血不足，导致大脑结构和功能活动的改变，特别是乳头体、海马及海马旁的周围组织边缘系统神经网络，造成患者认知障碍；另一方面颈动脉粥样硬化性斑块脱落形成栓子，造成颅内动脉的栓塞，引起无症状性脑梗塞，进而影响认知功能。可见颈动脉狭窄引起的认知障碍是脑血流的慢性失代偿或脑结构损害的结果。
根据本研究结果，提示我们对于严重颈动脉狭窄特别是伴有认知障碍的患者都应根据其颈动脉狭窄程度采取相应的干预措施以预防和治疗认知功能障碍的发生。有血管性危险因素而临床无症状者的患者，更不应忽视对其进行颈动脉狭窄程度的检查。对颈动脉严重狭窄者，应采取颈动脉内膜剥脱术或 CAS，以减少脑卒中的发生，同时还能改善认知功能。
参考文献：
[1]冉昌丽，李耀彩.Rho激酶抑制剂和解除狭窄联合治疗重度颈动脉狭窄所致认知功能障碍的研究.中华老年心脑血管病杂志，2010，12 （ 5） ： 465 -468 .
[2] 中华医学会神经外科分会，中国医师协会神经外科分会，中国医师协会神经内科分会.介入神经放射诊断治疗规范Ⅲ（修订稿）.中国脑血管病杂志，2005，2，：478-479.
[3]赵秀芹 赵冰 夏章勇等，腔隙性脑梗死患者介入治疗术后认知功能变化。中华行为医学与脑科学杂志2012，21（7）；577-579.
[4]贾建平.重视血管性认知障碍的早期诊断和干预[J].中华神经科杂志，2005，38（1）：4-6.